老年胃癌根治术病人术后认知功能障碍形成的独立危险因素及护理对策研究

毕新颖，李 敏

手术切除术是临床治疗胃癌的有效手段之一，但因术后并发症高发等原因，术后康复进程缓慢，甚至危及病人健康安全[1]。术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction,POCD)是老年手术病人术后高发性中枢神经系统并发症，病人多表现为学习、记忆、情感及判断力等认知功能下降[2-3]。统计数据显示，老年病人术后1周内POCD发生率为41%～75%，术后3个月POCD发生率为18%～45%，且症状持续时长为15 d左右，对术后康复效果及生活质量影响较大[4-5]。现有文献尚未明确POCD发生机制，但多认为其形成是多因素作用结果，为促使临床实现早发现、早干预，还需明确POCD发生的独立危险因素，以便制定预防护理方案。研究经文献检索、分析得到，目前国内外研究对老年胃癌根治术病人术后认知功能障碍的研究较少，且现有研究多集中于手术麻醉对术后认知功能的影响，而缺乏对其他危险因素及其作用机制的探究，尚未形成统一、全面的观点，难以为老年胃癌根治术后认知功能障碍预防护理提供依据。本研究选择我院2019年6月—2021年9月收治的200例老年胃癌根治术病人为研究对象，通过单因素分析、多因素Logistic回归分析筛选老年胃癌根治术病人术后认知功能障碍形成的独立危险因素，并以此为据制定护理对策。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择我院2019年6月—2021年9月收治的老年胃癌根治术病人为研究对象。遵循研究样本量应为变量数的5～10倍统计学要求，而研究通过对相关文献的分析、整理，筛选得到术后认知功能障碍形成的可能危险因素共16个，按样本量为变量数的10倍计算，则有16×10=160，冲抵20%的失访率，则有160/(1-20%)=200例。纳入标准：年龄≥65岁；病理学检查等确诊为胃癌，首发；择期行根治术且手术过程顺利；术前无认知功能障碍；既往无精神疾病史；对研究知情，自愿参与。排除标准：有镇静剂或抗抑郁药物服药或用药史；存在视听功能障碍；术前出现谵妄；因病情恶化或其他原因退出研究。

1.2 方法

1.2.1 调查方法 ①调查人员培训。研究调查小组共3名成员，均为科室工作时间≥5年的护士。正式调查前由科室护士长对调查小组成员进行统一培训，借助流程图向调查员介绍问卷调查流程，明确各环节工作内容及注意事项，引导练习调查话术，培训时间为3 d，共6课时，培训结束现场考核，以现场问答、演示2种形式考察调查员对调查流程、操作的掌握情况，考核合格者准予参与调查工作，不合格则继续培训直至合格。②调查工作开展。调查小组工作内容包括一般资料收集、量表评价、数据处理；其中一般资料收集采用回顾性分析法，按双人核查制度对病例系统中的病人临床资料进行回顾分析，按一般资料量表格式录入资料，2名调查员1人读取信息，另1人录入信息，录入完成后交换工作，1人读取已录入信息，另1人核对读取内容与系统信息的一致性，确认无误后签字；术后第1 d病人意识清醒后，护理人员持简易精神状态评价量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)对病人状况实施评价，正式评价前说明目的，介绍量表结构及内容，明确如实填表的要求，而后现场填表、回收，于当天完成数据整理[6]。

1.2.2 调查工具 ①一般资料量表：一般资料量表调查内容包括性别、年龄、文化程度、高血压史、糖尿病史、心脑血管疾病史、酗酒史、麻醉时间、术中出血量、术后1～7 d视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS))评分、苏醒期躁动、术中连续测量局部脑氧饱和度(regional cerebral oxygen saturation,rSO2)、药物史、术前1 d白细胞(WBC)、术前1 d血红蛋白(Hb)、术前1 d白蛋白(Alb)。②MMSE量表：术后1周内采用MMSE量表评价病人认知功能障碍程度，量表共有定向力(10分)、记忆力(3分)、注意力与计算力(5分)、回忆能力(3分)、语言能力(9分)6个维度，总分为30分，术后认知功能障碍划分标准：小学学历≤20分，初中及以上学历≤24分，评分越低则术后认知功能障碍越严重[7-8]。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件进行统计分析，定性资料以例数、构成比或率(%)表示，采取χ2检验，单因素分析得到的差异有统计学意义因素采取多因素Logistic回归分析。检验水准 α=0.05。

2 结果

2.1 老年胃癌根治术病人POCD形成危险因素的单因素分析 单因素分析显示，老年胃癌根治术病人POCD形成的危险因素有年龄、酗酒史、高血压病史、术中出血量、麻醉时间、术后1～7 d VAS评分、苏醒期躁动、术中rSO2、术前1 d白蛋白(P<0.05)。见表1。

表1 老年胃癌根治术病人POCD形成的危险因素分析 单位：例

2.2 老年胃癌根治术病人POCD形成的独立危险因素分析 采用多因素Logistic回归分析，以术后认知功能障碍形成为因变量，以单因素分析得到差异有统计学意义的因素为自变量，包括年龄、酗酒史、高血压病史、术中出血量、麻醉时间、术后1～7 d VAS评分、苏醒期躁动、术中rSO2、术前1 d白蛋白，将自变量纳入多因素Logistic回归分析模型；经多因素Logistic回归分析得到，老年胃癌根治术病人POCD形成的独立危险因素有年龄≥75岁、酗酒史、高血压病史、术中出血量≥500 mL、术后1～7 d VAS评分≥4、术中rSO2<60%(P<0.05)。见表2。

表2 老年胃癌根治术病人POCD形成独立危险因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 老年胃癌根治术病人POCD形成的独立危险因素分析 本研究通过单因素分析、多因素Logistic回归分析显示，老年胃癌根治术病人POCD形成的独立危险因素有年龄≥75岁、酗酒史、高血压病史、术中出血量≥500 mL、术后VAS评分≥4分、术中rSO2<60%(P<0.05)。①年龄≥75岁。高龄是目前相关文献一致认可的术后认知功能障碍形成的危险因素；因机体免疫系统、脏器功能出现退行性病变，加之其他因素影响，老年人胃癌发生风险更大，且确诊病人多处于中晚期，手术时间、麻醉时间均偏长，手术创伤大；高龄病人药物代谢减慢、排泄迟缓，机体对麻醉药敏感；同时，随年龄增长，机体血流动力学调控能力显著下降，中枢神经系统伴有不同程度的功能性衰退，导致术后认知功能障碍形成风险大[9-10]。②酗酒史。本研究调查显示，酗酒史是老年胃癌根治术病人术后认知功能障碍形成的危险因素，而相关研究显示，有酗酒史病人术后早期认知功能障碍形成风险大，多表现为记忆力下降，部分或完成阻止记忆形成；究其原因，长时间酗酒情况下，老年脑脆性显著增加，脑结构出现相应变化，多伴有不同程度的脑体积萎缩，导致病人出现记忆力、注意力、回忆能力下降的情况[11-12]。③高血压病史。本研究调查显示，高血压病史是老年胃癌根治术病人术后认知功能障碍形成的独立危险因素；我国高血压发病率达到了20%，且老年人中发病率更高，机体长期高血压状态极易诱发脑内血管痉挛，影响到脑血流自主调节功能，且脑脆性增加，脑功能失调风险显著增大，病人术后认知功能障碍形成风险大[13]。④术中出血量≥500 mL。本研究调查显示，术中出血量≥500 mL是老年胃癌根治术病人术后认知功能障碍形成的独立危险因素。其他文献研究显示，术中失血量过多病人术后认知障碍多发生于早期，即术后1周内，究其原因为急性血容量下降机体血压降低，脑灌注压同步下降，如其变化大于脑血流自主调节窗口，极易引起脑氧供需平衡失调，则病人会出现相应脑功能障碍，具体表现为定向力、记忆力减弱，注意力与计算力下降等[14-15]。⑤术后VAS评分≥4分。研究结果显示，术后VAS评分≥4分是老年胃癌根治术病人术后认知功能障碍形成的独立危险因素；术后1周内是老年胃癌根治术病人疼痛感最明显时期，且术后1～3 d疼痛感最为显著，导致其睡眠紊乱，对大脑主观认知功能有一定影响，加之阿片类镇痛药物使用，对术后认知功能障碍形成有促进作用。⑥术中rSO2<60%。本研究调查显示，术中rSO2<60%是老年胃癌根治术病人术后认知功能障碍形成的独立危险因素，且rSO2<60%持续时间越长，则病人术后认知功能障碍形成风险越大；术中rSO2<60%情况下病人脑部氧合受到影响，可引发脑组织低灌注与乏氧等情况的发生，导致脑组织、脑功能受损，增大了术后认知功能障碍形成风险。

3.2 老年胃癌根治术病人POCD形成的预防护理对策 通过对老年胃癌根治术病人POCD形成危险因素的分析，研究认为临床应加强对符合上述危险因素病人的关注，并采取相关措施对可控因素实施干预，如缓解术后疼痛、改善术后认知功能等，具体护理对策如下。

3.2.1 重复经颅磁刺激疗法 术后第1天开始护理人员即采用MMSE量表评估病人认知功能水平，如评分较术前显著降低，则可采取重复经颅磁刺激疗法提前干预。选用Rapid2 rTMS磁刺激治疗仪，引导病人取舒适体位，护理人员手持“8”字蝶型线圈，将线圈置于病人左侧前额叶背外侧皮质实施刺激，设置刺激参数：频率为10 Hz，刺激时长5 s，间隔25 s，每次20 min，每天1次，每周5 d，每疗程2周，连续干预2个疗程。治疗过程中病人需保持头部位置固定，护理人员密切监测病人治疗期状态，如出现不良反应，则应立即停止操作。每疗程结束后护理人员采用MMSE量表评估病人认知功能水平，并与治疗前评分实施比较，据此调节治疗参数，完善治疗方案。

3.2.2 安神镇痛多模式护理 ①嗅觉刺激安神护理。术后第1天起，对病人睡眠状况实施评估，如出现入睡困难、易醒、睡眠时间短等情况，则可采取嗅觉刺激安神护理；取茉莉花精油10 mL，护理人员使用吸管每次取3 mL，滴入装有150 mL清水的烧杯中混合均匀，即可得到茉莉花精油溶液，取2块4 cm×4 cm的干净纱布，将纱布放入杯中至完全浸透，而后取出烘干，并于睡前放置在病人枕头两端，每天更换1次，连续干预2周，以舒缓神经，促进病人入眠，达到镇静安神助眠目的。②耳穴按压镇痛护理。术后第1天起，针对VAS评分>4分的老年胃癌根治术病人实施耳穴按压镇痛护理，确诊按压耳穴有神门穴、交感穴、皮质下，采用医用乙醇对耳郭处擦拭消毒，而后使用探棒确定上述耳穴位置并标记，取王不留行籽贴，对准耳穴实施贴敷，并以指腹实施按压，按压力度控制在产生麻、胀、热得气感为宜，两侧耳穴交替干预，每天早中晚各1次，连续干预1周。

综上所述，老年胃癌根治术病人术后并发认知功能障碍风险较大，且其危险因素涉及多方面，临床还需加强对术后认知功能障碍高危病人的识别，积极采取预防护理对策。