床旁超声心动图诊断起搏器导线活动性血栓1例

杨 燕 孙梦语 孙玉坤 梁春香

患者男，89 岁，因反复胸闷、心慌20 余年，加重1 周在外院就诊，超声心动图提示“右房赘生物可能”转入我院。患者9年前因病窦综合征行永久人工心脏起搏器植入术，术后心房颤动仍反复发作，2年前更换起搏器。既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病、慢性肾功能不全、下肢肌间静脉血栓形成等病史，曾口服利伐沙班，后因大便潜血阳性，自行停药。入院后体格检查：体温36.3℃，血压122/67 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），第一心音强弱不一，节律绝对不齐，心率87次/min，未闻及心脏杂音。床旁超声心动图检查：右房扩大，右房、右室内见起搏器导线回声；右心可见不规则异常回声呈“海藻”样，长约88 mm，最宽处约23 mm，随血流摆动、扭曲，无蒂，与房室壁无连接，其上端包绕于起搏器导线，下端游离，随心动周期摆动，舒张期经三尖瓣口入右室，收缩期还纳入右房。三尖瓣少量反流（图1）。下腔静脉、双下肢深静脉均血流通畅，未见明显异常回声。床旁超声心动图提示：起搏器植入术后右心起搏器导线异常回声，考虑血栓形成。临床考虑血栓脱落导致肺栓塞风险，给予口服华法林钠片抗凝治疗。2 周后复查床旁超声心动图，血栓较前缩小；1个月后再次复查，右心血栓完全消失（图2）。

图1 心尖四腔切面示右房、右室内不规则异常回声，上端包绕起搏器导线，下端游离。白色箭头示起搏器导线，黄色箭头示异常回声（LA：左房；RA：右房；LV：左室；RV：右室）

图2 溶栓治疗后起搏器导线上异常回声消失；白色箭头示起搏器导线（LA：左房；RA：右房；LV：左室；RV：右室）

讨论：永久起搏器植入术后并发附着于起搏器导线上的血栓发生率低，且多无症状和体征，目前仅限于个案报道［1］，其原因尚未明确，本例患者形成血栓的原因可能与术后反复发作心房颤动，导致右房扩张，血液淤滞，且患者自行停用抗凝药物等因素有关。由于血栓位于右心系统，一旦脱落可导致肺栓塞，甚至出现猝死，因此快速、准确诊断非常重要。本例血栓活动性大，有伸展性，需与黏液瘤鉴别诊断。黏液瘤有长短不等的蒂，且多数蒂与房间隔相连，瘤体以蒂为定点在心腔内往返运动，舒张期可堵塞房室瓣口造成相对性狭窄，收缩期造成房室瓣反流。而本例血栓包裹起搏器导线，无蒂连于房间隔，亦与房室壁无连接。起搏器导线血栓还需与感染性心内膜炎赘生物相鉴别。另外，对于右心占位性病变，临床检查时应注意观察下腔静脉，排除静脉系统血栓或肿瘤（如静脉内平滑肌瘤）迁徙可能。

总之，床旁超声心动图具有无创、方便、重复性佳等优点，能实时监测病变情况，评价治疗效果，可作为首选的心脏影像学检查方法。