3D-slicer辅助神经内镜术与显微手术治疗高血压脑出血的效果及预后的影响因素

鲍 波 李文化 潘 鹏 于效良 夏 明 谢 震

徐州市肿瘤医院，江苏 徐州 221005

高血压最严重的并发症是脑出血，也是临床上常见和多发疾病，具有发病迅速、进展快、致死率高的特性［1-2］。手术是其常见治疗方法，可彻底消除血肿，降低颅内压，缓解占位效应，充分恢复神经元功能，预防与减少病理损伤［3-6］。近年来，随着医疗技术突破性进步，利用神经内镜进行的微创手术在临床上得到广泛应用，具有全面清除颅内脑血肿、用时短、创伤小、恢复快速的优势，可视为治疗高血压脑出血的一种新方法［7-8］。因内镜手术的操作空间小，且手术期间对血肿定位的准确性要求高，手术的成败主要取决于术者的个人经验，易导致严重的神经功能损伤［9-11］。3D-slicer 是一种影像跨平台信息处理分析软件，可为颅脑解剖结构开展三维重建，为手术操作提供更可靠和直观的参考［12-15］。基于此，本研究探讨3D-slicer 辅助神经内镜术与显微手术治疗高血压脑出血的效果，并分析预后的影响因素。

1 资料和方法

1.1 一般资料前瞻性纳入2019-01—2021-12 在徐州市肿瘤医院治疗的高血压脑出血患者102 例为研究对象。

纳入标准：（1）符合中国脑出血诊治指南标准［6］，且经CT 影像学检查确诊者；（2）无颅内压增高；（3）无手术禁忌证；（4）患者及家属均签署承诺书者。

排除标准：（1）重要脏器功能严重不全者；（2）血液系统疾病等原因导致的继发性脑出血者；（3）存在多处出血性病变者；（4）残疾或严重痴呆者；（5）认知障碍不能配合研究者。

102例患者分为A组51例与B组51例，2组一般资料经统计学分析无统计学差异（P>0.05），见表1。本次研究方案已取得伦理委员会审批。

表1 一般资料比较Table 1 Comparison of general information

1.2 方法A 组给予显微镜下小骨窗开颅术治疗，通过头颅CT检查确定血肿中心，并确定血肿中心的体表投影点，以此点为中心作长6～10 cm 直切口或弧形切口。如为基底节区出血可选择以翼点为中心的弧形切口，铣开直径约4 cm 骨窗。靠近皮层的血肿可避开功能区通过脑穿针成功穿刺后将部分血肿抽离，颅内压降低后沿着穿刺通道将脑皮质开放，在显微镜观察下尽量去除血肿，止血效果满意后根据颅内压情况放置颅骨或去除颅骨。基底节区的出血可通过皮层造瘘或经分离侧裂后岛叶造瘘后清除血肿。

B组给予3D-slicer辅助神经内镜术治疗，术前使用3D-slicer 软件计算血肿量后测算穿刺部位、角度与深度，沿着设计穿刺部位、角度与深度置入神经内镜，于神经内镜直视下开展血肿清除。作长约4 cm切口，铣刀形成直径约3 cm 骨窗。根据3D-slicer 软件计算的角度、深度进行穿刺。内镜套筒置入血肿最深处后拔除内芯，逐步吸除血肿，止血满意后放置术腔留置或不留置引流管。骨瓣复位。术后2～3 d拔除引流管。

1.3 观察指标（1）比较2 组围术期指标。（2）使用NIHSS评估患者神经功能，该量表共15条目，总分为42 分，分数越低，神经功能越差。通过术后日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）量表评估患者日常生活功能，该量表共10 条项目，共100 分，分数与日常生活功能呈正比。术后采用格拉斯哥预后量表（Glasgow outcome score，GOS）评估患者预后，该量表共5分，死亡为1分，植物状态为2分，重残为3 分，轻残为4 分，恢复良好为5 分，分别于治疗前（术前1 d）与治疗后（术后5 d）进行上述评分评估。

（3）并发症：住院期间比较2 组并发症发生率，包括颅内感染、消化道出血、术后再出血、肺部感染与总并发症。（4）预后：随访（门诊复查方式）观察2 组患者术后90 d 预后情况，预后判断采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）评估，>5 分为死亡，3～5 分为残疾，<3 分为良好，分析预后相关影响因素。

1.4 统计学处理应用SPSS 22.0 进行数据分析。计数资料行χ2检验；计量资料组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对样本t 检验，采用重复测量方差分析不同时间的计量资料。影响因素分析采用二元Logistic回归。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期各项指标B组手术时间、术中出血量、血肿残留量与住院时间均低于A 组（P<0.05），血肿清除率高于A组（P<0.05）。见表2。

表2 2组围术期指标比较 （±s）Table 2 Comparison of perioperative indexes between the two groups （±s）

表2 2组围术期指标比较 （±s）Table 2 Comparison of perioperative indexes between the two groups （±s）

组别A组B组t值P值n 51 51手术时间/h 3.14±0.93 1.95±0.68 5.664<0.001术中出血量/mL 126.62±18.72 40.79±9.38 21.535<0.001血肿清除率/%71.66±7.58 88.87±5.71 9.986<0.001血肿残留量/mL 7.30±2.18 5.45±1.62 4.864<0.001住院时间/d 22.70±5.41 16.89±3.45 4.878<0.001

2.2 各项评分重复测量反差分析显示，2 组GOS评分、ADL评分、NIHSS评分的时点、组间、交互比较差异有统计学意义（P<0.05）。2 组术后GOS 评分、ADL 评分与术前相比均升高，NIHSS 评分与术前相比均降低（P<0.05），且B 组术后GOS 评分、ADL 评分高于A组，NIHSS评分低于A组（P<0.05）。见表3。

表3 2组各项评分比较 （±s）Table 3 Comparison of scores between the two groups （±s）

表3 2组各项评分比较 （±s）Table 3 Comparison of scores between the two groups （±s）

指标GOS评分/分组别A组（n=51）B组（n=51）t 值P值A组（n=51）B组（n=51）t 值P值A组（n=51）B组（n=51）t 值P值F值F 时点=224.734 F 组间=8.636 F 交互=38.777 P值P 时点<0.001 P 组间=0.004 P 交互<0.001 ADL评分/分F 时点=26981.377 F 组间=376.783 F 交互=1697.123 P 时点<0.001 P 组间<0.001 P 交互<0.001 NIHSS评分/分术前2.70±0.81 2.56±0.21 0.857 0.394 30.62±2.81 30.35±2.75 0.394 0.695 40.85±2.67 40.06±2.49 1.231 0.222术后3.61±0.89 4.37±0.74 3.668<0.001 60.54±2.85 80.38±2.78 28.555<0.001 33.84±2.68 23.13±2.49 16.643<0.001 F 时点=5093.062 F 组间=10986.582 F 交互=1779.984 P 时点<0.001 P 组间<0.001 P 交互<0.001

2.3 并发症与预后B组患者总并发症发生率低于A组，预后良好率高于A组（P<0.05）。见表4。

表4 2组并发症比较 ［n（%）］Table 4 Comparison of complications between the two groups ［n（%）］

2.4 预后情况分析单因素分析显示，2 组在高血压史、术前GCS评分、出血量、出血破入脑室、肺部感染比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

表5 2组单因素分析Table 5 Single factor analysis of the two groups

2.5 预后影响因素Logistic 回归分析以“预后”为因变量（赋值：0=预后良好，1=预后不良），以“高血压史、术前GCS 评分、出血量、出血破入脑室、肺部感染”为自变量，开展二元Logistic 回归分析，结果显示，高血压史≥10 a、出血量≥50 mL、出血破入脑室、肺部感染为影响预后的危险因素，术前GCS 评分>5 分为预后的保护因素（P<0.05）。见表6～7。

表6 预后影响因素Logistic回归赋值情况Table 6 Logistic regression assignment of prognostic factors

表7 预后影响因素Logistic回归分析Table 7 Logistic regression analysis of prognostic factors

3 讨论

当发生高血压脑出血时，血肿周围的脑组织受到不可逆的损伤，随后逐渐增大损伤部位的压力，神经毒性物质、新血肿占位效应、血肿吸收分解释放自由基会对脑组织产生继发性损伤。继发性脑水肿与血肿压迫被认为是患者预后不良的重要因素，早期有效清除血肿与预防继发性病理改变造成的脑组织损伤是改善患者预后的重要环节［16-20］。现阶段高血压脑出血没有统一的标准治疗方法。常规开颅手术治疗高血压脑出血创伤大、时间长、出血多。内镜、显微镜等微创手术治疗高血压脑出血的方式逐渐成为新方向，但根据经验来确定颅内血肿的位置和手术入路难以取得满意的成效［21-24］。尽管神经导航系统可精确定位颅内血肿，但其耗时长、操作复杂，不满足危急重症的神经外科要求。

3D-slicer 软件是一个免费开放的视觉图像分析处理平台，用于获取脑内血肿三维模型，可以准确快速地计算出血肿的最佳路径，并在手术前测量穿刺深度和角度，以最大程度地减少手术创伤，提高手术效率和安全性，进而提高治疗效果［25-27］。本研究将显微镜下小骨窗开颅术和3D-slicer辅助神经内镜手术用于高血压脑出血的治疗，结果显示，B组手术时间、术中出血量、血肿残留量与住院时间均低于A组，血肿清除率高于A 组，提示3D-slicer 辅助神经内镜手术治疗高血压脑出血可节省手术时间与住院时间，提高血肿清除效果。分析其可能原因：显微镜下小骨窗开颅术可有效清除颅内血肿与血肿引流，但因深部手术光线减弱，手术视野欠佳，肉眼难以寻找出血点，致手术效果欠佳，临床应用受限。内镜治疗手术视野较清晰，可直视开展手术操作，全面阻断粘连并清除血肿，且可有效避免牵拉脑部组织与血管，不对脑部功能产生影响。3D-slicer 软件作为三维化可视图像处理与信息分析平台，可对患者进行三维脑部重建，利于术前准确分析颅内情况与评估血肿量，配合精准定位可有效提高手术准确性，进而减少手术时间，提高血肿清除效果。本研究重复测量反差分析显示，2 组术后GOS 评分、ADL 评分与术前相比均升高，NIHSS 评分与术前相比均降低，且B 组术后GOS评分、ADL评分高于A组，NIHSS评分低于A组，提示3D-slicer辅助神经内镜手术治疗高血压脑出血可有效将手术操作对患者造成的医源性损伤减少，促进患者神经功能恢复，分析原因与手术视野清晰，血肿清除效果好，减少脑部组织与血管牵拉损伤相关。本研究中B组患者总并发症发生率低于A组，预后良好率高于A 组，进一步证实3D-slicer 辅助神经内镜手术治疗高血压脑出血具有良好的效果与安全性。进一步对高血压脑出血患者预后的影响因素进行二元Logistic回归分析，显示高血压史≥10 a、出血量≥50 mL、出血破入脑室、肺部感染为影响预后的危险因素，术前GCS 评分>5 分为预后的保护因素。分析可能原因：（1）长期高血压会对重要器官造成病理性损害，并伴随严重并发症，对预后产生影响；（2）出血量是决定病情严重程度的重要指标，出血量≥50 mL患者病情程度较重，预后较差；（3）出血破入脑室与肺部感染会导致手术治疗难度增加，预后不佳；（4）术前GCS评分反映高血压脑出血患者病情程度，术前GCS 评分>5 分患者病情程度较轻，手术治疗难度较小，预后较好。

3D-slicer 辅助神经内镜手术治疗高血压脑出血可有效清除血肿，改善神经功能、日常生活功能与预后，高血压史≥10 a、出血量≥50 mL、出血破入脑室、肺部感染为影响预后的危险因素，术前GCS 评分>5分为预后的保护因素，临床需对上述因素予以重视。本研究不足之处为单中心研究，影响因素分析欠全面，因此有待进一步行多中心、大样本研究验证。