磁共振波谱分析联合荧光素钠导航手术在幕上高级别胶质瘤患者中的实施效果

窦志金，袁波，赵敏华，程栋梁

1.漯河市中心医院神经外科（漯河，462005）

2.漯河市中心医院康复科（漯河，462005）

0 引言

作为常见临床疾病，脑胶质瘤具有较高患病率，调查显示占颅内肿瘤的35.2%～61%，且具有死亡率高、复发率高、治愈率低等特点，严重损害患者机体健康安全［1］。就幕上高级别胶质瘤而言，因高度间变特点，所以术后复发风险更高、更快。因此，寻找一种具有良好远期治疗效果的方法，对于幕上高级别胶质瘤预后转归的改善至关重要。随着当前影像学技术、肿瘤染色技术的快速发展，磁共振波谱分析(magnetic resonance spectroscopy，MRS)、荧光素钠(fluorescein sodium，FL)在胶质瘤手术治疗过程中体现出良好的应用优势，且已有多项研究证实［2-3］。下面就幕上高级别胶质瘤患者疗效（肿瘤切除效果、随访情况）等，评估MRS+FL 的可行性。

1 资料及方法

1.1 临床资料

入选标准：①与《脑胶质瘤诊疗规范(2018 年版)》［4］提到的部分标准相符；②意识清楚，书写、理解等能力正常；③对研究已知晓，自愿加入。

排除标准：①认知障碍；②合并其他占位性病变、心理疾患、凝血功能障碍、肝肾功能不全等；③研究途中因自身原因而主动退出。

本研究符合伦理委员会的基本原则，随机纳入94 例，现结合入选标准、排除标准，对幕上高级别胶质瘤患者开展研究。对照组47 例，男27 例，女20 例，年龄26～62（51.33±9.13）岁；观察组47 例，男25 例，女22 例，年龄28～62（52.10±10.01）岁。经比较，上述2 组基线资料较无差异（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手术操作

对照组采取常规显微外科手术：①术前进行常规检查（心电图、生化检验、血尿常规、凝血四项等），同时结合影像学资料（CT、MRI 等），明确肿瘤位置；②结合实际情况，选择翼点/ 扩大翼点入路、冠状入路、旁正中入路等术式；③在显微镜作用下，沿着肿瘤边界水肿带分离，尽可能全切；④对于功能区肿瘤，需要仔细辨认肿瘤及正常脑组织，沿着肿瘤边缘切除，对于体积较大且边界模糊的肿瘤，需要进行瘤内切除，再提起瘤壁，沿着周边胶质增生带切除分块；针对丰富血供的肿瘤，应电凝切断供瘤血管，再瘤内分块切除。

观察组采取MRS+FL 导航手术：①术前进行MRS 检查（二维点分辨波谱分析法），设定参数范围（TE144 ms、TR2 000 ms、翻转角90°）；②采用水激发水抑制技术，设定参数范围（二次激发角30°、半高全宽32 Hz、水抑制带宽140 Hz、水抑制率＞96%、成像时间286 s、重建矩阵512×512）；③数据处理，增强后横断面T1WI 将肿瘤实质、强化边缘、周围水肿组织作为感兴趣区，对侧正常脑组织作为对照区，测量胆碱、肌酸、N-乙酰天冬氨酸峰下面积；④术前24 h，进行0%FL皮试，推注后1 h，常规开颅，充分显露肿瘤，调节手术室灯光至最佳荧光效果；⑤激发状态下，借助手术显微镜（yellow 560 nm 滤光片），对肿瘤及其邻近水肿组织进行观察，如果荧光显影肿瘤边界清晰，即可直接切除；⑥肿瘤边界分辨困难，则以MRS 明确的肿瘤范围为依据，将其切除，在此基础上进行瘤腔边缘多点冰冻活检，结果显示有残余，继续切除荧光部分至荧光消失。

1.2.2 术后处理

患者术后进行4～6 周的放疗+替莫唑胺同步化疗，同时按时随访复查12 个月。

1.3 观察指标

1.3.1 肿瘤切除效果

患者在术后48 h 内进行强化MRI 扫描，以残余肿瘤体积为依据，统计肿瘤切除率，残余肿瘤体积＜术前10%，即可判定为全切。

1.3.2 随访效果

对患者进行为期3 年的随访观察，以卡氏功能状态评分（KPS）标准为工具，评估患者生存质量，总分为100 分，呈正比。另外，统计患者肿瘤无进展生存时间（患者自接受治疗开始直至观察到疾病进展/发生因任何原因所致死亡的所需时间）。

1.4 统计学处理

选择SPSS 25.0 软件为工具，计量资料表示为n/%、（），组间差异比较采用t检验；数据组间差异采用χ2检验；两独立样本等级资料采用Mann-Whitney 检验。

2 结果

2.1 两组肿瘤切除效果比较

对患者肿瘤切除效果（肿瘤全切率）进行统计，见表1。其中观察组较对照组高（P＜0.05）。

表1 两组肿瘤切除效果比较［n(%)］Tab.1 Comparison of tumor resection effects between the two groups

2.2 两组随访效果比较

对患者随访效果（KPS 评分表述肿瘤无进展生存时间）进行统计，见表2。发现观察组KPS评分较对照组高，且肿瘤无进展生存时间长于对照组（P＜0.05）。

表2 两组随访效果比较Tab.2 Comparison of follow-up results between the two groups

3 讨论

目前，临床尚未明确脑胶质瘤的发生机制，但普遍认为与电磁辐射、病毒感染、生活环境等因素有关，表现为视物模糊、头痛、恶心呕吐，甚至癫痫等症状，影响患者生活质量，危及生命［5-6］。

胶质瘤多数情况下发生在幕上，视其分化程度，可分为低级别、高级别，其中的幕上高级别胶质瘤具有病灶广泛浸润、边界不清、治疗难度高、预后差、复发风险高等特点。所以，加强重视幕上高级别胶质瘤的治疗状况是十分必要的。传统神经导航定位技术治疗幕上高级别胶质瘤难以对病灶边界进行精准定位，容易损伤病灶周围正常组织结构。

FL 作为一种化合物染料，具有荧光特性稳定、安全。该物质注入人体后可透过受损的血脑屏障，进入受到肿瘤侵袭的脑组织，显现黄的荧光，明确肿瘤边界，指导医生成功切除肿瘤［7］。随着当前MRI 波谱装置的不断改进，软件的开发，MRS作为一种无创性影像学技术，可为疾病的诊治、鉴别、分期、治疗、预后提供重要的信息［9］。MRS 基本原理如下：通过化学位移、磁共振方式，分析1H、31P、23Na、13C 及其化合物并观察其在体液、活体组织当中的代谢物浓度变化，即可有效反映脑组织代谢、生化变化。NAA（N-乙酰基天门冬氨酸）仅存于神经元内，是神经元密度、生存的标志，其水平的高低可有效反映神经元功能损伤严重程度；Cr（肌酸）产生于肝脏、肾脏，是脑细胞能量依赖系统的标志物，当遇到感染、肿瘤、缺氧坏死等情况，其水平低下；Cho（胆碱）作为细胞膜磷脂代谢的主要成分之一，可反映细胞膜的更新，Cho 峰值为脑肿瘤的重要共振峰，其增高变化与肿瘤快速分裂细胞促进细胞膜的转换、细胞的增殖有关。近些年，MRS 已被广泛用于脑部疾病。研究结果显示:

（1）观察组患者肿瘤全切率高于对照组，和文献［10］结果相符，表示MRS 联合FL 导航手术可使更多患者从中受益，原因如下：随着肿瘤级别的增高，代谢呈增强趋势发展，使细胞膜转换、细胞增殖更加活跃，进而增加Cho，加重神经元损伤，降低NAA 浓度。在肿瘤强化区，上述变化尤为明显，以指导提高肿瘤全切率。

（2）观察组KPS 评分较对照组高，且肿瘤无进展生存时间长于对照组，说明肿瘤负荷减小后，患者术后生活质量得以显著改善，原因如下：FL、MRS 的联合使用可明确肿瘤边界，确定手术切除范围，以保证手术切除效果。

综上所述，MRS 联合FL 导航手术在幕上高级别胶质瘤中的近远期效果证明，可提高肿瘤全切率、改善生存质量、延长肿瘤无进展生存时间等方面。MRS 联合FL 导航手术的治疗幕上高级别胶质瘤患者值得推广。