“鸡尾酒”疗法与自体血回输在全膝关节置换术中应用的临床疗效分析

万家兴 宋雪(通信作者) 王福育 马秋洁 李萍

102618中国中医科学院广安门医院南区，北京

100010首都医科大学附属北京中医医院北京市中医研究所，北京

全膝关节置换术(TKA)是一种骨性关节炎的新型手术方式，采取人工关节假体置换原有患病膝关节方法治疗严重膝关节疾病，缓解膝关节疼痛，改善膝关节功能。TKA 在全世界范围得到了广泛的认可和应用[1]。“鸡尾酒”疗法，是在关节手术区域直接进行混合药物关节周围注射，是较为理想的TKA 手术镇痛方式。“鸡尾酒”疗法在直视下注射，药量较小，多种药物混合配方，操作简单，作用局部，可以避免呼吸抑制、尿潴留等不良反应的发生[2]。自体血回输是指术前采集患者自身血液保存或术中收集患者手术或创伤的失血，再经过滤、分离、清洗、浓缩回输给患者[3]。本文比较了“鸡尾酒”疗法和自体血回输应用于全膝关节置换的治疗效果，现作回顾性分析报告如下。

资料与方法

选取2012年2月-2020年12月进行初次单侧全膝关节置换的120 例患者，随机分为鸡尾酒组(60 例)和自体血组(60 例)。鸡尾酒组男13 例，女47 例，平均年龄(67.65±5.76)岁，平均身高(1.64±0.04)m，平均体重(63.31±3.45)kg，平均病程(7.88±2.67)年；自体血组男14 例，女46例，平均年龄(69.92±7.11)岁，平均身高(1.64±0.03)m，平均体重(63.33±3.61)kg，平均病程(7.78±2.91)年。两组患者在性别、年龄、病程等方面经统计学处理，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

纳入标准：①原发性膝关节重度骨关节炎行初次单侧TKA 的患者；②美国麻醉医师协会(ASA)分级＜Ⅲ级；③对治疗及试验方案知情同意，且得到医院伦理委员会批准者。

排除标准：①其他原因引起的膝关节炎性关节炎患者，如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎膝关节病变、血友病性关节炎、神经性关节炎等；②膝关节创伤性关节炎，原发或继发性骨软骨性疾患。

方法：患者入院后给予健康教育，指导患者功能锻炼，完善化验检查和影像学辅助检查，积极治疗内科合并症，进行术前准备。术前记录内容包括患者年龄、性别、身高、体重。在术前和术后第5天行血常规检查，记录患者的红细胞(RBC)、血红蛋白(HGB)、血细胞比容(HCT)。

所有患者手术操作由中国中医科学院广安门医院南区骨科同一组医师完成，均使用骨水泥型膝关节假体。麻醉方式采用硬膜外麻醉，均采用髌骨内侧切口入路，术中使用止血带。鸡尾酒组在关闭膝关节囊之前向关节腔内注射药物，药物为氨甲环酸、肾上腺素和罗哌卡因的混合液；自体血组患者术后放置自体血引流管；鸡尾酒组术后放置引流袋；指导患者进行相同的功能锻炼。嘱患者术后早期活动，鼓励患者在术后1周使用助行器下床行走、活动。

观察指标：①观察两组患者的手术时间、麻醉时间、止血带使用时间。②观察两组患者手术前后RBC、HGB、HCT。③观察两组患者术中失血量、显性失血量、隐性失血量、总失血量、输血人数、输血率。④疼痛程度评价采用视觉模拟评分法(VAS)评分，满分10 分，分值越高，疼痛越剧烈。0 分为无疼痛，1～3 分为轻度疼痛，4～7 分为中度疼痛，8～10分为重度疼痛。记录术前及术后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h静息时的VAS评分。

出血量观察方法[4]：a.术中失血量：从手术开始到患肢包扎结束，纱布增加的质量加上吸引器瓶中的液体量，再减去术中使用的冲洗液量；b.显性失血量：患者手术切口纱布垫增加的质量；c.总失血量：结合患者的性别、身高、体重，通过Nadler公式计算患者的血液总量。总失血量=血液总量×(术前HCT-术后HCT)；d.隐性失血量=总失血量-显性失血量+异体输血量。对于存在以下问题患者，给予输血处理：①HGB＜70 g/L 者，进行同源性输血；②HGB 70～100 g/L 者，依据具体情况决定输血与否。观察人员不参与结果评价且不知道患者的分组情况。

统计学方法：本文数据采用SAS 6.12软件包对所得数据进行统计学处理，所有检验水准均为α=0.05，计量资料用±s表示，采用t检验。以P＜0.05 为具有统计学意义。

结果

两组患者手术时间、麻醉时间、止血带使用时间比较：鸡尾酒组患者的手术时间、麻醉时间、止血带使用时间与自体血组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者手术时间、麻醉时间、止血带使用时间比较(±s，min)

表1 两组患者手术时间、麻醉时间、止血带使用时间比较(±s，min)

手术时间麻醉时间止血带时间鸡尾酒组100.15±32.80 37.63±4.93105.15±32.80自体血组104.08±37.3136.8±3.29109.08±37.31 t 0.613 31.0800.613 3 P 0.540 90.2790.540 9

两组患者手术前后RBC、HGB、HCT 比较：鸡尾酒组患者与自体血组患者手术前的RBC、HGB、HCT 组间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；两组患者术后RBC、HGB、HCT 组间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后RBC、HGB、HCT比较(±s)

表2 两组患者手术前后RBC、HGB、HCT比较(±s)

术前术后RBC(×1012)HGB(g/L)HCT(%)RBC(×1012)HGB(g/L)HCT(%)鸡尾酒组4.32±0.38132.72±11.4239.85±3.373.50±0.49107.82±14.0432.28±4.14自体血组4.32±0.55128.28±16.9138.52±5.403.25±0.4899.98±14.9730.17±4.55 t 0.424 01.683 01.612 92.693 22.956 62.656 0 P 0.966 30.095 40.109 90.008 00.038 00.009 0

两组患者术中失血量、显性失血量、隐性失血量、总失血量比较：鸡尾酒组患者术中失血量低于自体血组，显性失血量明显低于自体血组，隐性失血量明显低于自体血组，总失血量低于自体血组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者术中失血量、显性失血量、隐性失血量、总失血量比较(±s)

表3 两组患者术中失血量、显性失血量、隐性失血量、总失血量比较(±s)

术中失血量(mL)显性失血量(mL)隐性失血量(mL)总失血量(mL)鸡尾酒组128.33±49.03169.33±48.9552.16±8.25234.83±81.99自体血组236.33±87.89287.50±86.0959.00±11.00460.50±281.04 t 8.312 19.242 13.848 95.970 8 P 0.000 10.000 10.000 20.000 1

两组患者各时间点疼痛VAS 评分比较：术前两组VAS评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。鸡尾酒组术后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h VAS 评分明显低于自体血回输组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。“鸡尾酒”疗法术后镇痛效果优于自体血回输的治疗方法。见表4。

表4 两组患者各时间点疼痛VAS评分比较(±s)

表4 两组患者各时间点疼痛VAS评分比较(±s)

术前术后6 h术后12 h术后24 h术后48 h术后72 h鸡尾酒组4.17±1.376.12±1.296.07±1.075.90±1.026.26±0.924.10±1.32自体血组4.18±1.366.65±1.017.95±1.108.88±0.078.52±0.776.03±1.15 t 0.067 02.526 09.518 020.150 014.540 08.540 0 P 0.946 70.013 00.000 10.000 10.000 10.001 0

鸡尾酒组术后的有2 例输血，输血率为3.33%；自体血组术后的有13 例输血，输血率为21.67%，鸡尾酒组明显低于自体血组。

讨论

TKA 手术可有效纠正患者关节畸形，增加关节活动度，已逐渐得到临床医师和患者的认可[5]，并成为治疗膝关节晚期病变的理想方法。但同时也要关注到，需要关节置换的多为中老年患者，这类患者群具有膝关节退行性改变明显，造血功能差和合并基础疾病的特点。面对TKA手术创伤大、所需截骨量较多的问题，中老年患者在TKA术后常出现出血量大，引发感染及膝关节肿胀，影响预后[6]。所以，研究出适合的止血和缓解疼痛的方法，是开展TKA手术的重要内容之一。

“鸡尾酒”疗法成为目前术中镇痛的新趋势[7]，由肾上腺素、止痛药及稳定斑块和预防血栓药物组成，有时还同时使用糖皮质激素。肾上腺素可以降低麻醉药物的毒副作用。糖皮质激素可以降低术后患者炎症，抑制伤口纤维化，降低术后并发症等。

本文研究结果表明：“鸡尾酒”疗法能降低患者的术后出血量、术后输血率，降低术后膝关节疼痛，有助于患者术后膝关节功能锻炼，提高患者术后自觉体验，并且不会产生严重的不良并发症。“鸡尾酒”疗法是减少TKA术中、术后失血和减轻术后疼痛的重要方法，但因为膝关节局部注射混合镇痛药物的种类及剂量还没有统一的标准，大多是根据术者的临床经验来决定，所以药物最佳剂量和浓度有待于进一步研究。