胃窦浆肌瓣转移幽门成形术在早期贲门癌腹腔镜辅助近端胃切除术中的应用研究

周武汉　王金桂　陈嘉飞　郭仪仙

【摘要】 目的：探討胃窦浆肌瓣转移幽门成形术在早期贲门癌腹腔镜辅助近端胃切除术（LAPG）的应用效果及安全性。方法：回顾性分析2014年1月-2021年4月在莆田市第一医院实施LAPG手术的55例早期贲门癌患者的临床资料，按照治疗方法的不同分为观察组（n=27）与对照组（n=28）。观察组术中行胃窦浆肌瓣转移幽门成形术，对照组术中行纵切横缝式幽门成形术。比较两组手术相关指标、营养相关指标及胃排空障碍、吻合口狭窄及反流性食管炎发生情况。结果：观察组的肠蠕动恢复时间、住院时间分别为（2.06±0.39）d、（9.98±1.22）d，均短于对照组的（3.58±0.70）d和（15.76±3.64）d，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组胃液引流量为（171.34±8.25）mL，少于对照组的（256.40±13.92）mL，差异有统计学意义（P<0.05）。术后1个月，两组血红蛋白、血浆白蛋白及体重均低于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后1个月，观察组血红蛋白、血浆白蛋白及体重分别为（114.35±4.70）g/L、

（34.80±1.35）g/L和（51.60±3.54）kg，均高于对照组的（110.22±2.68）g/L、（29.14±1.75）g/L及（47.97±1.50）kg，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后3个月，观察组的反流性食管炎、胃排空障碍及吻合口狭窄发生率分别为7.41%、3.70%和0，均低于对照组的35.71%、25.00%及28.57%，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：早期贲门癌患者LAPG术后行胃窦浆肌瓣转移幽门成形术能够有效促进术后恢复，降低反流性食管炎等术后并发症。

【关键词】 贲门癌 腹腔镜辅助近端胃切除术 胃窦浆肌瓣转移幽门成形术

Application Study of Gastric Antrum Plasma Muscle Flap Transfer Pyloroplasty in Laparoscopic Assisted Proximal Gastrectomy for Early Cardiac Cancer/ZHOU Wuhan， WANG Jingui， CHEN Jiafei， GUO Yixian. //Medical Innovation of China， 2022， 19（07）： 0-044

[Abstract] Objective： To discuss the application effect and safety of gastric antrum plasma muscle flap transfer pyloroplasty in laparoscopic assisted proximal gastrectomy （LAPG） for early cardiac cancer. Method： The clinical data of 55 patients with early cardiac cancer who underwent LAPG operation in the Putian City First Hospital from January 2014 to April 2021 were retrospective analyzed. The patients were divided into observation group （n=27） and control group （n=28） according to different treatment methods. The observation group received gastric antrum plasma muscle flap transfer pyloroplasty， while the control group received pyloroplasty with longitudinal incision and transverse suture. Operation related indexes， nutrition-related indexes， gastric emptying disorder， anastomotic stenosis and reflux esophagitis were compared between two groups. Result： The recovery time of peristalsis and hospital stay in the observation group were （2.06±0.39） d and （9.98±1.22） d， respectively， which were shorter than （3.58±0.70） d and （15.76±3.64） d in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Gastric juice drainage in the observation group was （171.34±8.25） mL， which was lower than （256.40±13.92） mL

in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. 1 month after operation， hemoglobin， plasma albumin and body weight in both groups were lower than those before operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 month after operation， hemoglobin， plasma albumin and body weight in the observation group were （114.35±4.70） g/L， （34.80±1.35）g/L and （51.60±3.54） kg， respectively， which were higher than （110.22±2.68） g/L， （29.14±1.75） g/L and （47.97±1.50） kg in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 3 months after surgery， the incidence ratios of reflux esophagitis， gastric emptying disorder and anastomotic stenosis in the observation group were 7.41%， 3.70% and 0， respectively， which were lower than 35.71%， 25.00% and 28.57% in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The gastric antrum plasma muscle flap transfer pyloroplasty after LAPG for patients with early cardiac cancer can effectively promote postoperative recovery and reduce postoperative complications such as reflux esophagitis.

[Key words] Cardiac cancer Laparoscopic assisted proximal gastrectomy Gastric antrum plasma muscle flap transfer pyloroplasty

First-author’s address： Putian City First Hospital， Fujian Province， Putian 351100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.07.009

贲门癌是指食管-胃交界线下约2 cm范围内的腺癌，中国贲门癌的死亡率和发病率在各类恶性肿瘤中位居前列[1]。外科手术是目前临床上治疗早期贲门癌的主要方法，腹腔镜辅助近端胃切除术（laparoscopic assisted proximal gastrectomy，LAPG）已经成为早期贲门癌的主流根治术，但是术后容易发生反流性食管炎等并发症，对患者的预后产生了严重的影响[2-3];合适的幽门成形术能够减少LAPG术后并发症的发生，但是目前临床上的幽门成形术方式较多，例如纵切横缝式、幽门器械扩张、幽门括约肌捏断、圆形吻合器吻合等，临床上还没有统一定论[4-5]。从2014年1月起笔者开展胃窦浆肌瓣转移幽门成形术的临床实践，将胃窦浆肌瓣转移幽门成形术应用于早期贲门癌LAPG手术中，并取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年1月-2021年4月在莆田市第一医院实施LAPG手术的55例早期贲门癌患者的临床资料。纳入标准：（1）经胃镜、超声内镜及病理确诊为贲门癌;（2）肿瘤病灶限于肌层以内，直径<4 cm;（3）5、6组淋巴结无转移;（4）均接受LAPG手术进行治疗。排除标准：（1）临床资料不完整;（2）合并其他恶性肿瘤;（3）术前进行过辅助化疗;（4）有药物依赖，伴有免疫系统疾病;（5）精神异常或意识障碍。按照治疗方法的不同分为观察组（n=27）与对照组（n=28）。本研究经过医学伦理审查，患者及家属均知情同意。

1.2 方法 两组患者均行腹腔镜辅助下常规D2根治性近端胃切除术和胃周分组淋巴结清扫，远端胃的血供保留胃网膜右动、静脉及其胃大弯的分支血管，充分游离下段食管6～8 cm，切断左右迷走神经干。拔出腹腔镜插管，上腹部辅助切口6～8 cm进腹，食管下段肿瘤阴性切缘≥5 cm处切断食管，切割吻合器切除近端胃，闭合远端胃小弯，保留远端胃。

观察组在术中行胃窦浆肌瓣转移幽门成形术，操作方法如下：于幽门、十二指肠球部前壁纵轴方向和保留的远端胃的胃窦前壁设计一蒂，位于胃大弯、游离端向胃小弯的浆肌瓣（见图1、2），虚线为切开线，沿设计线切开幽门前壁和十二指肠球部浆肌层，充分游离幽门括约肌（见图3）和十二指肠球部肌层，使幽门部和十二指肠球部管腔扩大、通畅，测量浆肌层缺损的面积，于胃窦前壁原设计位置标志同样面积大小、蒂位于胃大弯的浆肌瓣，浆肌瓣游离端开始切开浆肌层，浆肌层和黏膜层之间钝性分离并形成带蒂的浆肌瓣，注意保留供区胃窦黏膜完整性，旋转带蒂的浆肌瓣覆盖幽门部和十二指肠球部浆肌层的缺损区（见图4），用3-0爱惜康将转移浆肌瓣的肌层、浆膜层与幽门部和十二指肠球部缺损区两侧的肌层、浆膜层间断缝合，关闭幽门部和十二指肠球部浆肌层的缺损区（见图5、6），检查幽门部和十二指肠球部通畅，胃窦供区直接间断缝合。最后用圆形吻合器将远端胃与食管近端吻合。放置引流，关腹。对照组在术中行纵切横缝式幽门成形术，按标准操作（见图7、图8）。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、肠蠕动恢复时间（以肛门首次排气时间作为有效判定标准）、胃液引流量、住院时间。（2）比较两组术前及术后1个月的血红蛋白、血浆白蛋白及体重。（3）比较两组吻合口狭窄、胃排空障碍、反流性食管炎发生情况，于术后3个月，采用胃镜检查判定。反流性食管炎的分级标准如下：0级为正常;Ⅰ级为点状或条状发红、糜烂，无融合现象;Ⅱ级为有点状或条状发红、糜烂，并有融合，但非全周性;Ⅲ级为发红、糜烂，融合成全周、食管溃疡和Barrett 食管[6]。采用胃排空呼吸测试判定胃排空障碍，以半固相试餐的CO峰值大于50 min判定为胃排空障碍。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用χ检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男17例，女10例;年龄36～88岁，平均（58.33±7.47）岁;TNM分期：15例为TNM期，12例为T2N0M0期;病理类型：10例为低分化腺癌，5例中分化腺癌，2例高分化腺癌，7例腺管癌，3例黏液腺癌;基础疾病：9例合并高血压，6例合并糖尿病，5例合并高血脂，3例冠心病。对照组男15例，女13例;年龄38～85岁，平均（59.19±6.54）岁;TNM分期：17例为TNM期，11例为TNM期;病理类型：11例为低分化腺癌，6例中分化腺癌，2例高分化腺癌，5例腺管癌，4例黏液腺癌;基礎疾病：10例合并高血压，5例合并糖尿病，3例合并高血脂，4例冠心病。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术相关指标比较 两组手术时间及术中出血量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组肠蠕动恢复时间及住院时间均短于对照组，胃液引流量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组营养相关指标的比较 术前，两组血红蛋白、血浆白蛋白及体重比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后1个月，两组血红蛋白、血浆白蛋白及体重均低于术前，但观察组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组反流性食管炎、胃排空障碍及吻合口狭窄发生情况比较 观察组的反流性食管炎、胃排空障碍及吻合口狭窄发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

早期贲门癌LAPG术后行幽门成形术能减少胃液潴留和反流性食管炎等术后并发症[7]。幽门成形术的手术式样有很多种，其中纵切横缝式幽门成形术较为常用，但并发幽门成形处漏和幽门狭窄梗阻的风险较高[8-9];胃窦浆肌瓣转移幽门成形术是笔者根据临床经验总结出的一种新型幽门成形术式;本研究以纵切横缝式幽门成形术为对照，将胃窦浆肌瓣转移幽门成形术应用于早期贲门癌LAPG手术中，结果显示：观察组肠蠕动恢复时间及住院时间均短于对照组，胃液引流量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后1个月，两组血红蛋白、血浆白蛋白及体重均低于术前，但观察组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组的反流性食管炎、胃排空障碍及吻合口狭窄发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示LAPG手术中行胃窦浆肌瓣转移幽门成形术的早期贲门癌患者术后恢复较快，营养状态得到有效改善，反流性食管炎等术后并发症发生率明显降低。

胃窦浆肌瓣供区位于胃窦，胃窦组织量大，可提供的浆肌瓣面积充分，本组浆肌瓣面积最大可达3 cm×7 cm;分离幽门括约肌时可以完全切断并充分分离，保证幽门管的直径最大，使胃液潴留发生率低，胃瘫发生率低，胃排空障碍发生率低[10-11]。转移胃窦浆肌瓣的肌层与幽门括约肌切断的断端进行肌层缝合，修复保持幽门括约肌的完整性，保留了部分或全部括约肌的收缩功能[12]。减轻十二指肠碱性液返流，起到抗防流的作用，降低反流性食管炎的发生率。胃组织血管丰富，有胃黏膜下血管网、肌层血管网和浆膜下血管网，胃窦浆肌瓣血供较为丰富包含肌层血管网和浆膜下血管网，浆肌瓣的存活率高[13];另一方面幽门部和十二指肠球部缺损区用游离的浆肌瓣转移覆盖，组织充分有保障，转移的组织又为自身组织，组织相容性好，不产生排斥反应，易存活，吻合口狭窄的发生率低[14]。幽门成型切开的幽门部和十二指肠球部缺损区用胃窦浆肌瓣转移修复，充填的组织面积大，含两层结构胃窦浆肌瓣，不易发生幽门瘢痕性愈合，不易瘢痕挛缩引起幽门狭窄[15-16]。

胃窦浆肌瓣转移幽门成形术手术方式简单，术后恢复正常的解剖结构，符合正常的生理形态和功能。但术中应注意：（1）形成的胃窦浆肌瓣的长、宽大小要与幽门部和十二指肠球部缺损区的大小一致[17-18];（2）胃窦浆肌瓣转移应避免过度成角导致浆肌瓣蒂扭转或蒂部过度牵拉，避免浆肌瓣缝合后浆肌瓣张力过大，影响胃窦浆肌瓣的血运，引起胃窦浆肌瓣缺血坏死[19-20]。

综上所述，早期贲门癌患者LAPG术后行胃窦浆肌瓣转移幽门成形术能有效促进术后恢复，降低反流性食管炎等术后并发症。但是本研究还存在一定的局限性，例如样本量不够大，今后将继续累积样本量，为该幽门成形术在临床的广泛应用推广奠定坚实的基礎。

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（收稿日期：2021-07-23） （本文編辑：程旭然）