手法松解腘肌治疗膝骨关节炎临床研究

方钢 梁冬波 张浩然 谢帅 曾子超

(1.广西中医药大学，广西 南宁 530200；2.柳州市中医医院，广西 柳州 545001)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是以关节软骨变性、增生、骨刺形成为特征的一种退行性疾病[1]，主要以关节疼痛、畸形、活动受限等为表现[2]。据相关流行病学史调查发现，其发病率有逐年上升的趋势[3-4]，且膝关节的运动在人们日常行为中必不可少，导致该病极易反复发作。所以现阶段对治疗KOA临床研究具有深远意义[5-6]。目前，西医保守治疗本病以口服非甾体类抗炎药为主，但长期的药物治疗会增加消化道出血风险[7]。现有中医推拿手法治疗膝骨关节炎方法介绍过于笼统，治疗针对性不强。基于对推拿治疗膝骨关节炎机制、膝关节生物力学、腘肌解剖结构等的认识，采用手法松解腘肌治疗KOA，患者反馈效果满意。且通过对比其他治疗，该法具有方便、显效、安全的优势，能够起到疏通经络、解痉止痛的即刻效应。现通过本文报道手法松解腘肌治疗膝骨关节炎的临床疗效，拟为膝骨关节炎的保守治疗提供新思路。

1 临床资料

1.1一般资料 本次研究对象为2020年4月-2021年4月在柳州市中医医院骨科门诊就诊的KOA患者120例。随机分为对照组和治疗组各60例。对照组60例患者中，男29例，女31例，平均年龄(62.67±9.58)岁；平均病程(2.7±1.1)月。治疗组60例患者中，男19例，女41例；平均年龄(59.48±9.26)岁；平均病程(2.6±1.2)月。两组患者的性别、年龄、病程等一般情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2诊断标准 参照美国风湿病学会1995年制定KOA诊断标准[8]:①膝关节疼痛；②X线示有骨赘形成；③关节液检查符合骨性关节炎(Osteoarthritis，OA)诊断；④年龄大于40岁；⑤晨僵小于30分钟；⑥关节活动有骨摩擦音。满足1、2条或1、3、5、6条或1、4、5、6条可诊断。

1.3纳入标准 本研究仅纳入单膝发病病例，符合上述诊断标准和2019年中医骨伤科临床诊疗指南·膝痹病(膝骨关节炎)诊断标准[9]。

1.4排除标准 ①已确诊代谢性骨病、肿瘤相关疾病者；②膝关节外伤者；③各种内科疾病、精神疾病，无法进行最终疗效评定者。④正在参加其他临床试验者。

2 方法

2.1对照组 口服西乐葆-塞来昔布胶囊(辉瑞制药有限公司，0.1 g/粒，H20040106)，每天两次，每次1粒(0.1 g)，连续服用1个月。

2.2治疗组 口服塞来昔布胶囊同时予行手法放松腘肌治疗：①整体放松。患者取俯卧位，充分暴露腘窝，患肢远端用软垫垫高10～15 cm，使膝关节轻度屈曲让腘窝处放松，先用小鱼际揉法吸附于腘窝，做环旋运动，手法宜缓和轻柔些，使带动皮下组织。②起止点放松。患者取俯卧位，先于股骨外侧髁找到腘肌的起点，然后用拇指指腹揉按，力度要以患者感受到胀痛为佳；于胫骨内上髁找到腘肌的止点，用拇指指腹揉按，胀痛较甚者可适当延长揉按时间。③分筋手法。患者取俯卧位，先用拇指指腹按压腘肌找压痛点，在压痛点处用指目行按揉弹拨手法，弹拨方向与肌纤维方向呈垂直，用力轻揉均匀。④理筋手法。患者取俯卧位，先用滚法在腘窝处、沿各个方向滚开；然后用拇指指腹按压腘肌找到压痛点，在压痛点处行推揉手法，推揉方向跟肌纤维方向平行，用力要轻揉、均匀。3天治疗1次，一周为1个疗程，总共3个疗程。

2.3观察指标 ①疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分:标尺两端为“0”分端和“10”分端，0分～10分表示疼痛阈值，分值越高，表示疼痛程度越重。②西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)量表[10]：对关节疼痛、晨僵、关节的功能分别评分:疼痛分值 0～20 分，晨僵分值0～8 分，关节功能分值0～68 分；三项和为总分值0～96分。③ROM评分：关节活动时所经过的运动弧度。

治疗前、治疗后、随访4周后采用VAS评分、WOMAC量表、ROM评分评价疗效及远期疗效。

2.4统计学方法 使用统计学SPSS 22.0统计软件进行数据处理、对比分析，秩和检验、t检验、χ2检验、方差分析，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2.5安全性分析 注意观察治疗中可能出现的不良反应，如疼痛加重、胃肠道不适，如便秘、恶心、腹胀、腹泻等反应。

3 结果

3.1临床疗效对比 经过统计学秩和检验，结果显示Z=-2.167，渐进显著性等于0.030，小于0.05，两者疗效具有显著差异。见表2。

表2 两组治疗总有效率(n)

3.2VAS指数对比 两组膝骨关节炎患者的VAS 评分总体比较，组间差异有统计学意义，即存在分组效应。治疗前、后、随访4周的不同时间点疼痛 VAS 评分的差异有统计学意义，即存在时间效应。治疗前2组的VAS 评分的差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后、随访4周时，治疗组的VAS评分显著低于对照组，差异具有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

3.3WOMAC评分对比 治疗前，2组的WOMAC各项评分比较，差异无统计学意义(P均>0.05)。治疗后、随访4周后，治疗组的疼痛、晨僵评分均高于对照组。见表4～表6。

3.4ROM指数对比 治疗前，两组患者ROM指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后、随访4周，两组患者ROM指数比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表7。

表3 两组患者VAS指数评分比较

表4 两组患者WOMAC疼痛指数评分比较

表5 两组患者WOMAC晨僵指数评分比较

表6 两组患者WOMAC关节功能指数评分比较

表7 两组患者ROM指数评分比较

4 讨论

对于KOA的发病原因和机制，现有研究从生物力学、细胞因子、关节软骨、神经机制等方面来解释[11]。所以对于KOA的治疗多以改善生物力学、减缓关节退变、抑制周围感受器等为主。有学者[12]通过临床观察发现推拿手法能加快炎性渗出的吸收排出、松解关节周围粘连和瘢痕从而改善关节的生物力学平衡、刺激周围的神经系统触发一系列的生理变化及生化的效应缓解疼痛。KOA在中医属于“骨痹”范畴，认为其病因病机在于肝肾亏损[13]、慢性劳损等导致气血运行不畅、经脉痹阻而发为本病，治疗以滋补肝肾、补气补血为治疗原则[14]。推拿手法治疗是中医特色治疗方法，即在受术者身体特定部位施以手法治疗，能起到松解粘连、滑利关节、舒筋通络的作用。结合近年来的研究表明，手法治疗膝骨关节炎疗效显而易见，不断在临床中被推广[15-16]。

腘肌起于股骨外侧髁的外侧面上缘，止于胫骨的比目鱼肌线以上的骨面。腘肌虽小，但对膝关节的活动、维持稳定状态有着重要作用，常被认为是对膝关节“开锁”的肌肉[17]。笔者在多年的临床实践中不断归纳与总结，以中医经络理论为基础，结合现代解剖学、生物力学知识，认为腘肌的劳损也是加速膝关节退变的重要因素，并在临床中运用手法松解腘肌治疗膝骨关节炎，疗效满意。通过查阅文献，笔者认为步骤中的整体放松起止点缓解肌紧张和关节疼痛，使局部血液循环流通，改善关节缺血和淤滞，促进了细胞的新陈代谢[18-19]；分筋、理筋手法恢复了肌原有解剖和功能状态，使膝关节恢复稳定；最后运动关节使肌群适应正常运动模式中的状态。在本观察中治疗后治疗组的临床疗效明显优于对照组，表明药物联合手法放松腘肌治疗膝骨关节炎较单纯使用药物治疗具有更满意的治疗效果。

本研究中的手法是中医传统推拿技法针对腘肌、膝关节的解剖结构而设计，是众多推拿手法的一种，首要目的在于改变腘肌肌纤维过度紧张的状态，故名为手法松解。推拿治疗膝骨关节炎，具有简、便、验、廉的优势[20-21]，且通过本研究表明，药物联合手法松解腘肌治疗较单纯药物治疗KOA的临床疗效显著，值得临床推广。但本研究未能对手法松解腘肌治疗KOA的机制做进一步的探讨研究，样本量小，未对不良反应及复发率做进一步的研究。同时，在临床实际中存在手法操作及联合治疗方面欠规范，观测指标的客观性不足等问题，在下一步研究中，可考虑纳入更加客观的影像学、生物力学、步态分析等观测指标。