老年股骨粗隆间骨折围术期隐性失血量的临床分析

吴建跃, 倪英杰, 芮云峰, 徐 林, 张 栋

(1. 江苏省无锡市锡山人民医院 骨科, 江苏 无锡, 214102;2. 东南大学附属中大医院 骨科, 江苏 南京, 210009)

现阶段手术仍是股骨粗隆间骨折(IFF)的首选治疗手段，可有效复位骨折断端，改善病情，促进患者预后[1]。但有部分手术患者在围术期会出现隐性失血情况，继而引发贫血，极易造成机体代谢障碍，增加心脑血管不良事件发生风险，对手术效果产生不良影响[2]。此外, IFF多发生于老年群体，而老年患者机体多系统功能下降，愈合能力减弱，围术期失血量增多，进一步增大预后不良风险[3]。因此，尽早明确影响老年IFF患者围术期隐性失血量的相关因素，并及时实施合理干预措施，对降低围术期隐性失血量，改善患者预后至关重要。目前，临床有关骨折患者围术期隐性失血的影响因素研究证实年龄、性别等多种因素均可导致接受手术治疗的骨折患者围术期隐性失血量增加[4-5]，但上述研究结果并未形成共识，各研究结果存在较大差异，具体因素及机制还有待开展进一步的研究进行探索、分析。本研究分析老年IFF患者围术期隐性失血量有关影响因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月—2019年12月接受手术治疗的110例老年IFF患者为研究对象，其中男66例，女44例; 年龄60～77岁，平均年龄67.50(62.00, 73.00)岁; 骨折国际内固定研究学会(AO)分型[6]: A1型52例，A2型38例，A3型20例。纳入标准: ① 符合《外科学》[7]中IFF相关诊断标准，且经影像学检查、体格检查等确诊者; ② 年龄≥60周岁者; ③ 首次接受手术治疗，符合内固定术指征，接受内固定术治疗者; ④ 采用椎管内麻醉者; ⑤ 患者意识水平正常，可配合研究。排除标准: ① 围术期存在急性大出血的患者; ② 存在感染的患者; ③ 合并慢性贫血的患者; ④ 近6个月内有使用抗血小板凝集或抗凝药物治疗的患者。

1.2 方法

1.2.1 老年IFF患者围术期隐性失血量的计算方法: 计算患者入院第1天与术后第3天的隐性失血量。隐性失血量=总红细胞丢失量-显性失血量+输注红细胞量，其中总红细胞丢失量=患者血容量×(术前红细胞压积-术后红细胞压积)×1 000; 血容量计算公式: 女性血容量=身高(m)3×0.356 1+体质量(kg)×0.033 08+0.183 3, 男性血容量=身高(m)3× 0.366 9 +体质量(kg)×0.032 19+0.604 1。

1.2.2 基线资料调查: 记录患者相关情况包括年龄(>70岁、≤70岁)，性别(男、女)，合并基础疾病(有、无); 高血压和糖尿病参照指南进行判定[8-9]; 吸烟史(有、无): 吸烟支数>3支/d, 且持续时间>1年; 饮酒史(有、无): 饮酒时间>5年，每次酒精摄入量>10 g; 骨折AO分型: A1型、A2型和A3型; 内固定方式: 髓内固定、髓外固定; 受伤至住院时间(<3 d、≥3 d)。

1.2.3 实验室指标检测: 入院当天，采集患者空腹静脉血3 mL, 选用北京白洋医疗有限公司生产的BY-600A型低速医用离心机进行离心(3 000转/min, 10 min, 离心半径15 cm), 取上清液。使用日本希森美康XS-1000血细胞分析仪测定血常规包括血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积。血红蛋白<110 g/L为低水平，红细胞计数<350万/mL为低水平，红细胞压积<37%为低水平。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 全部患者失血量情况

110例老年IFF患者围术期平均总失血量为(913.62±169.84) mL, 术中显性失血量为(254.91±57.83) mL, 隐性失血量为(795.20±128.75) mL。

2.2 患者基线资料、实验室指标比较

合并基础疾病、骨折A3型、髓内固定的老年IFF患者围术期隐性失血量高于无合并基础疾病、骨折A1型和A2型、髓外固定的患者，差异有统计学意义(P<0.05); 其他不同特征老年IFF患者围术期隐性失血量比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 不同特征老年IFF患者围术期隐性失血量情况比较

2.3 主要变量对老年IFF患者围术期隐性失血量情况影响的线性回归分析

隐性失血量为因变量，以差异有统计学意义的变量为自变量并赋值(见表2), 经多元线性回归，获取方程:Y=789.043+5.957X1+2.500X2+4.667X3,F值为376.376,R2为0.936, 调整后R2为0.933。结果显示，合并基础疾病、骨折A3型、髓内固定均是老年IFF患者围术期隐性失血量过多的影响因素(P<0.05)。见表3。

表2 自变量说明与赋值

表3 老年IFF患者围术期隐性失血量情况影响因素多元线性回归分析结果

3 讨 论

隐性失血会增大贫血发生风险，而骨折患者隐性失血发生风险高，易导致患者各项功能恢复迟缓，手术切口愈合时间延长，感染风险增大，预后不良[10-11]。可见，分析老年IFF患者围术期隐性失血量的影响因素，并尽早实施干预措施对促进患者恢复、改善预后具有重要意义。

本研究结果显示, 110例老年IFF患者围术期平均总失血量为(913.62±169.84) mL, 术中显性失血量为(254.91±57.83) mL, 隐性失血量为(795.20±128.75) mL, 表明老年IFF患者围术期的隐性失血量较多，临床应予以高度重视。初步比较不同特征老年IFF患者相关基线资料，并经多元线性回归分析的结果显示，合并基础疾病、骨折A3型、髓内固定均是老年IFF患者围术期隐性失血量多的影响因素，分析原因如下:

第一，合并基础疾病。合并高血压、糖尿病等患者的血管情况通常较差，血管已存在不同程度粥样硬化、变性等情况，血管弹性降低，血管收缩能力减弱，导致患者外周毛细血管的调节功能和心血管代偿能力降低，从而影响循环系统代偿功能，促使红细胞压积长时间处于较低水平，进而增加隐性失血量[12-13]。建议术前控制血压、血糖等在合理范围，合理饮食以降低隐性失血量，改善预后。

第二, A3型。骨折AO分型为A3型的患者机体受到的外力通常较大，转子间损伤更严重，导致术中复位困难程度大，手术时间较长，且手术操作复杂程度也较高，对周围组织损伤重，从而极易增加围术期隐性失血量[14-15]。建议术前明确老年IFF患者的骨折AO分型，依据具体分型制订更为合理的手术方案，以降低术中损伤，减少围术期隐性失血量。

第三，髓内固定。以髓内固定的内固定术治疗IFF患者时，在扩髓过程中会导致成骨量丢失，增加髓内隐性失血量，且扩髓操作可能会引起红细胞损伤性溶血，髓内压升高，从而促进髓内脂肪渗入血管中，进一步增加隐性失血量[16]。同时，髓内固定常采用闭合复位，难以获取骨折解剖复位，尤其是复杂IFF患者，其组织间室增大，隐性输血量升高[17-18]。建议手术期间密切监测老年IFF患者红细胞压积情况，准确计算围术期失血量，尽早干预，及时实施输血治疗，从而减少隐性失血量，促进预后。

综上所述，合并基础疾病、骨折A3型、髓内固定均会增加老年IFF患者围术期的隐性失血量，临床应重视伴有上述因素患者的早期干预，以减少患者围手术隐性失血量，促进预后。