个案管理在冠心病病人初次行经皮冠状动脉介入治疗术后二级预防中的应用

杨 红，黄 英，孙云华，李 娇

这些年，受到公众生活形式变化的影响，心血管疾病病人数量持续提高。基于2020年《中国心血管健康与疾病报告》[1]可知，心血管疾病病人的数量达3.3亿例左右，冠心病(CHD)病人有11.39万，心血管病人的病死率排名首位，与其他肿瘤疾病相比皆偏高。就心血管疾病病死率而言，农村较城市偏高。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)具诸多优势，包括疗效显著、低创伤与恢复快等，在治疗冠心病方面发挥着关键作用。但是，支架植入仅可缓解冠状动脉(CA)的机械性狭窄，无法抑制动脉粥样硬化(AS)的进行[2]。冠心病PCI术后心脏康复已成为重要辅助手段[3]。而我国心脏康复相对落后，参与率低，依从性差[4]。个案管理是一种新型医疗管理模式[5]，个案管理在慢性病，特别是糖尿病、肿瘤和慢性阻塞性肺疾病的管理中取得了良好的效果[6]。关于PCI术后冠心病二级预防的病例管理研究不多。所以，本研究主要研究个案管理在冠心病PCI术后二级预防中应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采取便利抽样法选取2021年1月—2021年5月昆明市延安医院心内科符合纳入标准病人作为研究对象。纳入标准：①符合冠心病诊断标准[7]；②首次成功行PCI的且属于简单冠状动脉病变病人；③年龄18～70岁；④心脏康复运动分层为中低危；⑤病人一般情况良好，沟通能力、阅读及理解能力良好，能使用微信进行正常交流。排除标准:①合并心力衰竭、心律失常、心源性休克等；②合并肝肾衰竭、主动脉夹层等；③合并恶性肿瘤病人。采用随机数字表法对病人进行分组，具体分组流程如下：①根据入院顺序将病人按1～100进行编号；②从随机数表的任何一个数字开始，第2行第5列向右读取，一位数作为一个随机录入编号；③全部取出的随机数字按照从小到大进行编号，前50个为对照组，后50号为观察组。本研究最终完成研究的病人97例，其中观察组47例，对照组50例。本研究已获得伦理委员会批准，病人家属已签署知情同意书。搜集病人基本资料，涉及年龄、性别、婚姻状况、受教育程度、职业、家庭收入、住院费用支付方式、诊断、是否合并糖尿病、高收缩压/舒张压、吸烟、饮酒等。两组病人基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料比较 单位：例

1.2 干预方法

1.2.1 观察组 观察组行常规护理教育+冠心病行PCI后的个案管理，具体如下。

1.2.1.1 建立PCI个案管理小组 基于本院客观状况组建PCI个案管理团队，成员包括主管医生、康复治疗师、个案管理师与营养师各1人，对个案小组成员严格考核和筛选，通过者才能进入冠心病PCI个案管理小组。

1.2.1.2 实施方法 ①收案：入院诊断为冠心病，初次且成功行PCI手术的病人，符合条件，签署知情同意书并建立健康档案。②评估：参照中华护理学会《心血管疾病二级预防》进行病人信息的收集，根据病人病情及危险因素评估表，对冠心病危险因素进行评估，确定病人需要解决的问题和需求。③实施：记录病人的药物、戒烟、饮食、心理与运动状况，通过微信每周进行推送，根据病人实施结果进行方案调整。药物处方：通过Morisky用药依从性问卷和药物清单对病人服药依从性和药物名称、颜色、剂量、服用频次、药物主要作用、不良反应等知识进行评估，基于病人药物知识认识情况、依从性对方案进行合理调整。饮食处方：经由饮食日记、饮食回顾法，还有参考李素梅[8]的研究，对每天营养摄入量(含总能量、钠、饱和脂肪与总脂肪等)进行记录，掌握病人的烹饪特点与饮食偏好，平衡饮食，合理管控总摄入量，制定病人饮食处方，推荐病人使用，并根据病人实施结果调整计划。运动处方：基于病人6 min步行试验结果、运动习惯、RPE与运动日志，确立1周的运动方案，运动处方包括方式、频率、时间、强度与要点[9]。给病人详细讲解开始运动的指证和避免或停止运动的指证，并根据病人实施结果进行计划的调整。心理处方：通过认知功能评估[采用简易智力状态检查量表(Mini-mental State Examination,MMSE)]、焦虑评估 [采用广泛性焦虑障碍量表-2(Generalized Anxiety Disorder-2,GAD-2)和广泛性焦虑量表(GAD-7)]、抑郁评估[采用病人健康问卷抑郁量表(Patient Health Questionnaire-2,PHQ-2)和PHQ-9]、生活质量评估[采用健康调查简表(the MOS Item Short From Health Survey,SF-36)或SF-12]、睡眠质量评估 [采用匹兹堡睡眠质量评定量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)]对病人进行心理评估，同时基于评估结果确立心理处方。戒烟处方：采用国际通用的尼古丁依赖程度评估表评估烟草依赖程度，并根据评估结果对病人进行药物或者非药物干预。④追踪：根据实施结果评价病人是否完成既定的目标，如果完成目标，制订下一阶段的计划，如果未完成，则分析原因，按照病人实际需求修订计划。干预1个月、3个月、6个月时复查，对病人实施再次评估，基于其康复状况调整原方案。⑤结案：根据病人对冠心病二级预防五大处方的实施和掌握情况，确定回访结束时间。

1.2.2 对照组 开展常规康复护理：饮食、用药、戒烟、心理与运动，临出院时记录联系方式、成功添加微信好友开展回访，病人出院后1个月、3个月、6个月时常规复查。

1.3 评价指标 ①冠心病危险因素控制情况评价指标：比较病人入院时和出院6个月时的收缩压/舒张压、空腹血糖、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、体质指数(BMI)。②心血管不良事件发生情况：统计病人6个月内是否发生心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、复发再入院等心血管意外事件发生情况。③左心室射血分数(LVEF)：比较病人入院时与出院半年时LVEF。

1.4 质量控制

1.4.1 评估过程 ①组建个案管理团队，对团队成员实施考核，合格者参与研究。②干预前咨询心血管专家、护理专家、营养师、运动康复师，及时发现问题，修订和完善方案，方可推送。

1.4.2 实施过程 严格按照制定的干预措施微信推送给病人，确保病人掌握，电话回访病人掌握和执行情况，进行追踪。

1.4.3 资料收集过程 由个案管理者负责病人一般资料的收集、危险因素评估、统一表格和填写要求，保证数据真实有效。

1.4.4 数据统计 构建数据库，专人负责录入数值，同时由双人进行核对，确保录入数值的有效性与准确性。

1.5 伦理考量 此项研究的审核与准可机构为延安医院医学伦理委员会。首先，告知病人及家属参与本研究的具体实施步骤，病人和家属同意后方可加入研究。研究者对病人资料进行保密。研究结束后若能对病人有益，本研究团队将通过个案管理方案对对照组实施，以满足其公平性。

2 结果

表2 两组病人入院时和出院6个月时冠心病危险因素评价指标比较

表3 两组病人入院时和出院6个月时LVEF比较 单位：%

表4 两组病人干预后心血管事件发生情况比较 单位：例

3 讨论

3.1 个案管理模式对冠心病病人危险因素控制的影响 本研究结果显示，在进行6个月的干预后观察组病人冠心病危险因素评价指标均低于对照组，包括BMI、收缩压、舒张压、空腹血糖、LDL-C、 TC。与肖丽娜等[10]的研究结果相符，此类多团队、个体化与程序化的管理模式对冠心病危险因素起着积极控制作用；同尚清爽[11]的研究结果相符，对老龄心肌梗死(MI)病人行延续性个案管理，能够使其血脂、血压得到改善；冠心病病人支架植入术并不是一劳永逸的，术后虽然解除了机械性狭窄，但是未改变病理过程，危险因素仍然存在，需改变生活方式，控制危险因素，通过个案管理模式能够使病人充分了解冠心病危险因素控制的关键性，主动参与到冠心病PCI术后二级预防的管理过程中，有效控制危险因素的发生，从而缓解疾病的进程，改善病人的预后。

3.2 个案管理模式对冠心病病人生存质量的影响 本研究结果显示，在进行6个月的干预后观察组病人心血管事件发生率低于对照组。提示个性化的病例管理程序可以减少心脏不良事件的发生，改善临床症状，提高病人的生活质量，与刘晓燕等[12]的研究结果相一致。与张佳等[13]的研究也一致，冠心病PCI术后危险因素并未消除，仍存在冠状动脉狭窄、急性心血管疾病复发等风险；对病人实施个案管理，可以控制危险因素，改善心理状态、降低室性心律失常以及支架部位再次狭窄等心血管不良事件发生概率，使病人再入院率与病死率下降，个案管理可以提升病人自我管理能力与对疾病知识的知晓率，减少冠心病PCI术后并发症的发生，同时家属参与到疾病的管理过程，病人身心倍受关注，从而提高病人的生存质量。

3.3 个案管理模式对冠心病病人心功能恢复的影响 本研究结果显示，在进行6个月的干预后观察组病人LVEF水平高于对照组。提示个案管理能够改善冠心病病人的心脏机能。同庄英等[14]的发现相符，个案管理能够使病人心功能得到改善，抑制心肌缺血的出现。与胡婉琴[15]的研究结果也相同，个案管理可提高病人的运动耐力，改善心肺功能。研究显示，运动可以促进血管新生和内皮修复、延缓动脉硬化，从而提高心肺功能[16]。冠心病PCI术后病人存在运动恐惧和焦虑[17]，通过个案管理病人全程参与到疾病治疗的过程中，可降低病人的抑郁、焦虑，提高病人的运动能力，促进病人心功能水平的恢复，树立康复的信心，对其尽快回归社会有利。

3.4 个案管理模式对冠心病病人心脏康复依从性的影响 在我国经济迅猛发展的同时，老龄化速度随之提升，冠心病的发病率也不断上升。而冠心病的治疗是一个长久的过程，病人出院后心脏康复的依从性较差，参与率低[18]，给社会和家庭带来了巨大的压力，个案管理通过个案管理师为病人制定个性化的护理措施，让病人意识到改变生活方式的重要性，通过实际行动落实在日常生活中，是知-信-行合-的体现。在实施个案管理时，个案管理师具体经由收案、管案、结案这3个阶段，以及评估、计划、实施、评价与反馈这5个核心环节[19]实现对病人行为的持续、动态与个性化管理，实现由关注疾病到关注健康的转变，主动参与到疾病预防过程。通过科学的个案管理模式，把个案管理模式以及冠心病PCI术后二级预防相结合，改善病人健康信念，提升病人心脏康复的参与率，以此来建立健康的生活方式，不断地提升生活的品质。

个案管理在国外已经有30多年的历史，国外已经有完善的个案管理师准入制度和严格的考评培养机制[20]，目前国内正在积极开展个案管理管理师的培养，旨在推广个案管理的理念。冠心病心脏康复个案管理属于一类创新型的管理模式，亟待确立标准化冠心病的个案管理模式，充分明晰个案管理师的培训与考核机制与职责，增进多学科团队间的合作。所以，个案管理模式在冠心病PCI术后二级预防的管理既是机遇又是挑战。

综上所述，对于冠心病PCI术后二级预防，个案管理起着正向作用，《国务院关于实施健康中国行动的意见》主张应从治病转变为防病[21]，是“大健康”背景下的必然趋势[22]，也是符合我国国情的心脏康复体系，个案管理作为一种新型的服务模式，个案管理用在冠心病病人PCI术后心脏康复方面，符合时代愿景和中国国情，所以，个案管理应用于冠心病PCI术后心脏康复研究迫在眉睫，意义重大。