我国三地区基层全科医生对继续教育评价的研究

刘妍萌 孔霞 杨旭 祁祯楠 高畅 迟春花 通信作者

100034北京大学第一医院，北京

100039航天中心医院，北京

100062东花市社区卫生服务中心，北京

随着《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《关于建立全科医生制度的指导意见》的推广实施，我国全科医生教育培养工作取得了积极进展，但合格全科医生数量不足问题依然突出[1]。随着分级诊疗制度、家庭医生签约工作的开展，分流到基层医疗卫生机构的患者增多，对全科医生数量及诊疗能力提出更高要求[2]。本研究采用质性研究方法，从全科医生角度了解我国基层继续教育现况，为引入实用性临床诊疗培训系统提供决策依据。

资料与方法

2018年5-11月，采用目的抽样法，选取内蒙古自治区巴彦淖尔五原县8 家、广东省广州市花都区4 家以及北京市密云区4 家基层医疗卫生机构。应用方便抽样法，在上述机构中共抽取42 名全科医生(编号为GP1-GP42)为研究对象，样本量遵循动态饱和原则。受访者基本情况：42 名全科医生中男17 名，女25名；年龄25～67岁，平均(40.71±10.20)岁；学历：本科22 名，大专13 名，中专及以下7 名；职称：高级职称4 名，中级职称12 名，初级职称26 名。受访者所在社区卫生服务机构的医疗服务开展情况：所调查的社区卫生服务中心以及乡镇卫生院全科医生以诊治成人常见病、慢性病为主，乡医、卫生站医生以慢性疾病规范化管理及公共卫生服务为主要工作范围。

方法：研究人员先后抵达内蒙古自治区巴彦淖尔五原县、广东省广州市花都区以及北京市密云区，将选定社区自愿参加访谈的全科医生聚集在当地某乡镇卫生院会议室进行面对面访谈，采用焦点小组半结构访谈法进行资料收集，访谈时间约1 h。

访谈开始前研究人员向受访者说明研究目的和意义，取得受访者知情同意，随后研究人员将Practical Approach to Care Kit(PACK)工具包翻译简版缎带受访者。PACK 是由南非开普敦大学知识转换中心和英国BMJ集团联合开发的基层医疗卫生人员临床决策支持及配套继续教育培训整合型工具包，该简版中包括诊疗目录、4种慢性病及6种症状的诊疗流程图。

访谈提纲：继续教育现况，PACK 工具包实用性评价；自主学习情况；进修途径以及上级医院医师下基层服务开展情况；培训效果评价。

质量控制方法：所有研究人员均接受过定性研究方法学习，访谈前再进行统一培训以保证访谈质量；访谈过程中，访谈者不进行引导或评判；结束后，及时对资料进行整理，由2名研究人员独立编码，意见不一致时与第3名研究人员讨论后决定。

统计学方法：应用EXCEL 表格处理数据，采用主题框架分析法对访谈资料进行整理分析。通过分析访问内容，提取其中的有效内容，对相关内容进行编码、归类、精简，提取出访谈主题。计量资料以(±s)表示，进行统计学描述。

结果

社区继续教育培训模式及内容改革迫在眉睫：目前社区继续教育培训多由机构自行组织，形式以网络资料内部医师讲授为主，每月1次，培训内容多为慢性病管理以及公卫服务，实用性欠佳。内蒙古及广东地区市区级培训机会少，北京市区级培训较多，但由于工学矛盾、家庭负担等原因无法参加或学习效果不理想。前沿理论知识与病例相结合的讨论、操作技能培训受欢迎。GP5：卫生院每月例会后培训，网上下载课件，内部员工讲，内容一般是公卫；医疗能力需提升，希望多学习操作技能来提高收入，如针灸。GP35：培训多，社区每月2 次，区级每月1 次，每年4～5 次市级培训；门诊量大，医生数量少，下了夜班去培训，又累又困，很难坚持到培训结束。

上级医院医师下基层有助于提升基层医疗水平，全科医生进修机制不明朗：多地区规定市区级医院医务人员晋升职称前需到基层服务，同时专家下社区工作也在逐渐开展，有效地促进了学术交流及基层医疗水平的提升。基层医疗机构在全科医生数量充沛情况下鼓励医生进修培训，但进修机制不明确，多为个人申请，无奖励措施。GP12：可提交申请到区医院学习，进修费自己支付，现有1名医生在进修。区医院医生要晋升副主任医师，需到基层服务1年，他们带来许多新知识。GP39：每年社区有1～2 个名额去区医院进修，时间6个月左右，没有奖励。

全科医生自我学习动力需激发，学习途径需拓宽：基层全科医生平均年龄40岁，因数量不足、工学矛盾、家庭负担等原因导致全科医生学习动力不足；学习资料多来源于陈旧教材、百度、会议资料等；部分医师为提高收入，自行付费参加短期中医技术培训班。GP12：全天培训压力大，家庭事务繁锁，没有学习动力。

包含考评岗位胜任力的绩效考核形式有助于促进基层医生学习：内蒙古以及广州绩效考核多以量化数据作为指标，考核内容为门诊量、签约患者数、规范管理数等；北京除上述指标外，增加家庭医生团队临床技能考核，以此来评定岗位胜任力，考前区级将组织技能培训以提升并规范全科医师诊疗行为。

GP11：绩效考核就是门诊量，家医签约数和慢病规管数。

GP40：每年都有家医团队考核，区组织考前培训，家医骨干参加，回到中心再进行二次培训，围绕技能考核开展互动式培训。

PACK获青睐，全科医生纷纷表示愿意培训：访谈的42名全科医生中38人表示PACK工具包系统有序，症状、慢性病齐全，流程简单清晰，实用性强，愿意接受相关培训；同时指出PACK工具包需进行合理本地化后才更适用于我国基层。网络理论授课结合线下案例讨论的培训模式，更有利于调动全科医生积极性。

GP3：PACK 工具实用性强，但结核需转诊，艾滋病少；PACK需结合我国国情进行修订。

讨论

强化政策和财政支持，转变继续教育观念：访谈结果显示受访全科医生大多因为工学矛盾，缺乏激励政策，处于被动学习状态，参加培训却未达到效果。因此在政策和财政支持下，转变教育观念，提高学习主动性尤为重要。加强宣传，让基层医务人员了解国家政策及卫生改革趋势，对全科前景清晰[3]。出台政策鼓励半脱产培训，对学业有成者予以物质、精神奖励[4]。

建设多层级师资体系，打造联合师资队伍：师资队伍建设是全科人才培养关键[5]。PACK多层级师资体系建设既能保障授课同质性又可加强师资队伍建设。“大学联手社区”模式，在培养年轻医生同时有利于专科和全科组成教师联合体，从而加强师资队伍建设，提升诊疗能力。

完善网络教学体系，开启“乐趣”面授模式：全科医学教育可利用网络平台、移动终端帮助医师进行碎片化知识学习。可创建情景、案例等立体线上全科库[6]，医生利用业余时间选择感兴趣模块学习。面授课程通过全科思维训练形式使理论与实践紧密结合。

明确全科医师需求，合理拓展培训内容：访谈显示社区医生对于管理、科研关注不高，更关注疾病预防、诊断和治疗知识。教学内容方面社区中心医生对诊疗新进展、思维训练及急救等意愿较强；而基层医院医生更侧重预防性医疗工作，以康复、心理及健康教育为主。PACK 工具包涵盖常见症状和慢性病诊疗流程，同时也包含健康教育内容，满足医生日常所需[6-10]，可进一步推广试用。

建立全方位评价体系，促进教育平台建设：访谈结果显示应用家医团队考核模式来评定岗位胜任力有助于促进基层全科医生学习，目前该考核模式未在全国推广。对于全科继续教育考评体系建设，不仅用于评价培训学习效果，更应该进行长期医疗行为方式的评定，家医团队考核模式能很好地对岗位胜任力进行评价，可以逐渐在全国范围内推开，考核内容也可逐渐丰富完善。

在构建评价体系同时，继续完善全科医生继续教育管理平台建设，可应用全科医学教育大数据对全科医师信息、教育资源配置、教学实施保障、师资条件、教育服务管理等数据进行综合分析，为教育管理者的科学决策提供数据支持[11-13]。

综上所述，全科医生作为居民健康守门人，必须有扎实的临床技能才能赢得居民的信赖，继续医学教育是帮助其成长的平台，如今存在培训内容陈旧、学习动力缺乏等现象。PACK 作为临床决策支持及配套继续教育培训整合型工具包受到全科医生青睐，可尝试引入我国，并与目前继续教育课程整合，开展线上及线下相关培训，使我国全科医生的岗位胜任力得到更好的提升。