1例重症急性胰腺炎病人早期肠内营养管理的护理

易银萍，陶 琳，荆 婵，单 豫

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是急性胰腺炎的一种重度分型，具有高代谢分解和高能量消耗的特点，易导致营养失衡[1]。研究表明相较于静脉营养，早期肠内营养(48 h内)不仅可以为病人提供能量和蛋白质等营养物质，还能对肠黏膜有滋养性营养作用，有助于降低胰腺坏死风险，降低感染、败血症及多器官功能衰竭的发生率，对SAP病人预后有积极作用[2-4]。但SAP病人由于腹腔内压力增高可引起胃肠功能障碍，使早期肠内营养支持耐受性下降，容易导致腹胀、呕吐、腹泻、胃潴留甚至误吸等并发症，不得不中止早期肠内营养[2]。因此，该类病人早期肠内营养的安全实施是护理的难点。我科于收治1例SAP病人，行早期营养支持出现呕吐、腹胀及腹泻等并发症，通过包括耐受性评估、分阶段喂养等措施后病人营养支持达标，取得了满意效果。现将护理方法报告如下。

1 病例介绍

病人，男，41岁，以“重症胰腺炎、急性腹膜炎、感染性休克、阵发性心房颤动”为主要诊断收治入院。病人入院5 d前饮酒后出现腹痛伴腹胀、呕吐，至郑州市第六人民医院就诊，诊断为“急性胰腺炎、胰周脓肿形成、急性腹膜炎”，行胃肠减压、抗感染等治疗后效果不佳，遂于我院就诊。入院查体：体温39.4 ℃，心率145/min，脉搏102/min，呼吸43/min，血压89/56 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)，急性生理与慢性健康评分Ⅱ为19分；身高174 cm，体重79 kg，体质指数(BMI)为26.09 kg/m2。营养风险筛查(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002)评分为5分。白蛋白27.3 g/L，血红蛋白72 g/L，白细胞计数9.3×109/L，C反应蛋白167.4 mg/L。入院当天病人腹部膨隆，腹腔压力为20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，肠鸣音2/min；查CT提示：胰周及左侧结肠旁沟积液，行腹腔穿刺置管引流术。给予胃肠减压、抑酸、抑酶、抗感染、补液、中药灌肠保持大便通畅等治疗。入院第2天床旁留置鼻肠管，开始早期肠内营养支持治疗，初期试用葡萄糖温开水口服无症状后，选择百普力以20 mL/h的速度持续喂养，期间病人诉腹胀，呕吐每天2～3次，腹泻每天7次，暂停早期营养支持治疗。第3天加强营养支持耐受性评估，继续予分阶段目标喂养的肠内营养支持治疗，给予止呕、促胃动力药物、调整肠道菌群药物等使用。病人呕吐、腹胀等症状逐渐缓解。第11天营养支持逐渐达到全量，腹腔压力为15 cmH2O。入院13 d病人体温37.5 ℃，白蛋白34.8 g/L，前白蛋白125 g/L，血红蛋白128 g/L，白细胞计数8.9×109/L，C-反应蛋白72 mg/L，腹腔感染得到控制，营养状况得到改善。第15天病人病情平稳好转，转科至肝胆胰腺外科五病区继续治疗。

2 护理

2.1 早期肠内营养耐受性评估管理方案的制定与实施 研究表明，危重病人实施肠内营养期间喂养不耐受的发生率高达30.5%～75.0%，耐受性差是危重症病人早期肠内营养顺利实施的阻碍[5]。因此，在实施早期肠内营养支持过程中应加强肠内营养支持耐受性评估管理。通过查阅文献[6-8]及科室营养支持小组讨论后自制该病人的早期耐受性评估方案。评估指标主要包括腹泻、呕吐、腹胀与腹内压增高、胃潴留、消化道出血5个方面，评估后根据肠内营养耐受性选项恰当的处理措施。评估的具体内容及处理方法见表1。

表1 早期肠内营养耐受性评估管理方案

2.2 早期肠内营养开始时机与方法 欧洲临床营养和代谢学会(ESPEN)指南[9]推荐中度或重度急性胰腺炎病人建议72 h内提供肠内营养，若没有存在肠梗阻，建议在充分液体复苏后(48 h)开始予肠内营养。该病人不存在肠梗阻的现象，因此选择在充分液体复苏后，血流动力学稳定后选择用鼻肠管开始进行早期肠内营养干预。开始早期肠内营养前，先用5%葡萄糖注射液100 mL分5次鼻饲，30 min 1次，每次鼻饲20 mL，观察2 h病人无腹胀、呕吐等不适后开始肠内营养。指南推荐对于重症急性胰腺炎病人，建议提供要素型或整蛋白型肠内营养制剂，推荐先从短肽型制剂到整蛋白型制剂的过渡形式[10]。因此，选择以百普力肠内营养液以20 mL/h输注。输注约6 h后病人出现腹胀，伴发呕吐1次，行腹内压测量19 cmH2O。病人出现早期肠内营养不耐受情况，先于减慢肠内营养输注速度以10 mL/h泵入，病人后又发生呕吐，立即予暂停肠内营养支持。给予止呕、应用促胃动力药物营养等对症治疗。加强病人耐受性评估(具体见表1)，12 h后病人症状缓解，予入院第3天继续行肠内营养。

2.3 分阶段目标喂养 根据危重症病人允许性低热量喂养原则，目标供给能量可在每天83.72～104.65 kJ/kg[11]。指南表明，有营养风险的重症病人，如无肠内营养不耐受，应在行肠内营养5 d内达到热量需求目标量的80%，7 d达目标量的100%[12-13]。但由于病人开始肠内营养的第1天出现了腹胀、呕吐等不耐受症状，为促进病人适应肠内营养支持方式，尽早达到全量喂养的目标，采取分阶段目标喂养的方式，包括滋养型喂养阶段、过渡型喂养阶段、标准喂养阶段和全量喂养阶段。目标热量以病人理想体重计算，病人理想体重计算方式：[身高(cm)-100]×0.9=66.6 kg，根据病人情况设置每阶段肠内营养供给量。

2.3.1 滋养型喂养阶段 研究表明，早期肠内营养支持可以刺激肠道黏膜上皮细胞生长，促进肠道血液循环，减少肠道菌群移位，以减少肠源性感染的发生[14]。因此，该阶段的主要任务是采用低输注速度以维持病人的肠道黏膜屏障。由于病人发生了肠内营养不耐受，在滋养型喂养阶段，按照肠内营养量量占比目标热量10%～20%进行。入院第3天遵医嘱选择百普力继续喂养，初始喂养速度10 mL/h，4 h后病人无不适增加至20 mL/h，采用24 h连续输注的方式。输注期间病人未诉腹胀，每6 h测1次腹内压，波动在18～19 cmH2O；病人全天排便6次，考虑该病人目前每6 h行中药灌肠，因此判断病人耐受良好。第4天增加百普力输注速度，以20 mL/h进行输注，病人诉轻度腹胀，测腹内压19 cmH2O，未发生胃潴留，遵医嘱予莫沙必利片5 mg，每天3次，以促进胃肠蠕动。病人2 d圆满度过滋养型喂养阶段。

2.3.2 过渡型喂养阶段 现有证据表明，每天肠内营养能量供给达30%～60%，可以达到病人肠道黏膜屏障功能维护的目的[15]。因此，过渡期需要增加能量需求以实现肠黏膜屏障维护作用。病人经过2 d的早期肠内营养适应阶段，该病人对肠内营养适应尚可。此阶段通过不断增加每天肠内营养的摄入以达到肠内营养能量供给量为目标热量的30%～50%。因此，入院第5天开始，以30 mL/h泵入，病人耐受良好。入院第6天以40 mL/h泵入，病人出现严重腹泻，3 h大便次数为5次，每次均为黄色稀水样便。尽管予病人实施中药灌肠，但是腹泻次数远超过前期次数，因此考虑肠内营养不耐受。遵医嘱暂停中药灌肠次数，并予双歧杆菌、胰酶肠溶胶囊服用，以调整肠道菌群，增加肠道耐受性。此外，研究表明膳食纤维可以加快结肠传输，保护肠黏膜屏障，维持肠道菌群平衡，双向调节肠道动力[16]。因此，开始予果胶应用，促进肠道消化对肠内营养液的吸收，密切监测肠道功能。入院第8天病人腹泻情况较前有明显好转，实现过渡型喂养。

2.3.3 标准喂养阶段 SAP病人因胰腺功能受损，胰酶分泌减少，因此早期肠内营养支持使用不需胰酶参与消化的短肽型肠内营养制剂。但整蛋白型制剂不仅可以减少代谢并发症的发生率，还能提高免疫力[17]。现有研究表明，整蛋白型肠内营养制剂能够在SAP病人早期营养支持中使用[18]。因此，标准喂养阶段的主要任务是为了使病人的肠道进一步适应标准型蛋白制剂，并进一步提高肠内营养热量供给占比至目标量的60%～80%。入院第9天，即开始使用肠内营养混悬液(百普力)500 mL与肠内营养混悬液(能全力)500 mL混合喂养方式。遵医嘱予能全力以50 mL/h泵入，但病人出现腹泻，6 h 4次，为严重腹泻，予降低能全力输注速度以30 mL/h泵入，并加用止泻药物。6 h评估1次肠道功能，病人腹泻次数较少至6 h 1次。为保证肠内营养供给量，更换为百普力以40 mL/h泵入，病人腹泻情况为12 h 2次。入院第10天以能全力35 mL/h泵入500 mL，后以百普力50 mL/h泵入。病人腹泻次数为12 h 1～2次，达到标准喂养目标。

2.3.4 全量喂养阶段 全量喂养阶段的任务是提高肠内营养喂养量达目标量100%。研究表明，肠内营养中断与喂养不足有较大的联系，中断后可能会进一步损害肠道功能，加重应用不良，影响病人预后[19]。尽管在上一阶段病人发生了腹泻，但是并未考虑中断肠内营养治疗，经过止泻药物应用后，病人腹泻明显好转。入院第11天以能全力45 mL/h泵入500 mL后，以百普力55 mL/h泵入，基本实现全量喂养。病人腹泻次数为12 h 1～2次，遵医嘱暂停止泻药物应用，继续加强液体果胶、胰酶肠溶胶囊、双歧杆菌四联活菌片调整肠道菌群等综合治疗护理措施，以促进肠内营养吸收。全量喂养阶段，逐渐增加能全力所占比例，经过肠道耐受评估及综合治疗护理、监测补充电解质等措施，实现能全力50 mL/h鼻肠管泵入+百普力65 mL/h泵入，满足了病人肠内营养能量需求。

3 小结

早期肠内营养支持对SAP病人具有重要作用，但是由于胃肠道功能受损，SAP病人早期肠内营养容易发生呕吐、腹胀、腹泻等肠内营养不耐受的问题，导致病人喂养中断。因此，针对此类病人，早期肠内营养的连续安全实施是难点。本个案中病人长期肠内营养支持治疗中多次发生不耐受情况，但是通过主动肠道耐受性评估、营养评估、实施分阶段目标喂养方案、调整肠内营养制剂及剂量等，使病人逐渐适应肠内营养，并达到全量喂养的目的。