靳三针联合多奈哌齐治疗卒中后认知障碍的研究观察

唐 梁 陈志宁 梁伟海 刘晓俊 欧阳樱君

1 广州市第一人民医院中医科(广州 510180)

2 广州市第一人民医院神经内科 (广州 510180)

卒中后认知功能障碍(post-stroke cognitive impairment, PSCI)是卒中后由血管因素、神经变性或混合因素导致的认知功能障碍。在2017年的卒中后认知障碍管理专家共识中提到[1]，我国65岁以上人群的卒中患病率高达80.97%。同时卒中后 1 年内有 37.5%的患者发生轻度认知功能障碍，有19.6%的患者进展为痴呆。该病严重影响生活质量，缩短生存时间，给家庭及社会带来沉重负担。

广州中医药大学靳瑞教授创立的靳三针[2]中的智三针、四神针、颞三针等对老年性、血管性痴呆及健忘等有较好疗效。从解剖看：四神针、智三针、颞三针分布在与认知活动密切相关的顶叶、额叶、颞叶。额叶损害可出现语言表达、精神活动方面的障碍，颞叶损害可出现记忆障得，额、顶叶损害易出现明显的认知障碍。甘廷俊[3]等人治疗脑外伤术后认知功能障碍患者中，采用靳三针配合中药治疗较仅使用中药治疗的效果显著。刘杰[4]等人的研究中采用靳三针联合多奈哌齐、尼莫地平治疗老年性痴呆时，行靳三针治疗的患者治疗效果更显著。

目前在靳三针治疗认知功能方面多集中在老年性痴呆、外伤后认知功能障碍等，根据近年来国内外研究资料显示[5]，血管性的认知障碍是唯一可以防治的痴呆疾病，因此治疗恰当具有极高的价值。本文利用精神状态简易量表(mini-mental state examination，MMSE)评定及中风病诊断与疗效评定标准来探讨靳三针治疗PSCI 的效果。

1 资料与方法

病例来源及方法：选取2019年1月1日—2021年4月1日广州市第一人民医院南沙医院中医科、神经内科、精神科PSCI患者60 例，随机分为治疗1 组，治疗2 组和对照组，每组各20 例。对照组患者20例，男14例，女6例，年龄48～83岁，平均年龄(70.20±9.83)岁；治疗1组患者20例，男13例， 女7例，年龄55～85岁，平均年龄(66.80±8.38)岁。 治疗2组患者20例，男15例， 女5例，年龄49～79岁，平均年龄(64.60±8.55)岁。3组患者性别比例及年龄相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.1 诊断标准

符合2007年中国脑血管病防治指南中的卒中诊断标准，发病后一般情况稳定，卒中后MMSE 评分<27分者。

1.2 纳入标准

①符合诊断标准；②年龄40～75岁，小学文化以上；③病程在3个星期至6个月内；④告知患者课题相关事宜，患者愿意参与研究并签署知情同意书者。需全部符合方纳入研究。

1.3 排除标准

①意识障碍、完全性失语、除VCI外患有其他可能导致认知障碍的疾病；②通过PHQ9 抑郁症筛查量表排除中重度到重度抑郁的患者；③严重内科疾病如重症肺炎、心肾肝功能严重损害或恶性肿瘤的患者；④患者近3个月内曾参加其它临床试验；⑤对胆碱类药物产生过敏反应者以及以前服用多奈哌齐的患者等；⑥晕针、不能配合针刺治疗者；凡具备上述一条及以上者则属排除之列。

1.4 退出标准

不能完成研究追踪的病人。

1.5 分组与治疗

3组患者均予控制血压、血糖、血脂等基础治疗，脑出血性患者予预防控制脑水肿、预防脑血管痉挛等相关药物治疗，脑缺血性患者予抗血小板聚集、改善循环及促进脑代谢等相关药物治疗。①对照组：盐酸多奈哌齐片,每次10 mg，口服，qd；②治疗1组：予靳三针治疗，取穴：颞三针取病灶侧，位置：耳尖直上发际上2寸为第一针，在第一针水平向前后各旁开1 寸为第二、第三针；针法：针尖向下沿皮下平刺1.2～1.5寸。四神针，位置：百会穴前后左右各旁开1.5寸；针法：针尖向外方斜刺0.8～1寸。智三针：取前发际正中直上0.5寸为第一针，即神庭穴；前发际正中直上0.5 寸左右旁开3寸为第二、第三针，即本神穴。选华佗牌0.3 mm×25 mm 毫针，75%乙醇皮肤常规消毒后进针，分别在进针后10 min、20 min、30 min 各行针1次，施平补平泻手法，留针30min，每周5次；③治疗2组：予多奈哌齐口服，方法同对照组；同时予靳三针治疗，方法同治疗1组。各组疗程均为12周。

1.6 检测指标及其方法

1.6.1 参照《中风病诊断与疗效评定标准》[6]进行中医症候临床疗效评定，分为显著进步、进步、稍进步、无变化；疗效评定于治疗前、12周各进行一次。

1.6.2 MMSE评分：显效：临床症状大部分消失，MMSE分值>27或增加5分以上；有效：临床症状部分好转，MMSE分值增加1～4分；无效：临床症状无明显改善，MMSE分值不增加。于治疗前、12周各进行一次。

1.7 统计学处理

采用SPSS 18.0 统计软件分析。计数资料用率表示，组间比较采用卡方检验。计量资料用均数±标准差表示，治疗前后比较用配对t检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组MMSE评分临床疗效比较

结果显示，MMSE评分疗效评定中，治疗1组和对照组总有效率相同，治疗2组治疗有效率高于对照组及治疗1组，结果见表 1。

表1 3组MMSE评分疗效比较 n=20

2.2 3组中医症候临床疗效评定比较

结果显示，3组中医症候疗效评定中，治疗2组愈显率高于对照组及治疗1组，3组愈显率多组比较有统计学意义。3组中医症候疗效评定进一步进行两两比较，治疗1组与对照组对比，2组愈显率无统计学意义(P=1.000)；治疗2组与对照组对比，2组愈显率无统计学意义(χ2=3.750，P=0.053)；治疗2组与治疗1组对比，2组愈显率有统计学意义(χ2=5.227，P=0.022)。结果见表 2。

表2 3组中风病疗效评定疗效比较 n=20

2.2 3组MMSE、中风病诊断与疗效评定评分比较

结果显示，3组治疗前MMSE评分、中风病诊断与疗效评定评分两两对比差异均无统计学意义(P>0.05)，可以进行比较。治疗前后对比中，3组经过12周治疗后MMSE评分较前升高，治疗前后比较差异均有统计学意义(对照组t=-4.881，P=0.001；治疗1组t=-4.583，P=0.001；治疗2组t=-7.513，P=0.002)；3组中风病诊断与疗效评定评分治疗前后有所下降，治疗前后比较差异有统计学意义(对照组t=6.830，P=0.003；治疗1组t=6.164，P=0.016；治疗2组t=10.978，P=0.001)。治疗后对比中，治疗1组与对照组MMSE评分对比，治疗后2组对比无差异(t=0.975，P=0.336)；治疗2组与对照组MMSE评分对比，治疗后2组对比差异有统计学意义(t=-2.053，P=0.047)；治疗2组与治疗1组MMSE评分对比，2组对比差异均有统计学意义(t=-2.788，P=0.008)；治疗1组与对照组中风病诊断与疗效评定评分对比，治疗后2组对比无差异(t=0.171，P=0.866)；治疗2组与对照组中风病诊断与疗效评定评分对比，治疗后2组对比差异有统计学意义(t=2.246，P=0.031)；治疗2组与治疗1组中风病诊断与疗效评定评分对比，2组对比差异均有统计学意义(t=2.096，P=0.008)；结果见表3。

表3 3组MMSE、中风病诊断与疗效评定评分比较 n=20

3 讨 论

PSCI 是卒中后由血管因素、神经变性或混合因素导致的认知功能障碍,包括卒中后认知障碍非痴呆和卒中后痴呆。我国一篇以纳入了599例卒中社区患者的研究中，利用MMSE等评分量表进行认知功能的评估，结果提示PSCI的发病率高达80.97%[7]。PCSI往往伴有明显的脑卒中后遗症，因此需要家庭成员的额外照顾。罹患PCSI的患者不仅生活质量明显下降，同时在其他功能方面的康复治疗亦会受到严重的限制，因此治疗卒中后的认知障碍成为患者肢体功能康复的基础。因此，治疗及时十分重要。

认知主要包括视空间、记忆、执行功能、命名、语言能力、注意力、延迟回忆、抽象能力、定向力能力等多项功能[8]。认知功能障碍与传统医学记载的“善忘”“健忘”“呆证”等相似，病位在脑，与心、肾、肝、脾相关。

西医治疗上，主要为乙酰胆碱酶抑制剂，代表药物为盐酸多奈哌齐，口服药物进入体内后，其处于大脑浓度较血浆药物浓度明显升高，可逆性抑制脑内乙酰胆碱酯酶水解，增高乙酰胆碱对效果，促进受损神经元对修复，改善认知功能[9]。一项纳入1 219例血管性痴呆患者的荟萃分析表明[10]，多奈哌齐可显著改善患者的MMSE评分，对患者的认知功能及日常生活能力均有明显提高。

中药方面的治疗研究主要针对PI3K/AKT、Bcl- 2等信号通道进行调节，采用减轻氧化应激、减轻炎症等方法以保护神经元[11]。针灸方面，治疗PSCI取穴主要以头部穴位为主，穴位以百会、神庭、四神聪居多，众多研究表明针刺治疗可较好地改善卒中患者的认知功能，但同时针灸的治疗证据仍缺乏高级别证据的支持[12]。中药和针灸均能通过调节特定蛋白的表达，抑制氧化应激、减轻炎症等保护神经元、修复神经细胞。

靳三针有许多处方，其中的益智清神类如智三针、四神针、颞三针等对老年性痴呆、血管性痴呆、健忘等表现为认知功能障碍的疾病有良好效果。颞三针为大脑颞叶在头皮的投射区，主要与神志、语言能力以及记忆能力有关。智三针为神庭穴及双侧本神穴，神庭穴主治神志相关疾病；《内经》云：“凡刺之本，必先本于神”，本神穴可统治诸神之疾。四神针由四神聪四个穴位演变而来，“由巅入络脑”，四穴位均位于人身巅顶，阳气汇聚最为旺盛之处，刺之可调节全身之阳气以修复脑络经气。

徐世芬[13]等人的研究中，PSCI患者在基础治疗上加上靳三针治疗后患者认知功能有明显改善。江刚辉[14]等人的研究中，采用电针智三针的方法治疗血管性痴呆患者同样取得明显的疗效。可见靳三针在治疗认知障碍上有显著的治疗效果。本研究中患者分为3组，主要对比靳三针治疗与口服多奈哌齐治疗的效果，同时研究两者联合使用时疗效能否进一步提高。

本研究表明，靳三针治疗PSCI患者认知功能改善效果明显，治疗后MMSE评分明显改善；PSCI患者经口服多奈哌齐治疗后MMSE评分同样得到改善。靳三针治疗效果与口服多奈哌齐效果相当，两者结合效果更显著。同时本研究表明，靳三针针灸治疗及口服多奈哌齐均可降低中风病诊断与疗效评分，有明显好转趋势，两种治疗结合可显著降低中风病诊断与疗效评分，两者均可改善患者认知，促进了康复的进度。靳三针治疗方法取穴简便，易于推广，针刺与药物结合应用治疗，更有利于疾病的恢复。