镜下非活动期中心型气管支气管结核的临床表现及影像学特征分析

郭洋 秦林 徐慧芳 赵营 王文洁 付文侠 王国春 啜峻玮 丁卫民 傅瑜

气管支气管结核是指发生在气管、支气管黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病。气管支气管结核临床表现缺乏特异性，目前诊断尤其是分型分期诊断仍需依赖于支气管镜介入直接观察并结合病原学、病理学及分子生物学依据[1]。影像学检查是支气管镜诊疗前的常规检查，胸部CT扫描及多维重建虚拟支气管镜影像学技术，在某种程度上能够对气道病变部位、范围、狭窄、闭塞及动力学做出初步影像学判断，CT气道重建影像学技术及支气管镜检查等综合分型分期诊断评估是选择介入治疗措施的关键。镜下非活动期气管支气管结核是目前临床诊治面临的难题与挑战[2]。本研究对首都医科大学附属北京胸科医院收治的镜下非活动期中心型气管支气管结核(简称“气管支气管结核”)患者的临床表现、影像学特征、支气管镜下检查进行回顾性分析，以加深对镜下非活动期气管支气管结核的认识。

对象和方法

一、研究对象

回顾性分析首都医科大学附属北京胸科医院2017年1月至2020年12月收治的267例镜下非活动期气管支气管结核患者。

1. 气管支气管结核诊断标准：(1)确诊：经支气管镜观察到气道局部黏膜病变、管腔改变及管壁动力学改变，活检、刷检、冲洗及灌洗取样行病原学、病理学及分子生物学检查，结核分枝杆菌相关检查结果为阳性[2-3]。(2)临床诊断：具有典型的肺结核的胸部CT表现，经支气管镜观察到气道局部黏膜病变、管腔改变及管壁动力学改变，经鉴别诊断基本排除其他肺部疾病，同时符合下列项目之一：具有气管支气管结核临床表现；结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)皮肤试验中度及以上阳性(硬结平均直径≥10 mm)；γ-干扰素释放试验阳性；结核抗体阳性；肺外组织病理检查证实为结核病变[4]。

2. 气管支气管结核分期分型：依据现有指南及共识，通过支气管镜下观察到的气道局部主要大体形态改变及组织病理学特征，将气管支气管结核分为：Ⅰ型(炎症浸润型)、Ⅱ型(溃疡坏死型)、Ⅲ型(肉芽增殖型)、Ⅳ型(瘢痕狭窄型)、Ⅴ型(管壁软化型)及Ⅵ型(淋巴结瘘型)[1]。本研究在以上分型基础上，补充了两种新类型：一种是气道严重狭窄而导致管腔闭塞的管腔闭塞型，另一种是经反复多次球囊导管扩张术后气道仍反复回缩性再狭窄的反复回缩型。因此，在原有六型的基础上分为以下八型并做出顺序调整：炎症浸润型(Ⅰ型)、溃疡坏死型(Ⅱ型)、肉芽增殖型(Ⅲ型)、淋巴结瘘型(Ⅳ型)、管壁软化型(Ⅴ型)、瘢痕狭窄型(Ⅵ型)、管腔闭塞型(Ⅶ型)和反复回缩型(Ⅷ型)[2]。在此分型基础上，依据支气管镜下主要大体形态改变，将气管支气管结核分为镜下活动期及镜下非活动期，其中前四型为镜下活动期，后四型为镜下非活动期[2]。本研究以镜下非活动期的四型为基础进行观察分析。

二、研究方法

回顾性分析符合上述入选条件的患者的一般资料、临床表现、影像学特征及支气管镜下检查等。气道受累狭窄度：依据胸部多层螺旋CT三维重建对狭窄气道段进行测量评估，取病变处气道(上游+下游)管腔直径的1/2作为正常的标准，病变最窄处管径/正常管径大于正常标准的2/3为轻度狭窄，大于正常标准的1/3且小于2/3为中度狭窄，小于正常标准的1/3为重度狭窄[5]。呼吸困难程度分级：采用英国医学研究委员会呼吸困难指数(mMRC DI)进行评估[6]。

三、统计学处理

结 果

一、临床特点

1. 一般资料：267例镜下非活动期中心型气管支气管结核患者中，男性79例，女性188例；男女比例为1∶2.38。患者年龄范围为13～60岁，平均年龄(37.6±15.2)岁；20～40岁组占比最高，达到55.43%。230例合并肺结核，占86.14%；37例为单纯气管支气管结核，占13.86%。

2. 临床表现：胸闷、气促221例(82.77%)，咳嗽、咳痰166例(62.17%)，发热35例(13.11%)，其他全身结核中毒症状(乏力、消瘦、盗汗等)23例(8.61%)，咯血15例(5.62%)，无症状20例(7.49%)。镜下非活动期气管支气管结核患者的临床特征见表1，典型病例的影像学及镜下表现见图1～18。

图1 患者，男性，35岁。影像学表现为管壁软化型，右主支气管及分支管腔变窄、管壁增厚、不规整 图2～3 患者，男性，29岁。图2为吸气相镜下表现，管壁软化型，左主支气管塌陷，开口明显狭窄。图3为呼气相镜下表现，管壁软化型，左主支气管明显增宽，远端可见左侧上下叶 图4～6 患者，女性，23岁。图4～5表现为瘢痕狭窄型影像学特征，显示气管管腔变形，中重度不规则狭窄。图6为瘢痕狭窄型镜下表现，显示气管自开口重度瘢痕性狭窄 图7～9 患者，女性，42岁，影像学表现为瘢痕狭窄型，肺内及纵隔淋巴结钙化。图7为胸部CT三维重建，图8、9为胸部CT肺窗，显示双侧主支气管及分支支气管管腔狭窄，部分管壁不规则增厚，肺内及纵隔淋巴结明显钙化 图10～12 患者，女性，27岁。图10、11为管腔闭塞型影像学表现，显示左主支气管完全闭塞，左肺不张，纵隔明显偏移。图12为管腔闭塞型镜下表现，显示左主支气管完全闭塞，周围黏膜瘢痕形成

表1 267例非活动期中心型气管支气管结核患者的临床特征 [例(构成比，%)]

二、影像学特征

所有患者均在行支气管镜检查前完善胸部CT平扫及气道三维重建。胸部CT扫描显示，管腔狭窄262例，CT检出率为98.13%。管腔狭窄程度：轻度41例(15.65%，41/262)，中度122例(46.56%，122/262)，重度79例(30.15%，79/262)，20例(7.63%，20/262)CT扫描显示为管腔截断征。2例(9.52%，2/21)管壁软化型和3例(1.52%，3/198)瘢痕狭窄型患者CT表现未显示异常。

267例患者中，169例(63.30%)合并肺不张，135例(50.56%)远端出现阻塞性肺炎，116例(43.45%)肺内出现空洞，195例(73.03%)表现为肺内多病灶。15例管腔闭塞型患者CT均表现出管腔截断征，100.00%并发肺不张；另有5例CT表现为管腔截断征，但镜下证实管腔内存在气道严重狭窄未完全闭塞，仍归于瘢痕狭窄型。非活动期气管支气管结核的CT特征见表2。

表2 267例非活动期中心型气管支气管结核患者的CT特征 [例(构成比，%)]

三、支气管镜检查

1. 病变部位：左主支气管124例(46.44%)，右中间段支气管69例(25.84%)，右主支气管48例(17.98%)，气管26例(9.74%)；左侧∶右侧病变比为1∶0.94(124∶117)。109例(40.82%)伴其他非中心型气道结核病变。

2. 镜下分型：管壁软化型21例(7.87%)，瘢痕狭窄型198例(74.16%)，管腔闭塞型15例(5.62%)，反复回缩型33例(12.36%)。非活动期气管支气管结核的主要病灶位置见表3。

表3 267例非活动期中心型气管支气管结核患者镜下表现 [例(构成比，%)]

四、病原学及分子生物学检测

184例(68.91%)患者因获得了病原学证据而确诊，其中病变段刷片抗酸杆菌染色阳性、病变段冲洗液抗酸杆菌染色阳性、病变段冲洗液BACTEC MGIT 960培养阳性分别为26例(9.74%)、22例(8.24%)和17例(6.37%)。病变段冲洗液PCR-TB-DNA和GeneXpert MTB/RIF检测阳性分别为176例(65.92%)和181例(67.79%)。其余83例(31.09%)为临床诊断患者。各型病原学及分子生物学检测结果见表4。

图13～18 患者，男性，30岁，镜下表现为反复回缩型。右主支气管扩张前(图13)存在严重瘢痕性狭窄，周围黏膜可见充血性水肿。第1次扩张后当时(图14)右主支气管较扩张前明显增宽，黏膜轻度撕裂。第1次扩张后12 d(图15)右主支气管较扩张后出现瘢痕性回缩。第2次扩张后当时(图16～17)右主支气管明显增宽。第6次扩张后1周(图18)右主支气管再次出现回缩且回缩狭窄程度≥50%

表4 267例非活动期中心型气管支气管结核患者病原学及分子生物学诊断结果 [例(构成比，%)]

讨 论

气管支气管结核属于下呼吸道结核，依据其临床表现、支气管镜下检查、病原学及病理学等可将其分为镜下活动期的炎症浸润型、溃疡坏死型、肉芽增殖型、淋巴结瘘型，以及镜下非活动期的管壁软化型、瘢痕狭窄型、管腔闭塞型和反复回缩型。此8种分型以支气管镜下观察到的气道局部主要大体形态改变及组织病理学特征为依据，在既往的分类标准中，非活动期仅含瘢痕狭窄型和管壁软化型2种分型，管腔闭塞型及反复回缩型均归类在瘢痕狭窄型中，但在临床工作中，发现其与瘢痕狭窄型的气道解剖改变、介入治疗方式、处理原则有着根本的区别。因此，本研究试图进一步探讨管腔闭塞型、反复回缩型在临床表现、影像学特征、镜下表现、病原学等方面与另两型的异同[2, 7-8]。

本组资料显示，气管支气管结核发病率，女性多于男性，且以青中年人群居多，与既往文献报道一致[9]。具体原因可能与年轻女性体质发育、内分泌的周期变化及体内免疫环境的不同等诸多因素有关[9]。气管支气管结核的临床表现与普通肺结核一样缺乏特异性。非活动期气道局部结核病灶多已趋于痊愈或稳定，而气道仍存在局部软化、狭窄及闭塞情况，常有胸闷、气促及喘鸣等表现，因部分患者同时合并活动性肺结核，故还可能伴有全身中毒症状。患者具体分期分型不同、累及到的气道大小及狭窄严重程度不同，呼吸道症状也表现各异。本组中82.77%的患者存在不同程度的呼吸困难，较咳嗽、咳痰、咯血及全身结核中毒症状多见，与既往文献报道不完全一致[9-11]。4种类型中，管壁软化型因可能合并阻塞性肺炎，部分表现为发热、咳嗽、咳痰及咯血或无症状；瘢痕狭窄型因气流受阻，以呼吸困难及局限性或弥漫性的哮鸣音表现居多；管腔闭塞型因无通气且远端可能合并肺不张，以胸闷、气促等不同程度的呼吸困难为主要表现；反复回缩型是基于介入治疗前后改变的分型，在治疗过程中不同时期兼具上述多种表现，如慢性持续性咳嗽、活动后气促、呼吸困难、喘鸣等。

气管支气管结核的影像学特征为气道管壁不规则增厚、管腔狭窄或闭塞，狭窄支气管远端肺组织可出现继发性肺不张、肺实变、支气管扩张等，部分伴肺部及胸膜病变。非活动期尤其是中心型气道结核已出现气道解剖结构或动力学的明显改变，故影像学表现具有一定特异性[12-14]。管壁软化型因受累的气管、支气管软骨环被破坏，进而导致缺失或断裂，失去支撑结构造成气管、支气管管腔塌陷，并形成不同程度的阻塞，尤以呼气相及胸内压增高时明显，CT扫描期间需在不同时相获取受累气道管腔随呼吸运动的变化情况，患者吸气后屏气，气道增宽，呼气后屏气，气道塌陷，病变远端支气管可出现不同程度的支气管扩张。本研究发现此型合并肺内多病灶较多见；瘢痕狭窄型的CT表现以中重度狭窄多见，狭窄的支气管常见管壁不规则增厚，结节样突起、腔内不光整、管腔扭曲变形甚至僵直，累及范围广，其为瘢痕性狭窄，与活动期黏膜肥厚或肉芽肿阻塞所致狭窄并不相同，多伴有肺内或淋巴结钙化，易导致肺不张。笔者分析发现瘢痕狭窄型肺内多病灶及肺不张占比较其他并发症高；管腔闭塞型因受累支气管完全闭塞，所属管腔截断，肺内表现为肺叶或肺段不张，甚至全肺不张，本研究结果显示此型在CT表现上均呈管腔截断表现，肺不张的发生率为100.00%，明显高于其他类型；反复回缩型患者CT表现多样，因气道反复回缩性再狭窄，既有软骨环破坏的病理基础，又同时存在瘢痕性狭窄改变，合并管壁增厚及远端肺组织不张、反复阻塞性肺炎多见，本研究观察到反复回缩型的肺内病变呈多种影像学表现。此外，在本组部分患者中，肺内病灶及纵隔淋巴结存在周围炎性浸润和肿大的情况，提示支气管病变处于非活动期，而肺内病变处于活动期，存在并不同步的现象，在临床治疗中需引起重视。

CT作为一种非介入性检查，不仅可以显示受累管腔狭窄、闭塞情况，而且能显示支气管镜不能观察的受累管壁增厚情况、远端细小支气管的受累情况及伴发肺内、外病变情况(如肺内播散病灶、继发阻塞性肺改变、胸腔积液、空洞和纵隔淋巴结等)，从而对患者病变程度进行较为全面的评价，多层螺旋CT三维重建诊断敏感度很高，可以为下一步支气管镜进一步确诊支气管结核提供影像学依据。另外，CT的支气管图像后处理技术可以对病变支气管进行精确定位，为支气管镜检查制定虚拟路径图，减少患者检查时间并提高诊断阳性率，同时CT检查简便无创，患者接受程度高，方便对患者进行疗效的随访观察。但CT的缺点是不能取得细胞学、病理学、细菌学方面的确诊依据，存在一定的误诊率。因此，CT可作为支气管镜的重要补充，不仅能在镜检前协助诊断，而且对具体介入治疗方式的选择也有重要的指导作用，并适合于疗效随访。

支气管镜可以直接观察到支气管黏膜、管腔及管壁动力学改变，并可通过活检、刷检、冲洗及灌洗等方式取样，进一步行病原学、病理学、分子病原学及分子病理学检查，是目前气管支气管结核确诊的唯一可靠方法[1-2,15-19]。本组267例患者均通过支气管镜检查而确诊，并发现胸部CT影像学提示的2例管腔闭塞型实为严重瘢痕狭窄型。

非活动期气道局部炎性病变多已趋于稳定，抗酸杆菌染色、培养等大多数患者均为阴性，极少部分患者因中心气道瘢痕性狭窄导致气道引流不畅而远端存在局部活动期炎性改变，因而抗酸杆菌染色及培养等仍有一定阳性率[20]。本组资料显示，刷检及冲洗液抗酸杆菌染色阳性率较低(9.74%和8.24%)，而送检病原学及分子生物学(PCR、GeneXpert MTB/RIF)检测阳性率较高(65.92%和67.79%)。与既往文献报道基本一致[17-18, 20-21]。因分子生物学方法检测敏感度高，结果阳性既可以是活的结核分枝杆菌也可以是菌体碎片或休眠菌，单纯确诊肺结核可以利用PCR-TB-DNA，GeneXpert MTB/RIF既可以用来确诊肺结核，也可以检测利福平耐药情况[22]。

非活动期气管支气管结核为临床气道结核重症类型，镜下非活动期患者因已出现气道解剖结构的改变，在临床上多伴有不同程度的呼吸困难，目前临床上仍存在对其重视程度不足而延误最佳治疗时机的情况，应重视气管支气管结核的早期正确诊断，早期干预可以促进良性转归，以免转化为重症结核[2,16]。目前，对非活动期气管支气管结核认识尚不够深入，而重视其临床表现、影像学特征及支气管镜检查等对早期诊断能够提供帮助。一些新兴的前沿研究方法，如利用现代分子影像学技术检测呼出气流病原菌等因子，是未来临床研究的方向[23]。今后仍需不断探索完善气管支气管结核具体分期分型，深入了解其组织及分子生物学层面的机制，从而更好地指导早期正确诊断及合理规范治疗，提高气管支气管结核治愈率，降低阻塞性肺炎、肺不张、毁损肺及呼吸衰竭的发生率。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突