针刺联合生理性缺血训练治疗糖尿病下肢动脉硬化闭塞症*

魏桂梅，任锟，赵璐，张珂珂，万红，燕树勋

1.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008；2.河南中医药大学第二附属医院／河南省中医院，河南 郑州 450002；3.河南中医药大学第一附属附院，河南 郑州 450000

糖尿病下肢动脉硬化闭塞症是2型糖尿病常见的慢性大血管并发症之一。糖尿病患者下肢动脉粥样硬化或血栓导致动脉血管狭窄甚至闭塞，引起下肢麻木、肢端皮温下降、疼痛、间歇性跛行及营养供给障碍，严重者可使相应动脉搏动消失、发生溃疡或坏疽，甚至需要截肢，已成为糖尿病致残致死的重要因素，亦是心脑血管缺血性事件的高危因素，因此，早期发现、早期诊断、早期预防及积极治疗显得尤为重要［1］。目前，西医针对本病主要在治疗糖尿病的基础上采取抗血小板、抗凝、溶栓或外科手术介入等对症治疗，但单一疗法临床效果始终不甚理想，且不良反应多。因此，积极探索多种疗法相结合的治疗方案尤为重要［2］。针刺联合中药汤剂治疗糖尿病下肢动脉硬化闭塞症可有效缓解下肢发凉、疼痛、麻木等症状，延缓疾病进展［3］。但国内外鲜有针刺联合生理性缺血训练治疗糖尿病下肢动脉硬化闭塞症的研究。因此，笔者开展相关研究，旨在为治疗糖尿病下肢动脉硬化闭塞症提供一种安全有效且无创的新疗法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年8月至2021年4月在河南中医药大学第一附属医院、第二附属医院、第三附属医院接受治疗的52例糖尿病下肢动脉硬化闭塞症患者作为研究对象，根据就诊先后顺序随机分为观察组（26例）和对照组（26例）。观察组男14例，女12例；年龄58.2～76.3（64.79±3.94）岁；病程2.8～16.7（9.24±1.69）年。对照组男13例，女13例；年龄57.6～75.4（65.01±4.09）岁；病程2.7～16.5（9.18±1.77）年。两组糖尿病下肢动脉硬化闭塞症患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准参照《糖尿病肢体动脉闭塞症诊断及疗效标准》［4］：①有糖尿病病史，或空腹血糖值升高，尿糖测定阳性者；②患肢有皮肤发凉、间歇性跛行、静息痛等慢性肢体动脉缺血表现；③缺血下肢肢体远端动脉搏动减弱或消失；④经彩色多普勒超声、CT或数字减影血管造影等影像学检查显示肢体相应动脉有狭窄或闭塞性改变。

1.3 病例纳入标准（自拟）①所有糖尿病下肢动脉硬化闭塞症患者均符合上述诊断标准；②年龄40～85岁，性别不限；③静息踝肱指数（ankle-brachial index，ABI）＜0.9；④Fontalne分期［5］：Ⅰ—Ⅱ期；⑤所有患者或家属对本研究知情同意，依从性良好。

1.4 病例排除标准（自拟）①血栓闭塞性脉管炎、雷诺综合征、冷损伤血管病、大动脉炎等其他缺血性疾病者；②对针灸治疗恐惧或晕针者；③有难控制的凝血机制障碍者；④合并严重心脑肝肾功能不全、恶性肿瘤等严重疾病者；⑤备孕、妊娠或哺乳期妇女。

1.5 治疗方法所有患者均给予常规基础治疗，口服降低血糖药物或皮下注射胰岛素以控制血糖，要求空腹血糖（fasting blood-glucose，FPG）≤8.0 mmol·L-1，糖化血红蛋白糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）＜7%，根据糖尿病下肢动脉硬化闭塞症患者不同的病情酌情给予抗血小板聚集药物（拜阿司匹灵片，每次100 mg，每日1次，口服）、降血脂药物（阿托伐他汀片，每次20 mg，每日1次，口服）及前列腺素类药物（前列地尔注射液，10μg，每日1次，静脉滴注），同时合理控制饮食。

对照组给予针刺治疗，取关元、气海、足三里、阳陵泉、三阴交为主穴，配以合谷、丰隆穴。操作方法：患者取适当体位，操作者用体积分数75%酒精棉球对自已手部及患者穴位周围皮肤进行常规消毒，选用华佗牌30号1.0～1.5寸一次性无菌毫针（苏州医疗用品厂有限公司，苏械注准20162270970），套管定位，快速直刺进针，得气后留针，每次留针30 min，采用捻转法并且稍提插手法行针，由慢到快，以感酸、麻、胀、沉、微痛为宜，每隔15 min行针1次，出针时以棉签压迫止血。每天治疗1次，每周5次。

观察组给予针刺+生理性缺血训练。针刺方法同对照组。生理性缺血训练方法：操作者在腘窝中部触摸腘窝动脉搏动后，在此位置扎上止血带，止血带松紧度以触摸不到脉搏为准，以阻断下肢血流，造成下肢骨骼肌短暂的生理性缺血，每次持续1 min，松开1 min，如此反复10个循环为1次训练，上午、下午各进行1次训练，每周训练5 d，两周为1个疗程，连续训练4个疗程。

两组患者均以4周为1个疗程，连续治疗3个疗程。

1.6 观察指标①治疗前后血液生化指标：FPG、HbA1c、总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterin，LDLC）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）。②ABI及动脉硬化指数（atherosclerosis index，AI）的测定：两组患者治疗前采用彩色多普勒血流探测仪测量踝动脉和肱动脉收缩压，其比值即为ABI，AI是预测下肢动脉粥样硬化发生的指标之一。③下肢血管超声检查：两组患者治疗前采用HP Image Point彩色多谱勒超声仪（探头频率范围7.5～12.0 MHz）检查胫后动脉和足背动脉的血管内径、血流量、收缩期峰值流速。

AI＝（TC-HDL-C）／HDL-C

1.7 临床疗效判定标准选取皮肤温度、皮肤色泽、疼痛程度、间歇性跛行、踝／肱比测定、溃疡共6项内容进行评分，每项依次赋0～4分。显效：上述临床症状各项中任一项目得分为4分或临床症状平均分≥3分，ABI提高＞0.05；彩超显示下肢循环显著改善。良好：2分≤临床症状平均分＜3分，ABI提高0.03～0.05；彩超显示下肢循环有所改善。改善：1分≤临床症状平均分＜2分，ABI提高＜0.03；彩超显示下肢循环略有改善。无效：未达到上述标准或反而加重［4］。

临床症状平均分＝临床症状总积分／指标总数有效率＝（显效+良好+改善）／n×100%

1.8 统计学方法采用SPSS 24.0统计学软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，若符合正态分布则采用t检验，非正态分布则采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较治疗后，观察组糖尿病下肢动脉硬化闭塞症患者临床有效率为96.15%，明显优于对照组的76.92%，组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 例（%）

2.2 两组患者治疗前后血液生化指标水平比较治疗后，两组患者FPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C和FIB水平均显著低于治疗前，HDL-C明显高于治疗前（P＜0.05）；观察组FPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C和FIB水平显著低于同期对照组，HDL-C显著高于同期对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后血液生化指标水平比较 （±s）

表2 两组患者治疗前后血液生化指标水平比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

组别 n 时间 FPG（c／mmol·L-1）HbA1c／% TC（c／mmol·L-1）TG（c／mmol·L-1）HDL-C（c／mmol·L-1）LDL-C（c／mmol·L-1）FIB（ρ／g·L-1）3±0.18 3.06±0.44 4.32±1.11 26治疗后 5.96±0.38* 6.18±0.42* 5.89±0.71* 2.04±0.33* 1.21±0.12* 2.67±0.47* 3.95±0.92*观察组 26治疗前 7.91±1.13 7.63±0.57 6.93±1.33 2.21±0.36 1.13±0.21 3.09±0.42 4.34±1.05 26治疗后 5.62±0.49*＃ 5.44±0.38*＃ 5.51±0.68*＃ 1.81±0.34*＃ 1.31±0.71*＃ 2.34±0.37*＃ 3.17±0.83*＃对照组 26治疗前 7.92±1.24 7.60±0.54 6.92±1.22 2.20±0.37 1.1

2.3 两组患者治疗前后ABI、AI比较治疗后，两组患者ABI显著高于治疗前，AI显著低于治疗前（P＜0.05）；观察组ABI显著高于同期对照组，AI显著低于同期对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后ABI、AI比较 （±s）

表3 两组患者治疗前后ABI、AI比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

ABI AI对照组26治疗前组别 n 时间0.84±0.14 5.07±1.18 26治疗后 0.88±0.13* 3.88±0.77*观察组26治疗前 0.83±0.11 5.13±1.22 26治疗后 0.92±0.15*＃ 3.21±0.73*＃

2.4 两组患者治疗前后胫后动脉和足背动脉血管内径、收缩期峰值流速、血流量比较治疗后，两组患者胫后动脉和足背动脉血管内径、血流量和收缩期峰值流速均明显高于治疗前（P＜0.05），且观察组明显高于同期对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者治疗前后胫后动脉和足背动脉血管内径、收缩期峰值流速、血流量比较 （±s）

表4 两组患者治疗前后胫后动脉和足背动脉血管内径、收缩期峰值流速、血流量比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

组别 n 时间胫后动脉血管内径（d／mm）收缩期峰值流速（v／cm·s-1）血流量（V／mL·min-1）足背动脉血管内径（d／mm）收缩期峰值流速（v／cm·s-1）血流量（V／mL·min-1）6.26±4.72 20.48±2.37 26治疗后 2.11±0.42* 52.29±6.83* 33.39±3.94*2.01±0.35* 45.81±4.67* 25.52±2.48*观察组26治疗前 1.74±0.42 42.38±6.42 25.22±3.41 1.71±0.38 36.23±4.54 20.49±2.43 26治疗后 2.43±0.43*＃ 59.52±7.46*＃ 39.78±4.06*＃2.32±0.41*＃ 53.86±4.73*＃ 31.76±2.51*＃对照组26治疗前 1.75±0.37 42.41±6.47 25.23±3.72 1.72±0.37 3

2.5 两组患者不良反应比较两组患者治疗期间均未出现晕针、滞针、感染、组织器官损伤等不良事件，肝肾功能及三大常规检查无明显改变。

3 讨论

由于糖尿病患者用药不及时或不规范，糖尿病并发症日益增多。相关流行病学调查显示，病程超过5年的糖尿病人群中有43%～50%的患者合并中重度血管病变，其中糖尿病下肢动脉硬化闭塞症发生率约为28.3%［6］。该病主要的病理基础为下肢动脉粥样硬化与微血管病变，其发病与糖脂代谢紊乱、胰岛素抵抗、高凝状态、微循环障碍及炎性反应等诸多因素相关［7］。相关研究表明，糖尿病患者血清HbA1c水平每增加1%，其糖尿病下肢动脉硬化闭塞症风险随之增加26%；空腹血清TC水平超过7 mmol·L-1的糖尿病患者间歇性跛行的发生率成倍增加；LDL-C增高是大血管病变的重要危险因素，其发病率与LDL-C水平呈正相关，与HDL-C呈负相关［8］。糖尿病患者长期处于高糖状态会造成下肢大中动脉血管内皮细胞功能受损，皮下胶原组织暴露，使微循环灌注障碍，导致血管内基底膜不断增厚，血管壁中层钙化且失去弹性，致使动脉管腔变窄，甚至堵塞，血管内血液处于高凝、高黏状态，血流速度减慢，加之血脂异常，继发血流动力紊乱，血小板加速聚集形成血栓，导致末端肢体发生供血障碍，严重者出现肢端缺血性坏死［9］。因此，糖尿病下肢动脉硬化闭塞症患者进行早期干预治疗，可有效避免肢端坏疽的发生，减少截肢的风险，提高患者的生活质量。糖尿病下肢动脉硬化闭塞症多为弥漫性器质性病变，目前尚无特效疗法使闭塞的动脉完全再通。西医治疗该病主要采用降血糖、调血脂、降血压、溶栓、抗凝等药物以改善缺血症状、延缓疾病进展，外科手术、经皮球囊血管成形术等有创治疗，临床存在局限性且争议颇多。

糖尿病下肢动脉硬化闭塞症属中医“脉痹”“血痹”“脱疽”等范畴，其发病机理乃外感邪气，消渴日久，加之饮食不节，熏蒸脏腑，导致阴阳失调，耗气伤阴，气虚无力推动血行，停滞为瘀，瘀血阻滞脉络，脉络痹塞，络中瘀血痰浊相互交结，以致病邪搏结沉积，日久化毒，浊毒损伤经脉，导致肢端筋脉失养，营气不从，逆于腠理，继而发病，变生诸症［10］。本病为本虚标实，以气阴两虚为本，瘀血阻络为标，故治疗应遵循行气活血、疏通经脉、扶正祛邪之准则［11］。中医认为，经络作为气血津液在人体内运行的通道，其经脉穴位与脏腑之间有紧密的双向联系。现代医学研究报道，通过针灸刺激体表穴位诱发针感可有效改善和调控相应的脏腑生理功能及病理改变，提高外周组织对胰岛素的利用，促进胰岛细胞分泌及合成，调控胰岛素和血糖水平，纠正糖代谢紊乱，改善机体代谢，同时持续刺激可促进血液循环，加快血流速度，改善微循环及血液高凝状态［12］。本研究选取关元、气海、阳陵泉、足三里、三阴交为主穴。关元穴与气海穴均为任脉之要穴，气海则元气之海，关元是足三阴经及任脉的交会穴，灸之具有培元固本、健脾补虚、温通经络之功效，使人体正气充足，恢复机体的抗病能力，进而促进瘀血消散［13］。阳陵泉为八会穴之髓会，三阴交为足三阴经交会穴，二穴配合，可舒筋活络、缓急止痛、补气活血、促进下肢血液回流，脏腑气血得以顺畅，宗筋得以濡养。足三里乃足阳明胃经之合穴，既是治疗下肢痿痹的主穴，又是标本兼治之要穴，灸之既能健运脾胃以助气血生化之源，又能疏通下肢经络，促进局部气血畅通。配以合谷、丰隆穴起到健脾和胃，逐瘀止痛，通经活经和濡养宗筋的作用，针刺以上穴位可实现经络所过、气至病所、主治所及而达到治疗效果［14］。

缺血分为病理性缺血和生理性缺血。当机体所供应的血液不能满足自身组织器官新陈代谢平衡的需要时，则发生了病理性缺血。而反复间歇性短暂性缺血是由于机体的代偿作用，且没有发生组织器官的病理改变，即为生理性缺血，属于机体的一种自我保护。生理性缺血训练将正常的腘窝动脉进行反复短暂的生理性缺血，通过血液循环发挥远隔作用，促进病理性缺血部位的血流量增加与侧支循环生成的一种训练方式［15］。司旭艳等［16］报道，生理性缺血训练应用于心血管疾病可有效降低患者的收缩压和舒张压，增加血管内皮生长因子和一氧化氮水平，促进远隔缺血部位侧支循环的生成，从而改善心肌缺血。孔明涯等［17］研究表明，在动脉粥样硬化形成过程中，生理性缺血训练可促进兔体内产生更多的血管内皮相关因子，改善血管内皮的功能，延缓AS进程，为生理性缺血训练应用于动脉粥样硬化的临床治疗奠定了实验基础。

本研究结果显示，观察组糖尿病下肢动脉硬化闭塞症患者临床有效率为96.15%，明显优于对照组的76.92%，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，两组患者FPG、HbA1c、TC、TG和LDL-C水平显著低于治疗前，HDL-C明显升高（P＜0.05）；治疗后，两组患者ABI显著高于治疗前，AI显著低于治疗前；治疗后，两组患者胫后动脉和足背动脉血管内径、血流量和收缩期峰值流速均显著高于治疗前（P＜0.05），观察组上述指标改善程度明显优于对照组（P＜0.05）。以上说明针刺联合生理性缺血训练治疗糖尿病下肢动脉硬化闭塞症的临床疗效确切，可有效改善临床症状，调节脂糖代谢紊乱，扩张血管、促进胫后动脉和足背动脉血液循环，从而减少血栓的形成，改善疾病的预后。生理性缺血训练安全有效且无创，不失为一种治疗糖尿病下肢动脉硬化闭塞症的新疗法，但由于本研究条件所限，入组样本量较少，试验结果存在一定的局限性。

综上，针刺联合生理性缺血训练治疗糖尿病下肢动脉硬化闭塞症的临床疗效确切，可有效改善临床症状，调节脂糖代谢紊乱，促进血液循环、改善疾病的预后。