脑小血管病MRI总负荷与认知功能及神经功能恶化的相关性

段朋仓 董瑞芳 刘小满 曹 阳 王若曦

沧州市中心医院，河北 沧州 061000

脑 小 血 管 病（cerebral small-vessel disease，CSVD）在中老年人中常见，是指累及颅内各类小血管所引起的脑白质及脑深部灰质受损的临床疾病，在脑血管病中占1/5［1-2］。CSVD 可引起认知功能障碍、精神情感改变、神经性病变等临床症状，36%～67%的痴呆与CSVD有关，是导致老年人群认知障碍发生的重要因素［3-4］。同时CSVD发生代表患者存在小血管损伤，长期慢性积累可影响脑部神经功能，导致神经功能恶化［5］。有学者提出关于CSVD 总负荷概念反映患者全脑损伤情况，也有学者认为CSVD影像学负荷评分与脑卒中复发密切相关，CSVD负荷越高，致残性卒中复发率越高［6-7］。以MRI 影像参数分级量化评估CSVD负荷，对CSVD临床诊疗有重要参考价值［8］。研究显示，CSVD MRI总负荷可预测高血压4 a内认知水平，尤其对患者执行能力评估有重要参考价值［9］。也有研究认为，CSVD总负荷与急性脑梗死患者早期神经功能恶化相关［10］。本文通过分析CSVD不同等级MRI总负荷评分与认知功能、神经功能恶化的相关性，探讨MRI总负荷情况对CSVD认知功能与神经功能的评估价值，以期为临床诊疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020-01—2022-01 沧州市中心医院收治的CSVD患者83例。诊断标准：符合《中国脑小血管病诊治共识》中相关诊断标准［11］，MRI示新发小的皮质下梗死，可能血管起源的腔隙、白质高信号、血管周围间隙等，符合其中1项或多项可诊断。

纳入标准：（1）临床资料完整；（2）符合诊断标准；（3）患者签署知情同意书；（4）入院前未接受治疗。排除标准：（1）临床资料缺失者；（2）非血管因素导致的脑白质变性者；（3）因药物、酒精等物质滥用所引起的精神障碍者；（4）患有其他严重精神病或器质性疾病者；（5）因外伤导致的精神障碍或认知障碍者。

1.2 方法

1.2.1 MRI检查：收集患者年龄、性别、高血压史、高血脂史、糖尿病史等一般资料，在入组时均进行MRI检查，检测仪器为GE 3.0T MRI（美国），检查前排除患者身上金属物质，扫描序列包括T1WI、T2WI、FLAIR、SWI，检查后获得患者图像，由本院2 名影像科医师参考《中国脑小血管病诊治共识》中评估标准，采用“双盲法”进行评估［11］：①腔隙性梗死：T2-FLAIR 可见病灶直径＜20 mm，为圆形或卵圆形，呈中心脑脊液样低信号，周围有高信号环绕；②脑白质病变：脑白质为T1为等/低信号，T2、T2-FLAIR 表现为高信号，内部无空腔。③血管周围间隙：平面与血管垂直时为圆形/卵圆形直径≤3 mm，基底节峡部明显，其局部可扩大到10～20 mm，信号与脑脊液相同。④脑微出血可见直径为2～5 mm，最大≤10 mm，边缘边界清晰，为圆形/卵圆形低信号影。

1.2.2 分级标准：根据Fazekas量表对患者图像脑白质信号进行分级［12-13］：①0分：脑室旁高信号；②1分：脑室旁可见帽状、笔样薄层病灶；③2分：病灶为光滑晕圈状；④3 分：脑室旁信号延伸到深部白质。深部白质高信号评分：①0 分：无病变；②1 分：病灶为点状；③2分：病变融合；④3分：大面积融合病灶。以两部分的评分和为最终评分。

1.2.3 CSVD MRI 总负荷的计算：脑白质病变Fazekas量表≥2分计1分；腔梗≥2个计1分；深部脑微出血≥1个计1分；基底节区血管周围间隙＞10个计1分［14］。

1.2.4 认知功能评价：认知功能使用简易智力状态检 查 量 表（MMSE）［15］、蒙 特 利 尔 认 知 评 估 量 表（MoCA）［16］进行评估。MMSE总分为30分，包含定向力（10分）、记忆力（3分）、注意力与计算力（5分）、回忆力（3 分）、语言能力（9 分），总分＜27 认知功能损害严重，为校正受教育年限的偏倚，对于受教育年限≤12 a 者需要在总分中加1 分。MoCA：总分30 分，视空间及执行功能/记忆（10分）、语言/命名（6分）、注意/抽象思维（5 分）、计算/定向（9 分），分越低代表认知功能受损越严重。

1.2.5 神经功能恶化评估：神经功能使用美国国立卫生研究院卒中量表（NIH stroke scale，NIHSS）［17］、神经功能缺损评分标准（China stroke scale，CSS）［18］进行评估，CSS总分45分，分数越高代表神经损伤越严重。NIHSS 评分范围0～42 分，得分越高代表神经损伤越严重。

1.3 观察指标对比低负荷组与高负荷组患者MMSE、MoCA、NIHSS、CSS 评分情况，并分析CSVD MRI总负荷评分与MMSE、MoCA、NIHSS、CSS相关性。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0软件分析，计数资料以n（%）表示，行χ2检验；计量资料采用平均数±标准差（±s）描述，本研究数据均符合正态分布，2组间比较采用独立样本t 检验，CSVD MRI 总负荷评分与MMSE、MoCA、NIHSS、CSS相关性使用Spearman相关性分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分组情况及2 组一般资料比较经整理负荷分值情况，83 例CSVD 患者中0～2 分者51 例（低负荷组），3～4 分者32 例（高负荷组）。低负荷组、高负荷组在性别、糖尿病史一般资料上比较无统计学差异（P＞0.05），高负荷组合并高血压者、合并高血脂者高于低负荷组，年龄大于负荷组（P＜0.05），见表1。

表1 2组一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 2 组认知功能评分比较高负荷组MMSE、MoCA 各项目评分及总分均低于低负荷组（P＜0.05），见表2、3。

表2 2组MMSE评分比较 （分，±s）Table 2 Comparison of MMSE scores between the two groups （scores，±s）

表2 2组MMSE评分比较 （分，±s）Table 2 Comparison of MMSE scores between the two groups （scores，±s）

组别低负荷组高负荷组t值P值n 51 32总分22.48±5.17 16.06±4.71 5.694＜0.001定向力5.33±1.40 3.89±1.22 4.786＜0.001记忆力2.12±0.35 1.26±0.14 13.227＜0.001注意力与计算力4.55±0.36 3.18±0.20 19.677＜0.001回忆力2.33±0.12 1.40±0.33 18.338＜0.001语言能力8.15±0.27 6.33±0.49 21.812＜0.001

2.3 2 组神经功能评分比较高负荷组NIHSS、CSS评分均高于低负荷组（P＜0.05），见表3。

表3 2组MoCA评分比较 （±s，分）Table 3 Comparison of MoCA scores between the two groups （±s，scores）

表3 2组MoCA评分比较 （±s，分）Table 3 Comparison of MoCA scores between the two groups （±s，scores）

组别低负荷组高负荷组t值P值n 51 32视空间及执行功能/记忆7.14±0.57 6.11±0.18 9.897＜0.001语言/命名5.33±0.10 3.89±0.47 21.200＜0.001注意/抽象思维4.11±0.28 2.97±0.56 12.317＜0.001计算/定向7.53±0.15 6.19±0.21 33.875＜0.001总分24.11±4.30 19.16±4.17 5.163＜0.001

2.4 CSVD MRI 总负荷评分与MMSE、MoCA、NIHSS、CSS 相关性CSVD MRI 总负荷评分与MMSE（r= —0.633，P<0.001）、MoCA 均 呈 负 相 关（rMMSE=—0.633，rMoCA=—0.614，P<0.001），与NIHSS、CSS呈正相关（rNIHSS=0.703，rCSS=0.683，P<0.001），见表5及图1。

图1 CSVD MRI总负荷评分与MMSE、MoCA、NIHSS、CSS相关性散点图 A：CSVD MRI总负荷评分与MMSE相关性散点图；B：CSVD MRI总负荷评分与MoCA相关性散点图；C：CSVD MRI总负荷评分与NIHSS相关性散点图；D：CSVD MRI总负荷评分与CSS相关性散点图Figure 1 Correlation scatterplot of CSVD total nuclear magnetic load score with MMSE, MoCA, NIHSS, and CSS.A:CSVD total NMR score and MMSE correlation scatterplot; B: CSVD total NMR score and MoCA correlation scatter plot;C: CSVD total NMR score and NIHSS correlation scatter plot; D: CSVD total NMR score and CSS correlation scatter plot

表5 CSVD MRI总负荷评分与MMSE、MoCA、NIHSS、CSS的关系Table 5 Relationship between CSVD NMR total load score and MMSE, MoCA, NIHSS, CSS

表4 2组神经功能评分比较 （分，±s）Table 4 Comparison of neurological function scores between the two groups （scores，±s）

表4 2组神经功能评分比较 （分，±s）Table 4 Comparison of neurological function scores between the two groups （scores，±s）

组别低负荷组高负荷组t值P值n 51 32 NIHSS 15.59±2.46 19.85±2.77 7.313＜0.001 CSS 17.89±2.50 21.49±2.30 6.581＜0.001

3 讨论

3.1 CSVD MRI 总负荷评分临床应用基础CSVD的诊断多依靠影像学检查，其典型影像学标记为皮质下梗死、腔隙性卒中、脑白质疏松，可同时或相继出现［19-20］。为评估CSVD 对大脑整体的损伤情况，“脑小血管病总负荷”评分被应用于临床，其以患者MRI评估患者脑部综合情况，评分范围0～4分，得分越高代表脑小血管负荷越大［21-22］。研究显示CSVD MRI 总负荷可为患者整体脑功能损害情况评估提供全面参考依据，并有助于在确定分险因素前进行临床风险预测［23-24］。

3.2 CSVD MRI 总负荷与认知功能的相关性CSVD的危险因素相对多样，从整体中分为不可干预（年龄、遗传）、可干预危险因素（高血压），血压变异性与CSVD影像学标志物高负荷相关，本次研究也提示高负荷组合并高血压者、合并高血脂者高于低负荷组，年龄大于负荷组（P<0.05）。实际在认知功能评估中，MMSE 和MoCA 为常用评估量表，前者侧重于语言、记忆，后者则以评估执行能力为主，研究发现低负荷组患者MMSE 和MoCA 各项目及总分评分均高于高负荷组，且患者CSVD MRI 总负荷评分与MMSE 和MoCA 呈负相关，提示CSVD 患者存在一定认知功能障碍，且负荷评分与认知功能呈负相关，高负荷患者其注意力、执行能力、信息加工速度、视觉障碍情况越严重［25-26］。出现这一现象的原因：CSVD患者小血管病变波及前额叶到皮质下部位的中枢传导系统，进而影响皮层（皮质）下结构，上述解剖学结构发生梗死、缺血等情况，导致髓鞘脱失，最终引发执行功能异常［27-28］。有研究以MMSE 作为筛查指标评估CSVD 认知功能，发现CSVD 认知异常，且以执行能力降低最为明显，说明CSVD存在认识功能异常情况［29-30］。研究指出，在CSVD MRI总负荷总分超过1分时需要注意患者的空间、执行能力、注意力异常，而在总分超过3 分时，以认知功能损伤异常最为明显，并随着病情发展出现多个认知功能区域异常，与本研究结果类似［31-32］。MRI 总负荷评分增加提示患者存在多种影像学损害，在共同损害作用下皮质下微结构损害更为广泛，从而引起多个认知功能区域损伤［33-34］。

3.3 CVSD MRI 总负荷神经功能恶化的相关性既往研究显示，急性脑梗死患者神经功能恶化与MRI负荷密切相关［35-36］。本研究对比低、高负荷患者神经功能损伤评分可知，低负荷组其NIHSS、CSS 评分明显低于高负荷组，提示随着患者MRI 总负荷评分增加，患者神经功能损伤越严重［37-38］。研究显示，神经功能缺损严重程度随着患者CVSD MRI 总负荷增大而加重，且CVSD MRI负荷评分与患者预后呈明显相关［39-40］。本研究显示MRI总负荷评分与NIHSS、CSS评分呈正相关，说明脑小血管病负荷与神经功能缺损严重程度相关，结合以往研究认为，其机制可能与CVSD 损伤有累积效应，病情进展后，患者脑功能完整性被破坏，患者脑缺血不耐受程度越严重，脑自动调节、侧支代偿循环功能受损越严重，最终导致患者神经功能恶化。目前也有研究将CVSD MRI 总负荷应用于研究与疾病的关系，认为CVSD MRI总负荷可预测复发性卒中，CVSD MRI 总负荷评分增加，患者卒中复发率也明显增加，且CSVD MRI总负荷严重程度与出血转化密切相关。

CSVD MRI总负荷与认知功能、神经功能恶化之间密切相关，随着MRI总负荷评分增加，患者认知功能损伤及神经功能恶化程度越严重。此外，高负荷者年龄、高血压史、高脂血史均明显高于低负荷组，说明这些客观因素的存在也可增加患者脑损伤的风险。本研究并未对此进行深入研究且纳入指标较少，无法完全阐述其机制，临床对于存在上述合并疾病者需积极采取预防手段，减少患者痴呆及卒中发生风险。本研究创新之处在于尝试分析CSVD MRI总负荷评分与认知功能、神经功能恶化之间的联系，为临床CSVD MRI 总负荷在临床中应用提供理论基础。本研究并未对患者长期认知功能、神经功能进行随访分析，因此无法明确CSVD MRI总负荷评分与患者认知、神经功能发展间的长期关系，后续可扩大样本量并建立随访进行深入探讨。