李东垣益气升阳方药探析

李晓玲 吴玉泓 王佳华 许晨璐

摘要：益气升阳法由李东垣首创，李氏认为脾胃病多因脾阳不足引起。通过以升阳散火汤、升阳益胃汤、升阳除湿汤3个升阳类方为代表，试述在益气升阳这一总治法下，3方在主治特点、主治症状、主治证型、药物组成等方面的区别和联系，进一步掌握李东垣益气升阳大法的深刻内涵和不同升阳方在临床运用中的微著区别，有助于指导临床正确合理的运用3个益气升阳方。

关键词：李东垣;益气升阳;升阳散火汤;升阳益胃汤;升阳除湿汤

中图分类号：R249   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2022）03-0052-05

李东垣为脾胃内伤学说的创立者，《脾胃论》、《内外伤辨惑论》、《兰室秘藏》均为其代表性著作，书中记载的冠以“升阳”二字的方剂有17首[1]。升阳散火汤、升阳益胃汤、升阳除湿汤为李东垣益气升阳类方剂的代表，在临床中运用较为广泛。查询益气升阳类方剂相关文献，多以单独论述形式多见，少有多首方剂结于一篇进行鉴别分析比较。因此，本文将具有益气升阳之功、冠名以“升阳”的升阳散火汤、升阳益胃汤、升阳除湿汤三方集于一起，从方证、方义、临床运用角度分别论述，最后将这三首方剂之间的区别和联系进行概述，进一步深入探析李东垣益气升阳之法在临床不同疾病中的广泛运用。

1 益气升阳

益气升阳法是李东垣针对“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余”的病机，结合临床经验而提出[2]。其起于李东垣的内伤学说，承载于《伤寒论》，其在理论和治疗上的优势源自于《内经》、《难经》。《素问·至真要大论》“下者举之”、“衰者补之”，这是益气升阳法最早的显影。益气升阳法是补气和升阳并举的治法。李东垣在《脾胃论》中云：“脾胃之气下流，使谷气不得升浮”，故该法主要针对脾胃虚弱、阳气不升证。益气升阳法的核心思想为“以辛甘温之剂，补其中而升其阳”。有学者将升阳法总结为升阳九法，包括升阳散火、升阳益气、升阳健脾、升阳止泻、升阳解郁、升阳解表、升阳祛湿、升阳止痛、升阳通便九大治法[3]。李氏益气升阳法的代表方剂有许多，包括治火之升阳散火汤，治胃之升阳益胃汤，治湿之升阳除湿汤，病机总属脾虚不升，但这些方剂在益气升阳治法指导下又有各自的侧重点，升阳散火汤—益气升阳散火、升阳益胃汤—益气升阳益胃、升阳除湿汤—益气升阳除湿，并且它们所治病证的脾虚程度亦有不同，组方药物及配伍亦不尽相同，但都善用风药治之，借风之升散以升下陷之脾阳。

1.1 升阳散火汤 升阳散火汤出自李东垣《内外伤辨惑论》，为治疗内伤发热的代表方剂，亦是“升阳散火”法的代表[4]。该方发散的“火”是“郁火”，主要针对脾虚阳郁火热证，是集补气、升阳、散火于一体的方剂，临床多用于治疗以脾虚生热为病机的口腔溃疡、慢性咽炎等疾病。此方也载于《脾胃论》中。在《兰室秘藏》和《东垣试效方》两书中将方名更名为柴胡升麻汤，并且柴胡用量最大，实为加强柴胡疏肝解郁，发散少阳之火的作用[5]。

1.1.1 方证 升阳散火汤主要针对脾虚阳郁蕴热之“郁火”证。《素问·六元正纪大论》有“火郁发之”之说，指出郁火治疗当以发散为主，是升阳散火法的体现。《证治汇补》中提出了郁火的3种病机，一者素体内热外感风寒所致;二者情志不畅，肝郁化火所致;三者脾胃虚弱，阳气郁遏所致。郁火为李东垣阴火的表现形式[6]。从字面上解读郁火证，郁者，积聚也。气化失司，气机阻滞闭而不行则为郁[7]。升阳散火汤主要针对脾气虚弱，气机升降失常，阳气郁结无以升散，郁而化火之证，即脾虚阳郁生火之证。李东垣曰：“三焦者，乃下焦元气生发之根蒂。”三焦元气不足（包括脾虚）的根源来自于阳气不足，即少阳相火衰弱[8]。元气不足，阴火亢盛;元气充沛，阴火自降。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中云：“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。”脾胃虚弱，脾气不升，水谷精微不能正常上输于心，心化赤为血的来源不足，血液亏虚，血属阴，阴血不足则心火旺盛，此即阴火。“火与元气不能两立，一胜则一负”，可见，阴火的产生乃是由于相火不足，继发君火亢盛，亢盛的君火即心火就是阴火。总之，升阳散火汤所治的“郁火”证乃属脾胃阳气不足，壅滞于脾，脾土无力升发，郁久发热所致[9]。

1.1.2 方义 升阳散火汤由升麻、葛根、独活、羌活、芍药、人参（以上各五钱）、甘草（炙）、柴胡（以上各三錢）、防风（二钱五分）、甘草（生）（二钱）组成。升阳散火汤所治之证脾虚较轻，以阳气郁遏四肢发热为主，治疗时当以升阳散火为主。方以柴胡发散少阳之火为君，升麻、葛根发散阳明之火，羌活、防风发散太阳之火，独活发散少阴之火，共为臣药。上述几味药均为味薄气轻，上行升散的药物，辛甘化阳，升其阳;寓“火郁发之”。人参、炙甘草甘缓补中，生甘草泻脾之郁火，人参和甘草配伍，甘温补脾之气，甘寒泻阴火，防止风药升散太过耗伤正气;芍药酸以敛阴，佐使为用，与风药相伍，散中有收[4]。全方主以风药升阳散火，辅以补药益气健脾，少佐酸敛之品散中寓收，共凑益气、升阳、散火，使郁火得散、阳气得升，气虚得补。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》曰：“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣……大忌苦寒之药，损其脾胃”。可见，对于脾虚阳郁型郁火证得治疗应用具有升阳、散火、补中的升阳散火汤最妙。

1.1.3 临床运用 《内外伤辨惑论》原文中，将升阳除湿汤用治男子妇人四肢发困热，肌热，筋骨间热，表热如火，燎于肌肤，扪之烙手之症。由于升阳散火汤主治阳气郁遏之郁火证，而现代医学中并没有“郁火”病，根据郁火证临床表现及病机分析，有研究者将现代医学中的慢性鼻炎、咽炎、口腔溃疡等疾病归属于中医的“郁火”证[10-12]。升阳散火汤所治的郁火证，病变主要在人体眼、耳、口、鼻、咽喉等官窍及肌表皮肤，郁火在眼则为结膜炎，在耳则为中耳炎，在口则为唇炎、口腔溃疡，在鼻则为鼻炎，在咽喉则为咽喉炎，发于皮肤、四肢则皮肤灼热，四肢灼热或手足心热[9]。其所治发热乃属经络发热。临床中若患者出现脘腹胀满，不思饮食，少气懒言，心中烦闷，高热反复不退，或自觉身热，口鼻出气热，但体温升高不明显，或咽喉肿痛，或四肢发困，肌热，热如火燎于肌肤等症状，可给予升阳除湿汤加减[6]。仝小林院士[13]认为升阳散火汤证患者多因过食寒凉，郁遏脾阳，郁而化热所致，热邪向外则肌肤发热，向上则咽喉发热，仝院士常用此方治疗糖尿病以四肢、胸背发热为表现的末梢感觉神经障碍。还有研究者认为该方可治疗脾胃气虚或湿气下流，郁而生热引起的白细胞减少、小儿过敏性紫癜性肾炎、顽固性低热、糖尿病周围神经病变等疾病[14-18]。部分月经失调、排卵功能障碍患者存在郁热的状况[14]。柳荣等[4]对其在发热、口腔溃疡、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻窦炎、牙痛、目疾、耳鸣、原发性三叉神经痛、头晕头痛、慢性非特异性溃疡性结肠炎、胃炎、便秘、糖尿病、痤疮、银屑病、丘疹、餐后心绞痛、灼热足综合症、梅核气、哮喘、咳嗽，亚健康状态、神经衰弱等多种疾病中的治疗进行了综述。总结了升阳散火汤的现代临床运用。故临床中凡是脾胃虚弱而内生郁火者，均可随证加减运用。

1.2 升阳益胃汤 升阳益胃汤出自《内外伤辨·卷中》，具有益气升阳、清热除湿之功。主治阳气虚，湿热蕴结中焦之证。与升阳散火汤散经络之热不同，升阳益胃汤以散中焦脾胃脏腑热为主。临床多用于治疗纳呆、神疲、大便溏泄或黏臭等以脾胃症状为主要表现的郁火发热证。

1.2.1 方证 升阳益胃汤主要针对阳气虚而湿热郁遏之郁火证，其重要病机之一为湿热证，且湿多热少[19]。方名冠以“升阳”，乃升脾阳，“益胃”乃益胃之气，升阳益胃寓之补益脾胃以调畅中焦脾胃气机升降，疏散郁火之邪。该方被用于脾胃虚弱，湿热阻滞致气机升降失调之证。辨证核心是脾胃虚弱，湿热中阻，清阳不升，浊阴不降，内化郁热[20]。

1.2.2 方义 升阳益胃汤原方由黄芪二两，人参、半夏、炙甘草各一两，羌活、独活、防风、白芍各五钱，陈皮四钱，白术、茯苓、泽泻、柴胡各三钱，黄连二钱组成，在其用法中还加生姜五片，大枣二枚同煎[21]。主要针对脾胃虚弱，湿热中阻，郁而化火证。治疗应以益气升阳，除湿清热为要，且该方所治脾虚证较升阳散火汤程度重，故以补气健脾为第一要务。方中人参、黄芪、炙甘草补益元气，欲补中以升阳;陈皮、半夏燥湿化痰;黄连燥湿泻火以除湿热;茯苓、白术健脾化湿;泽泻引湿热从小便而出;柴胡、防风、羌活、独活诸药合用，升阳散火，使湿热从表而解;白芍酸收敛阴，防风药辛散太过而伤阴;生姜、大枣益气补中[22]。全方补中有泻，升中有降，虚实兼顾，温不留滞，散不伤正，共凑益气升阳，除湿清热之功。

1.2.3 临床运用 《内外伤辨惑论》原文云：“脾胃虚则怠惰嗜卧，四肢不收，时值秋燥令行，湿热少退，体重节痛，口干舌干，饮食无味，大便不调，小便频数，不欲食，食不消;兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和，乃阳气不伸故也。当升阳益气，名之曰升阳益胃汤。”临床运用该方的核心指征主要为脾胃症状，例如纳呆、神疲、大便溏泄或黏臭，舌胖大齿痕，脉常濡或细弱[21]。仝小林院士[13]认为，本证发热更多是胃热，同时有食不消化，大便溏结不调，苔黄厚等胃热脾虚之象。李晓晓等[23]对升阳益胃汤的临床运用进行综述，发现其在慢性胃炎、慢性疲劳综合征等疾病中都有运用。袁媛等[24]在研究其临床运用中综述了该方在老年胃肠传输型便秘、肠易激综合征、慢性腹泻等脾胃系统疾病，眩晕、不寐等神经系统疾病，荨麻疹、乳腺炎等外科疾病，糖尿病等代谢性疾病以及肿瘤术后等疾病中的广泛运用。因此，临床中凡是辨证属脾胃气虚，湿热困脾，中焦气机失调证，皆可运用本方加减治疗。

1.3 升阳除湿汤 古籍书中记载过不同版本的升阳除湿汤，本文论述的升阳除湿汤出自《兰室秘藏》。该书中的升阳除湿汤有两个，卷下记载的升阳除湿汤广泛用于脾虚湿盛证;卷中记载的升陽除湿汤专用于治疗崩漏带下等妇科疾病，故别名为调经升阳除湿汤。两方主治病证不完全相同，药物组成上也不尽相同，但均有益气升阳除湿之力。

1.3.1 方证 《兰室秘藏》卷下升阳除湿汤主治脾虚湿盛，泄泻无度，卷中治疗脾虚失摄，漏下无度。饮食不节或劳倦伤脾，脾胃虚弱，难以运化水湿，湿盛则濡泄，湿邪浸渍大肠，传导失司，出现泄泻无度，久泻致使脾虚更甚，甚至脾阳受损;妇人饮食劳倦，伤及脾土，心火乘脾，致使崩漏不止，或带下不止。妇人月经不调、崩漏带下等病，称为血病。崩漏带下，血气已经下陷，再用血药，阴柔下润，有降之又降之弊，因此必须升举阳气，阳气上升，得以摄血，使血循行常道。妇人崩漏带下与湿盛濡泄属同一病机，都是气虚下陷所致。脾虚湿盛，气不摄血的根本相同。泄泻是湿多，崩漏带下，虽为血病，亦是湿类，证异源同[25]。因此，《兰室秘藏》卷中和卷下记载的两个升阳除湿汤分别用于治疗气不摄血止崩漏带下和脾虚湿盛之泄泻较常见。

1.3.2 方义 《兰室秘藏》卷下升阳除湿汤原方：“苍术（一钱），柴胡、羌活、防风、升麻、神曲、泽泻、猪苓（各五分），炙甘草、陈皮、麦芽（各三分）”。方中升麻、柴胡味薄气轻，助清阳上行;羌活、防风祛风胜湿;辅以泽泻、猪苓清利湿热，祛湿而不伤阴，寓利小便、实大便之意;柴胡、升麻与猪苓、泽泻配伍，一升一降，恢复脾胃升降之功;苍术味辛，归脾胃经，燥湿健脾、祛风散寒，为湿邪困脾之要药;陈皮、半夏行气化湿，神曲、麦芽健胃消食[8]。全方共奏益气升阳，除湿止泻，阳升浊降，邪去泻自止。调经升阳除湿汤组成为：黄芪、当归、羌活、独活、防风、藁本、蔓荆子、苍术、升麻、柴胡、甘草。方中羌活、独活、防风、藁本、蔓荆子均为祛风药，因风药能升清阳，能胜湿邪。苍术燥湿健脾，湿邪困脾，苍术必用。黄芪、甘草味甘补气，配伍升麻、柴胡以引阳明和少阳的清气上升，共奏益气升阳之功，黄芪配当归益气生血。气为血之帅，通过健脾升阳除湿之法，使血随气升，统摄有权，血流自止[25]。从以上两个升阳除湿汤可以看出，李东垣善用风药除湿，一则脾主湿，湿邪为患，脾胃阳气不升，水湿之邪下流致泻;二则，湿为阴邪，其性黏滞，易伤阳气，阻塞气机，阳气不升，水运不畅，聚湿成疾;三则，渗利之品，易伤脾阳，而升阳风药，气味辛温，可升发清阳，减其弊端。《脾胃论》中多次提及脾胃病就是血病，如《脾胃论·脾胃盛衰论》言：“夫脾胃不足，皆为血病，是阳气不足，阴气有余，故九窍不通”。且脾主统血，故治疗妇科血病，不能仅从标而治，补气健脾是从根本进行治疗。一方面，健脾助于水谷精微运化进而上输心肺，化赤生血，另一方面，血液运行需要脾阳鼓舞推动。故治疗血病不能单纯补血治血，益气健脾也是非常重要的。

1.3.3 临床运用 《兰室秘藏》卷下《兰室秘藏·泻痢门》云：“主之脾虚湿盛，不思饮食，泄泻无度，小便黄，四肢困弱。”卷下方在临床中多用于治疗脾虚湿盛引起的以泄泻为主要症状的疾病。

调经升阳除湿汤多用于治疗妇科崩漏带下湿滞不爽，伴见脘腹纳呆，腰腹坠胀，肢体困重，倦怠乏力等脾虚湿盛症状。升阳除湿汤多被用来治疗以腹泻为主要症状的肠道性疾病。如刘毅等[26]以升阳除湿汤治疗以腹泻为主要症状的慢性肠炎取得很好效果。李静等[27]运用升阳除湿汤治疗脾虚湿盛型肠易激综合征，效果显著。亦有研究者用其治疗慢性湿疹[28]。《兰室秘藏》卷中的调经升阳除湿汤云：“治妇人饮食劳倦，心火乘脾，漏下恶血，月经不调，或暴崩不止，多下水浆之物，怠惰嗜卧，四肢不收，倦怠乏力，其脉缓而弦急，按之洪大。”临床中多用于治疗妇科疾病。耿丹丹等人用其治疗崩漏、痛经、不孕、恶露不绝等妇科疾病[29]。不管用其治疗何种疾病，总归离不开方剂本身的主治之证，临床只需详辨其证，抓助病机，随证治之，方可事半功倍。

2 小结

升阳散火汤、升阳益胃汤、升阳除湿汤都有益气升阳之功，是益气升阳法的代表方剂。其中，升阳散火汤和升阳益胃汤均有升散郁火之力，但升阳散火汤偏于治阳气被遏之郁火证，其脾气虚程度较轻，且发热以四肢肌肤等经络部位为主，全方除益气升阳之功外，发散郁火之功尤其显著，方中的柴胡、升麻、葛根、羌活、防风、独活分别从不同经脉升散郁火，又以生甘草泻阴火，故其泻火之力较强，以治火为主;升阳益胃汤偏于治阳气虚湿热蕴结之郁火证，脾虚程度较前者重，除四肢发热外，尚有胃热等脏腑部位发热症状，全方除益气升阳之功外，还有清热除湿益胃之功，方中加白术、茯苓、泽泻以燥湿、利水、渗湿方式祛除湿邪，可见该方在散火同时兼有祛湿效果，并且方中的黄连清热燥湿更是其治疗湿热的最好证明，故其特点就是可治疗中焦脾胃湿热证，即以治脾胃为主;而升阳除湿汤与前两者相比，无升散郁火之功，其在益气升阳之功外，还有除湿止泻或和血止带之力。卷下的升阳除湿汤组成中有苍术，是治疗湿困脾土的要药，方中风药以其祛风而发挥胜湿之效，故以治湿为主。卷中妇人的调经升阳除湿汤中加入黄芪补气健脾以复脾统血之力，当归补血活血以调经;苍术燥湿健脾可祛除寒湿带下，故以治疗妇科崩漏带下为主。除此之外，3方组成中均包含风药引经药，可以看出李东垣善于运用风药发挥升阳、行经、胜湿、止泻之力。纵观3方相关文献，发现对的研究仅局限于一些临床观察类研究，而多数这类研究样本量较少，样本亦不够代表性;理论研究多是单方独立进行论述，缺少方与方之间的鉴别分析。此外，尚缺少实验方面的研究。今后，临床观察类研究可以加大引入的样本量，实验研究可以通过建立病证结合动物模型，研究其在不同疾病中的治疗效果，为拓宽其临床诊治范围提供更可靠的理论依据。

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（收稿日期：2021-08-17）