腹腔镜直肠全系膜切除术后出现吻合口瘘的相关危险因素分析

2022-04-02宋志熊欢谈运长汪峰孙胜

中国医学创新 2022年7期

宋志　熊欢　谈运长　汪峰　孙胜

【摘要】目的：探讨腹腔镜直肠全系膜切除术（TME）后出现吻合口瘘（AL）的相关危险因素。方法：回顾性分析2018年1月-2021年2月在九江学院附属医院行腹腔镜TME术治疗232例直肠癌患者临床资料。分析腹腔镜TME术后出现AL的相关影响因素。结果：腹腔镜TME术后AL发生率为10.34%（24/232）;单因素分析显示，AL组与非AL组在年龄、性别、距肛缘距离、血管浸润、合并肠梗阻与新辅助治疗方面比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。多因素分析显示，男性、年龄≥60岁、距肛缘距离<7 cm、血管浸润、合并肠梗阻、新辅助治疗均为腹腔镜TME术后出现AL的高危因素（P<0.05）。结论：腹腔镜TME术后出现AL与年龄、性别、距肛缘距离、血管浸润、合并肠梗阻、新辅助治疗密切相关。

【关键词】直肠全系膜切除术腹腔镜吻合口瘘血管浸润

Analysis of Related Risk Factors for Anastomotic Leakage after Laparoscopic Total Mesorectal Excision/SONG Zhi， XIONG Huan， TAN Yunchang， WANG Feng， SUN Sheng. //Medical Innovation of China， 2022， 19（07）： -154

[Abstract] Objective： To investigate the risk factors of anastomotic leakage （AL） after laparoscopic total mesorectal excision （TME）. Method： The clinical data of 232 patients with rectal cancer who underwent laparoscopic TME in the Affiliated Hospital of Jiujiang University from January 2018 to February 2021 were retrospectively analyzed. The related influencing factors of AL after laparoscopic TME were analyzed. Result： The incidence of AL after laparoscopic TME was 10.34% （24/232）; univariate analysis showed that there were significant differences in age， gender， distance from anal margin， vascular infiltration， combined intestinal obstruction and neoadjuvant therapy between AL group and non AL group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Multivariate analysis showed that male， age ≥60 years， distance from anal margin <7 cm， vascular infiltration， combined intestinal obstruction and neoadjuvant therapy were the high risk factors of AL after laparoscopic TME （P<0.05）. Conclusion： The appearance of AL after laparoscopic TME is closely related to age， gender， distance from the anal margin， vascular infiltration， combined intestinal obstruction and neoadjuvant therapy.

[Key words] Total mesorectal excision Laparoscopy Anastomotic leakage Vascular infiltration

First-author’s address： The Affiliated Hospital of Jiujiang University， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.07.036

直腸癌发生率在我国恶性肿瘤中位列第三，具有较高的死亡率[1]。对于直肠癌患者临床首选外科手术切除治疗，其中直肠全系膜切除术（TME）为常用的保肛术式，疗效确切[2-3]。随着吻合技术和腹腔镜的广泛使用，手术效果与安全性获得明显提高[4]。但仍有部分患者术后会出现吻合口瘘（AL），不仅会降低患者生活质量，还有较高的死亡风险[5-6]。了解腹腔镜TME术后出现AL的相关危险因素，尽可能早期识别AL，尽早实施相应的预防干预措施，对减少AL发生、提高患者生存质量具有积极意义。本研究分析腹腔镜TME术后出现AL的相关危险因素，为临床制订相应防治措施提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018年1月-2021年2月在九江学院附属医院行腹腔镜TME术治疗的232例直肠癌患者临床资料。纳入标准：（1）直肠癌均符合文献[7]中诊断标准，经病理学检查确诊;（2）肿瘤下缘距离肛缘>4 cm;（3）择期行腹腔镜TME术治疗。排除标准：（1）合并其他部位恶性肿瘤者;（2）合并其他脏器严重原发疾病者;（3）凝血功能障碍者;（4）急诊手术者;（5）病历资料记录不完整者;（6）行会阴联合切除或局部姑息性切除者。AL诊断标准：（1）术后持续高温不退，体温>38 ℃，腹膜或肛周出现持续性疼痛或不适感，排便后有粪水样混合液经引流管流出，可混合有气体，体格检查出现腹膜炎表现或指诊触及瘘口。（2）中性粒细胞比例升高、外周血白细胞数升高，经影像学检查显示游离性气体或腹腔积液、肠壁不连续，消化道造影显示引流管或瘘口外漏造影剂[8]。本研究经医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法经医院病历系统收集、整理入组患者性别、年龄、体重指数、肿瘤大小、肿瘤分化程度、合并基础疾病（高血压、糖尿病）、Dukes分期、距肛缘距离、淋巴侵袭、血管浸润、术中出血量、神经侵犯、合并肠梗阻、手术用时、新辅助治疗、癌胚抗原（CEA）、白蛋白（Alb）、糖类抗原（CA）199等资料。

1.3 观察指标分析腹腔镜TME术后出现AL的相关影响因素。

1.4 统计学处理应用SPSS 21.0软件分析数据，计数资料以率（%）表示，用χ检验，多因素使用logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹腔镜TME术后AL发生情况腹腔镜TME术后AL发生率为10.34%（24/232）。

2.2 腹腔镜TME术后出现AL的单因素分析 AL组与非AL组在年龄、性别、距肛缘距离、血管浸润、合并肠梗阻与新辅助治疗方面比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组在体重指数、肿瘤大小、肿瘤分化程度、合并糖尿病、合并高血压、Dukes分期、淋巴侵袭、神经侵犯、术中出血量、手术用时、CA199、CEA、Alb方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 腹腔镜TME术后出现AL的多因素分析赋值如下，因变量：术后出现AL（是=1，否=0）;自变量：年龄（≥60岁=1，<60岁=0）、性别（男=1，女=0）、距肛缘距离（<7 cm=1，≥7 cm=0）、血管浸润（有=1，无=0）、合并肠梗阻（是=1，否=0）、新辅助治疗（有=1，无=0）。多因素分析显示：年龄≥60岁、男性、距肛缘距离<7 cm、血管浸润、合并肠梗阻均为腹腔镜TME术后出现AL的高危因素（P<0.05）。见表2。

3 讨论

AL是腹腔镜TME术后最严重的并发症之一，多见于术后5～7 d，会对后续放化疗造成影响，严重感染时会诱发肠粘连、肠梗阻，对重要脏器功能造成进一步损伤，影响吸收消化功能，也会造成机体营养不良情况加重[9-10]。另外，AL会影响远期预后，增加肿瘤局部复发风险，降低患者5年生存率[11]。全面了解腹腔镜TME术后出现AL的影响因素，提前实施相应的防治措施，对减少或避免AL发生至关重要。

本研究结果显示，年龄≥60岁、男性、距肛缘距离<7 cm、血管浸润、合并肠梗阻、新辅助治疗是腹腔镜TME术后出现AL的高危因素。分析原因在于：（1）随着年龄不断增加，机体各项组织、器官功能逐渐衰退且多合并慢性疾病，机体状态相对较差，组织修复能力明显降低，对手术耐受性也显著降低，一定程度上会增加AL发生风险。（2）男性更易发生AL，这与其生理解剖结构特点有关，与女性相比其盆腔更狭窄，影响术中视野充分暴露，增加操作难度与吻合难度，增加AL发生概率[12]。（3）肿瘤位置较低会增加切除难度，术中直肠游离范围较广，加上直肠下端血供并不丰富，而术中为方便操作需损伤部位血供，延迟吻合口愈合时间，提高AL发生率[13-14]。（4）血管浸润是评估直肠癌恶性程度与预后的重要指标。当肿瘤细胞浸入血管，会损伤血管内皮细胞，其表层正常的抗血栓能力会受到损坏，并会释放内皮下的胶原裸露激活因子、组织因子，促使外源性、内源性凝血过程启动，致使周围血液呈高凝状态，促使血栓形成，导致肿瘤切除后，局部微循环障碍无法获得快速改善，影响手术区域的供血，进而增加AL发生可能[15-16]。（5）合并肠梗阻者，肠壁血管受到压迫，阻碍其血流回流，可造成肠道菌群、毒素移位，导致肠壁水肿、肠液大量丢失，增加肠道感染与腹腔感染等发生风险，影响吻合口愈合，易诱发AL[17-18]。（6）新辅助放化疗会对肿瘤局部组织修复与代谢能力造成影响，引起吻合口区域的微循环障碍，并会诱发局部炎症反应，致使肠壁纤维化，影响吻合口血供，延迟切口愈合，增加AL发生风险[13]。

综上所述，年龄≥60岁、男性、距肛缘距离<7 cm、血管浸润、合并肠梗阻、新辅助治疗是腹腔镜TME术后出现AL的高危因素，针对各危险因素制订相应的防治措施，有助于减少或避免AL发生。

参考文献

[1]陈浪，龙飞，周新栋，等.腹腔镜辅助经肛全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的临床疗效（附15例）[J].现代肿瘤医学，2020，28（24）：4304-4308.

[2]徐舟舟，朱晒红，易波，等.达芬奇机器人手术系统与腹腔镜全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌的疗效分析[J].中華消化外科杂志，2020，19（5）：537-543.

[3]顾磊，刘晔，蒋春晖，等.经腹经肛全直肠系膜切除术后吻合口漏影响因素分析[J].中华消化外科杂志，2020，19（3）：290-295.

[4]徐德华.腹腔镜全直肠系膜切除术中保留左结肠动脉在直肠癌患者中的应用价值探究[J].中国医学创新，2020，17（35）：5-8.

[5]李昂，周毕军.老年直肠癌术后吻合口瘘的高危因素分析[J].现代肿瘤医学，2019，27（19）：3468-3471.

[6]柳益书，侯莉，崔磊，等.老年直肠癌患者低位保肛术后吻合口瘘及其影响因素[J].中国现代普通外科进展，2017，20（11）：903-905.

[7]柏愚，杨帆，马丹，等.中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南（2014年，北京）[J].中华消化内镜杂志，2015，32（6）：341-360.

[8]叶颖江，刘凡.直肠癌保肛术后吻合口漏的定义及诊断标准[J].中华胃肠外科杂志，2018，21（4）：361-364.

[9]蒋天宇，孙晶，郑民华.腹腔镜直肠癌低位前切除术后吻合口漏的影响因素分析[J].外科理论与实践，2019，24（2）：84-87.

[10]陈浩，熊永强，黄河.腹腔镜直肠癌根治术后吻合口瘘的危险因素[J].武警医学，2019，30（4）：322-324.