超声造影联合多层螺旋CT鉴别诊断肾嫌色细胞癌与肾嗜酸细胞腺瘤的价值

朱海滨 杜媚君 范 义 何永鹏 张 宁 伏铠文

肾嗜酸细胞腺瘤是一种特殊的良性肾脏肿瘤，多见于直系亲属有肾嗜酸细胞瘤病史者，目前临床对其病因尚未完全明确，仅认为与遗传因素、环境因素有一定关系［1］。研究［2］发现，肾嗜酸细胞腺瘤与肾嫌色细胞癌的临床表现部分重叠，单纯依靠临床表现难以准确鉴别两者。随着影像学检查技术的发展，多层螺旋CT、超声已成为临床诊断及鉴别诊断两种疾病的重要方法，其中多层螺旋CT通过清晰显示肿瘤内部密度进行定量分析，为临床区分肾脏不同类型肿瘤提供重要信息；超声则通过观察血流信号或显示肿瘤边界、勾画病灶整体轮廓等，为临床诊断提供参考。本研究旨在探讨超声造影联合多层螺旋CT 对肾嗜酸细胞腺瘤与肾嫌色细胞癌的鉴别诊断价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2017年2月至2020年10月我院经手术病理证实的30 例肾嗜酸细胞腺瘤患者和45 例肾嫌色细胞癌患者，均为单发病灶。肾嗜酸细胞腺瘤患者中男、女各15 例，年龄28～65 岁，平均（46.52±1.25）岁；体质量指数19～26 kg/m2，平均（23.36±2.15）kg/m2；病灶最大径2.0～7.0 cm，平均（4.32±1.02）cm。肾嫌色细胞癌患者中男22例，女23例，年龄27～67岁，平均（46.58±1.29）岁；体质量指数20～25 kg/m2，平均（21.40±2.12）kg/m2；病灶最大径1.0～7.0 cm，平均（3.98±1.08）cm。两组一般资料比较差异均无统计学意义。纳入标准：①均符合《肾细胞癌诊断治疗指南（2008年第1 版）》［3］中的诊断标准；②经手术病理及免疫组化检查确诊；③首次发现病灶，未行穿刺或相关治疗；④认知功能正常，能配合完成相关检查。排除标准：①病灶直径＜1.0 cm，且CT扫描无法准确勾画感兴趣区；②对本研究所使用的对比剂过敏；③伴严重脑出血等疾病。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用Philips iU 22彩色多普勒超声诊断仪，探头频率1～5 MHz。患者取侧卧位，常规超声观察病灶位置、数目、最大径、形态、边界、回声情况及彩色血流情况。然后行超声造影检查，造影剂使用SonoVue（意大利博莱科公司），使用前注射生理盐水5.0 ml，充分振荡均匀后于患者前臂浅静脉团注1.2 ml，随后使用5.0 ml生理盐水冲管，2次超声造影间隔时间不超过15 min，造影剂总剂量＜4.8 ml，观察病灶增强方式、峰值强度、增强均匀度、有无假包膜、减退方式等。采用随机自动跟踪对比量化软件，选取肉眼观察病灶强化最明显的区域为感兴趣区（ROI），病灶周围正常肾皮质为对照区，绘制超声造影时间-强度曲线，获得造影剂到达时间（AT）、达峰时间（TTP）、峰值强度（PI），计算肿瘤组织与病灶周围正常肾皮质内AT、TTP、PI 的差值，记为ΔAT、ΔTTP、ΔPI。上述检查均由同一经验丰富的超声医师完成。

2.多层螺旋CT 检查：使用东芝Aquilion 64 层螺旋CT 检查仪，层厚0.5 mm、层距0.5 mm、管电压120 kV、管电流150 mAs；选择碘海醇注射液（300 mgl/ml），高压注射流速3 ml/s，剂量80 ml；扫描范围为膈肌至脐水平，注射对比剂后于皮质期（延时30 s）、实质期（延时60 s）、排泄期（延时180 s）扫描，随后采用原始容积数据进行多方位重建，根据以下要求选取ROI，测量病灶CT 值：①平扫和增强扫描所选的ROI 为同一层面、同一部位，重复测量3 次取平均值；②选取ROI时远离病灶边缘，避免坏死、囊变、钙化、出血等区域。获得平扫及增强扫描的CT 值后，与周围正常肾皮质的CT 值比较，计算病灶CT 值与周围正常肾皮质CT 值的比值（LKR）。以上数据均由同一经验丰富的影像医师采集完成。

三、统计学处理

应用SPSS 22.0统计软件，符合正态分布的计量资料以x±s表示，行独立样本t检验；计数资料以例表示，行χ2检验。绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析超声造影与多层螺旋CT 鉴别诊断肾嗜酸细胞腺瘤及肾嫌色细胞癌的效能，曲线下面积（AUC）比较行Z检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、常规超声检查结果

肾嗜酸细胞腺瘤与肾嫌色细胞癌在病灶最大径、性质、回声、形态、边界及血流方面比较差异均无统计学意义。见表1。

表1 肾嗜酸细胞腺瘤与肾嫌色细胞癌的常规超声检查结果

二、超声造影检查结果

肾嗜酸细胞腺瘤与肾嫌色细胞癌峰值强度、增强均匀度、有无假包膜、ΔAT、ΔTTP、ΔPI比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；增强方式和减退方式比较差异均无统计学意义。见表2和图1，2。

图1 肾嗜酸细胞腺瘤超声造影图

表2 肾嗜酸细胞腺瘤与肾嫌色细胞癌超声造影检查结果

三、多层螺旋CT检查结果

肾嗜酸细胞腺瘤与肾嫌色细胞癌病灶星芒状瘢痕、均匀强化情况比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），肾嗜酸细胞腺瘤增强扫描皮质期、实质期及排泄期LKR 均高于肾嫌色细胞癌，差异均有统计学意义（均P＜0.05），但两者平扫LKR 比较差异无统计学意义。见表3。

表3 肾嗜酸细胞腺瘤与肾嫌色细胞癌多层螺旋CT检查结果

四、ROC曲线分析

ROC曲线分析显示，多层螺旋CT平扫及增强扫描皮质期、实质期、排泄期LKR鉴别诊断肾嫌色细胞癌与肾嗜酸细胞腺瘤的AUC 分别为0.584、0.726、0.732、0.744；超声造影参数ΔAT、ΔTTP、ΔPI 的AUC 分别为0.754、0.636、0.722；将上述参数纳入Logistic回归分析，拟合联合诊断的计算公式：联合诊断=ΔAT+1.147/2.041*ΔTTP+1.786/2.041*ΔPI+3.470/2.041*平 扫LKR+5.182/2.041*皮质期LKR+3.074/2.041*实质期LKR+3.393/2.041*排泄期LKR，联合诊断的AUC 为0.897；均高于各参数单独应用（均P＜0.05）。见表4和图3。

图3 超声造影、多层螺旋CT 单独及联合鉴别诊断肾嗜酸细胞腺瘤与肾嫌色细胞癌的ROC曲线图

表4 多层螺旋CT和超声造影单独及联合鉴别诊断肾嗜酸细胞腺瘤与肾嫌色细胞癌的ROC曲线分析

图2 肾嫌色细胞癌超声造影图

讨论

肾嗜酸细胞腺瘤和肾嫌色细胞癌均为起源于肾小管上皮的肿瘤，其临床表现隐匿，仅伴有血尿、腰痛等不典型表现。肾嗜酸细胞腺瘤属良性肿瘤；而肾嫌色细胞癌属恶性肿瘤，虽然其恶性程度相对较低，但随着病情进展存在肿瘤肉瘤样去分化及远处转移的可能，因此准确鉴别二者并及时治疗意义重大。研究［4］指出，病灶直径＜3 cm 多为良性肿瘤，但本研究结果发现，肾嗜酸细胞腺瘤与肾嫌色细胞癌病灶最大径比较差异无统计学意义，说明不能单纯依靠病灶直径来判断其良恶性。近年随着影像学技术的发展，多层螺旋CT 和超声在各种良恶性疾病鉴别诊断中均具有较高的临床价值。基于此，本研究旨在探讨超声造影联合多层螺旋CT 鉴别诊断肾嗜酸细胞腺瘤与肾嫌色细胞癌的临床价值。

超声作为实体瘤筛查和诊断的重要影像学方法，不仅具有安全、便捷的优势，还能实时动态显示病灶血流灌注情况，为临床诊断提供重要信息。但本研究常规超声检查显示，肾嗜酸细胞腺瘤与肾嫌色细胞癌在病灶最大径、性质、回声、形态、边界及血流方面比较差异均无统计学意义，表明两种病变常规超声表现相似，准确鉴别诊断有一定困难。本研究进一步行超声造影检查，发现肾嗜酸细胞腺瘤峰值强度以高增强多见，增强均匀度以不均匀为主，且多无假包膜；而肾嫌色细胞癌峰值强度以低增强多见，增强均匀度以均匀为主，且存在瘤周假包膜。提示上述3 个特征是鉴别两种病变的重要依据，瘤周假包膜对鉴别诊断具有较高价值。肾嫌色细胞癌形成假包膜与恶性肿瘤快速生长过程中推挤周围组织有关，继而形成包绕瘤体的纤维包膜［5］。此外，本研究超声造影检查显示，肾嗜酸细胞腺瘤ΔAT、ΔTTP 均低于肾嫌色细胞癌，ΔPI 高于肾嫌色细胞癌，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。原因可能是肾嫌色细胞癌虽为恶性肿瘤，但其恶性程度较低，生长速度缓慢，与肾嗜酸细胞腺瘤相比，其血供更差，加上血管内径较细，存在扭曲和管壁不规则增厚等情况，导致造影剂在病灶内停留时间较长，排出较为缓慢［6］。

多层螺旋CT 是临床鉴别诊断腮腺、甲状腺、肾脏良恶性肿瘤的常用方法，尤其是增强CT 扫描，能为临床提供不同时相肿瘤内部的血流动力学特征，检出瘢痕、囊变及坏死区，对清晰显示周围毗邻结构的分界具有重要意义。本研究多层螺旋CT检查结果显示，肾嗜酸细胞腺瘤多见星芒状瘢痕，推测出现瘢痕的原因可能与肿瘤组织生长过快及病灶中央区缺血等因素有关。另外，病情的进一步发展可能使肾轮廓局部发生隆起，但其外形光整，且囊变、坏死等情况较为少见，故本研究中肾嗜酸细胞腺瘤患者仅3 例囊变、2 例坏死。肾嫌色细胞癌的CT征象以均匀强化多见，分析原因可能与瘢痕组织相对较小、血供相对丰富有关；且具有肿瘤边界清楚、质地均匀及周围组织无受累等特点，其病灶中央可见瘢痕区或不规则纤维灶，部分病灶内可见坏死、囊变及钙化等现象［7］。流行病学调查［8］发现，肾嫌色细胞癌部分病灶内（38%）可见斑块样钙化灶，故仅凭上述CT征象鉴别诊断肾嗜酸细胞腺瘤与肾嫌色细胞癌不完全准确。因此，本研究采用逐层勾画ROI 的方法获得肿瘤整体的纹理特征，通过纹理参数反映肾嗜酸细胞腺瘤与肾嫌色细胞癌在图像灰度值分布及像素空间分布方面的差异，有助于量化鉴别两种病变［9-10］。本研究结果显示肾嗜酸细胞腺瘤多层螺旋CT 增强扫描皮质期、实质期、排泄期LKR 均高于肾嫌色细胞癌，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。分析原因可能为肾嗜酸细胞腺瘤血供较丰富，皮质期呈中度强化，实质期呈轻至中度强化，排泄期呈轻度强化，且CT强化峰值为皮质期，即其增强特点为“速升缓降”型［11-12］。而肾嫌色细胞癌缺乏血供，皮质期呈轻度强化，实质期进一步强化，且达到强化峰值后于排泄期逐步下降，其增强特点为“逐渐上升”型。与既往文献［13］报道一致，临床可根据两种病变的LKR 进行鉴别诊断。

本研究进一步应用ROC 曲线对两种方法的鉴别诊断价值进行分析，发现多层螺旋CT平扫及增强皮质期、实质期、排泄期LKR 鉴别诊断肾嗜酸细胞腺瘤与肾 嫌 色 细 胞 癌 的AUC 分 别 为0.584、0.726、0.732、0.744；超声造影参数ΔAT、ΔTTP、ΔPI 的AUC 分别为0.754、0.636、0.722；联合诊断的AUC 为0.897，均高于各参数单独应用，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。表明两种方法联合应用的价值更高。但临床检查时需考虑到两种方法联合应用会增加医疗费用，建议在征得患者同意下展开联合检查。

综上所述，超声造影联合多层螺旋CT鉴别诊断肾嫌色细胞癌与肾嗜酸细胞腺瘤具有较高的临床应用价值。但本研究为回顾性研究，且样本量相对较少，结论可能存在一定偏差，今后需扩大样本量进一步分析。