养老机构护理员认知障碍照护胜任感的调查分析

卞学莉，王君俏，王 静

认知障碍又称为痴呆症、老年期痴呆、失智症和认知症，是一种以获得性认知功能损害为主要表现，并导致病人日常生活能力、学习工作能力和社会交往能力明显减退的综合征[1]。随着疾病的发展，认知障碍病人会逐渐丧失自主功能和日常生活能力，出现各种精神行为症状(behavioral and psychological symptoms of dementia,BPSD )。中重度认知障碍病人的家属常因无法承担繁重且棘手的照护任务，而将病人送至医院或者养老机构接受专门的治疗和照护[2]。随着人口老龄化的深度发展，中国认知障碍病人人数不断攀升，预计到2050年将达到3 598万人[3-4]，这对养老机构的接纳能力和护理员的工作能力提出了挑战。研究显示，对照护认知障碍病人的护理员进行培训，提高其工作能力，不仅可减缓被照护者的疾病进程，缓解BPSD，且有助于减轻照护者的工作压力[5]，提升机构的照护质量[6-7]。但我国社区照护机构内护理员的总体文化程度偏低，单次集中培训常不能获得满意效果[8]，而且认知障碍的照护措施具有一定难度并存在明显个体差异，一个新手成长为富有经验的骨干，只有在实践中持续强化正确的照护理念和原则，不断总结经验和学习新方法，方能达成。鉴于我国认知障碍照护的巨大需求以及认知障碍照护现状，有必要开发一套持续培训方案，以提升护理员的认知障碍照护的工作胜任力。本研究将从工作胜任感的角度出发，调查养老机构一线护理员的认知障碍照护能力、主要不足以及影响因素，为之后构建由护士主导的认知障碍照护的院内持续培训方案提供信息和资料。

1 对象与方法

1.1 对象 采用连续抽样法，于2020年10月—2020年12月从上海市某区6所养老机构中抽取符合抽样标准的护理员作为调研对象。纳入标准：①有认知障碍病人的照顾经历；②能够理解调研目的且能填写问卷；③自愿参与并签署知情同意书。排除标准：①文盲；②不在岗或即将离职人员。最终共纳入174名护理员，年龄30～66(51.30±5.67)岁；其中，男19人(10.9%)，女155人(89.1%)；小学65人(37.4%)，初中74人(42.5%)，高中35人(20.1%)；有配偶163人(93.7%)，无配偶11人(6.3%)；从事认知障碍照护工作时间0.5～18.0(5.21±4.95)年；有过认知障碍照护培训经历107人(61.5%)，无培训经历67人(38.5%)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般情况 调查表包括人口社会学资料(性别、年龄、婚姻状况、教育程度、岗位等级)和认知障碍照护经历与培训经历。

1.2.1.2 护理员认知障碍照护胜任感量表(Sense of Competence in Dementia Care Staff，SCIDS) 该量表由Schepers等[9]于2012年编制，为护理员的认知障碍照护能力自评量表，可用于评价护理员的认知障碍照护能力[10]，也用于认知障碍照护培训的效果评价[11]。本课题组对SCIDS量表进行汉化，修订形成中文版SCIDS量表，中文版量表的Cronbach′s α系数为0.88，重测信度为0.82，各条目、各维度与总分之间的相关系数为0.41～0.92，结构效度良好，各因子结构与英文源量表保持一致。量表共17个条目，包含4个因子，分别为建立良好关系(第1条、第2条、第3条、第4条)，维持个性和尊严(第5条、第6条、第11条、第16条)，保持积极的专业精神(第7条、第8条、第9条、第10条、第12条)，挑战性行为应对(第13条、第14条、第15条、第17条)，采用Likert 4级评分法，1～4分代表“不好”“还行”“不错”“非常好”，总分为17～68分。得分越高表明认知障碍照护的胜任感越佳。

1.2.2 资料收集方法 由研究者本人对符合纳排标准的调研对象采用统一指导语以面对面、无记名的方式进行调查。研究者在调研对象填写前，首先介绍本次调查的目的、意义、内容、填写方法以及注意事项。征得调研对象知情同意后，请其现场作答，完成后当场回收。本次共发放问卷187份，有效问卷174份，有效回收率93.05%。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件对数据进行统计分析。符合正态分布的定量资料采用均数、标准差描述，定性资料采用频数、百分比(%)描述；组间比较采用独立样本t检验、单因素方差分析比较。将单因素分析有统计学意义的变量作为自变量，以认知障碍照护胜任感得分为因变量，进行多元线性回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 养老机构护理员的认知障碍照护胜任感水平 本次调研的174名养老机构护理员认知障碍照护胜任感得分为(41.39±8.88)分。为了使因子间具有可比性，采用得分率反映各因子水平，并以此排序。结果显示：从高到低分别为保持积极的专业精神、维持个性和尊严、建立良好关系和挑战性行为应对。见表1。

表1 养老机构护理员认知障碍照护胜任感得分(n=174)

2.2 养老机构护理员的认知障碍照护胜任感影响因素的单因素分析 对不同性别、年龄、教育程度、婚姻状况、认知障碍照护时间、培训经历、岗位证书的护理员的胜任感总分进行单因素分析。结果显示：学历为高中/技校者的认知障碍照护胜任感高于初中和小学文化程度的照护者；认知障碍照护工作时间越长者、有相关培训经历者以及证书等级越高者，其认知障碍照护胜任感越高。其他特征均无统计学差异。见表2。

表2 护理员认知障碍照护胜任感影响因素的单因素分析(n=174)

2.3 养老机构护理员认知障碍照护胜任感的多元回归分析 以认知障碍照护胜任感总分为因变量，将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量，进行多元逐步回归分析。结果见表3。

表3 护理员认知障碍照护胜任感影响因素的多元回归分析(n=174)

3 讨论

3.1 护理员的认知障碍照护胜任感尚可，但应对BPSD和与病人建立良好关系的能力不足 本研究结果显示，养老机构护理员对认知障碍照护的胜任感处于中等水平。与Wang等[12]对天津市社区养老机构内护理员的能力调查结果类似，其略高于家庭照护者的能力水平，这与机构内护理员具有较多的照护经验，以及一般都接受过基础培训有关[13]。虽然护理员的总体胜任感水平尚可，但仍存在明显不足，尤其在BPSD应对方面的自评能力偏低。BPSD是认知障碍照顾过程中最棘手的问题，也是病人入住养老照护中心的主要原因。然而，不少护理员对此项照护任务的胜任感明显不足。对BPSD不恰当的处理，将加重症状，并加速病情恶化，影响病人的生活质量，同时还将增加护理员的工作负荷，降低机构整体照护质量。因此，提升护理员的BPSD照护能力是养老照护机构在认知障碍照护方面提质增效的重要关键点。

本次调查还显示，不少护理员在与病人维持良好关系方面的能力也不容乐观，一些护理员表示无法与中重度认知障碍老人沟通，无法理解他们的想法，体现出与认知障碍老人沟通能力的欠缺。而建立良好关系、获得认知障碍病人的信任是高质量照护的基础[14]。在以后的培训项目构建中应加大与认知障碍老年人沟通的培训力度，采用实践案例的分析讨论或者角色扮演，增强护理员的同理心，帮助护理员理解认知障碍老人，学会基本的沟通技术和认知障碍特异性沟通技术，掌握获得认知障碍老年人信任的方法，形成良好的照护氛围。

3.2 护理员的认知障碍照护胜任感与教育培训和工作经历关系密切，培训与实践双管齐下是提高能力的重要途径 本研究结果显示，教育程度和专项培训经历是影响护理员认知障碍照护胜任感的重要因素。教育程度能初步反映一个人的学习能力，教育程度越高的护理员越能快速地理解认知障碍的基本知识和照护原则，也能更快地将所学知识应用于实践，并在照护过程中获得更多的照护经验，发展自己的工作能力。专项培训是提升职业能力的重要途径。本研究显示，接受过认知障碍照护相关培训的护理员，其自评能力较高。培训不仅可增加护理员对认知障碍及其相关照护理念和策略的认知，掌握正确的照护方法，并且有助于激发护理员对认知障碍照护工作的兴趣，提升科学实践的主观能动性[15]。

工作经历对护理员的认知障碍照护胜任感也具有重要影响作用。本研究结果显示，从事认知障碍照护工作时间与认知障碍照护胜任感呈正相关，工作时间较短者，胜任感得分低。分析其原因，护理员在从事认知障碍照护工作前，大多不了解这类工作，缺乏相关的疾病知识和照护知识，因此照护胜任感不高。随着工作时间的增加，实践经验不断增加，护理员的工作能力和胜任感也随之提升，但其成长速度与机构管理和团队能力关系密切。鉴于快速增长的认知障碍照护需求，机构管理者需要完善岗位培训制度，帮助新入职护理员认识认知障碍特征，掌握照护原则，尽早胜任照护角色，解决实践中遇到的问题，增强照护信心[16]。

岗位证书是工作能力的体现。获得中高级岗位证书的护理员，其照护胜任感较高。但在多元逐步回归分析时岗位证书的级别没有进入回归方程，说明该变量不具有独立影响作用。其原因是以往的护理员考级较少涉及认知障碍照护，因此其岗位证书的级别并不能准确反映其承担认知障碍照护的胜任力。2020年新版的养老护理员等级考试体系中，已将认知障碍照护的相关内容纳入，建议以后的研究对此变量进行再次验证，同时也可考察岗位证书与实际能力的匹配度。

值得注意的是，尽管本次调研发现有61.5%的研究对象接受过专项培训，且对其认知障碍照护胜任感的影响具有独立作用，但影响力度较小，其影响度不仅位列教育程度和工作时间变量之后，且只解释了总变异的4.9%。这说明目前的认知障碍照护专项培训项目仍没有达到理想目标。这些年认知障碍的专项培训不断升温，但大多为短时间的集体培训，以理论讲授为主，附以一定的案例介绍，学习者的互动讨论与反思实践较少。而我国目前的护理员大多是中年以上、文化程度不高的群体，她们有着丰富的照护阅历，但对理论知识的接受能力和学习欲望较差，尤其是文化程度偏低者。再者，认知障碍的照护具有较大的个体差异性，缺乏主动思考的非持续成长性的培训，其效益常不够理想。因此，设计符合职业培训特征、与护理员学习能力和学习习惯相一致的认知障碍照护培训项目，对有效提升护理员的认知障碍照护能力和职业兴趣，改善养老机构的认知障碍照护质量极为迫切。

4 结论

本研究中养老机构护理员认知障碍照护胜任感一般，但在应对BPSD和与认知障碍病人建立信任关系方面存在短板，有待进一步提高。护理员认知障碍照护胜任感主要影响因素有教育程度、从事照护认知障碍病人的工作时间、专项培训经历，但影响力不大，尤其专项培训的影响力度偏低。因此，需要总结和反思现有的培训项目，发展更适合护理员群体和职业培训特征的高品质、低费用的培训项目，同时养老机构管理者需要完善岗位管理与岗位培训制度，激励护理员深耕照护行业，提升机构认知障碍照护质量。本研究因人力、经费等客观条件只对上海市养老机构护理员进行调查，研究结果可能存在偏倚。但本研究结果可以为上海市养老机构内护理员培训项目的开发提供参考和建议。

(感谢上海市龙华街道怡乐家园养护院、上海市徐汇区第二社会福利院、上海市徐汇区第三老年福利院、上海市龙吴路养老院、上海市长桥街道养老院以及上海市大木桥路街道养老院院长及管理人员的鼎力相助。)