磁共振成像与乳房X线摄影对乳腺簇状钙化病变的诊断价值比较

马金平，朱荔，刘紫朦，杨丽,3，刘丰源，鲍宝石，邢宁*，王建东*

1解放军总医院第一医学中心普通外科医学部，北京 100853；2烟台市蓬莱人民医院普外一科，山东烟台 265600；3北京市顺义区医院普通外科，北京 101300

早期诊断对提高乳腺癌患者的生存率至关重要[1]，微钙化可能是早期乳腺癌最有价值的诊断标志物[2]，乳房X线摄影(MG)是目前临床上针对乳腺微钙化病变的主要检查方法。微钙化在乳腺良恶性病变中均可出现，MG检出难以定性的微钙化时，常常建议进一步行组织活检，但创伤性检查会加重患者的生理和心理压力，因此寻求无创性的检查方法判断病灶性质是临床亟待解决的问题。乳腺磁共振成像(MRI)虽然难以显示乳腺的微小钙化，但可检测出恶性病灶的新生血管，并能观察到2～3 mm的病变，可很好地显示病灶的形态及血流动力学参数，对乳腺良、恶性病变的定性具有重要意义。但MRI检查价格昂贵且检查时间较长，其全面推广受到一定限制。MRI动态增强结合MG检查将乳腺可疑微钙化病变的形态学与血流动力学参数综合起来，可对乳腺微钙化病变的定性提供帮助。本研究比较了MRI与MG对乳腺簇状钙化病变的诊断价值，以明确MRI检查是否可提高诊断的准确性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2009年1月－2018年5月就诊于解放军总医院第一医学中心的62例乳腺簇状钙化病变患者的临床资料。纳入标准：(1)术前或穿刺前MG检查发现含簇状钙化病灶，同时行MRI检查；(2)女性患者；(3)术前未行乳房相关治疗；(4)于本院进行手术治疗，对于非肿块型钙化灶，术前行MG下导丝定位，术中切除病灶后行MG检查明确钙化灶完整切除；(5)临床病理资料完整。排除标准：(1)簇状钙化＜5粒/cm2；(2)妊娠或哺乳期患者；(3)术前行新辅助治疗或有乳房手术史；(4)未行乳房全切者；(5)术后病理为特殊类型癌。

1.2 MG检查 采用全数字化乳腺摄影机(美国GE公司)，所有患者行轴位(CC位)及侧斜位(MLO位)摄影，增加病变切线以及斜位和局部放大相，观察病灶位置、大小、形态、边缘、密度及钙化情况。簇状钙化计数标准：在钙化范围＞1 cm2位置选择最密集处计数，钙化颗粒＞5粒/cm2；在钙化范围＜1 cm2位置钙化颗粒＞5粒。

1.3 MRI检查 采用GE 1.5T和3.0T MRI扫描仪(美国金利公司)，4通道或8通道相控阵乳腺专用线圈，扫描序列包括MR扩散加权成像(DWI)、T2加权成像(T2WI)、T1加权成像(T1WI)、动态增强4个序列。详细参数参照程流泉等[3]的研究。

1.4 图像评估 采用美国放射学院乳腺影像报告与数据系统(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)对病灶进行分类，评估报告均由有经验的主治医师或(副)主任医师审核签署。

1.5 统计学处理 使用SPSS 22.0软件进行统计分析。MG与MRI检查的诊断一致性比较采用Kappa检验，采用ROC曲线分析比较两种检查的诊断效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 共纳入62例乳腺簇状钙化病变患者，年龄49(29～65)岁，术前行MG和MRI检查。术后病理结果显示，良性20例，恶性42例[包括浸润性癌(IDC) 35例、导管原位癌(DCIS) 7例]，病变性质及BI-RADS分类如表1所示。

表1 62例乳腺簇状钙化病变患者的BI-RADS分类、病变性质与病理结果(例)Tab.1 Summary of BI-RADS, pathological morphology and mass nature of 62 patients with clustered calcification breast lesions (n)

20例良性患者中，MG检查BI-RADS分类为1－3类8例，其中1例为肿块样病变，7例为非肿块样病变；对应MRI检查BI-RADS分类为1－3类6例，4类2例，其中4例为肿块样病变，4例为非肿块样病变。MG检查BI-RADS分类为4－5类12例，其中3例为肿块样病变，9例为非肿块样病变；对应MRI检查BI-RADS分类为1－3类7例，4－5类5例，其中5例为肿块样病变，7例为非肿块样病变。

42例恶性患者中，MG检查BI-RADS分类为1－3类2例，均为非肿块样病变；对应MRI检查BIRADS分类为4－5类2例，其中1例为肿块样病变，1例为非肿块样病变。MG检查BI-RADS分类为4－5类40例，其中15例为肿块样病变，余25例为非肿块样病变；对应MRI检查BI-RADS分类为1－3类1例，4－5类39例，其中25例为肿块样病变，15例为非肿块样病变。

2.2 MG与MRI检查诊断乳腺簇状钙化病变的一致性 62例乳腺簇状钙化病变患者中，MG检查诊断为1－3类10例(16.1%，10/62)，4类30例(48.4%，30/62)，5类22例(35.5%，22/62)；MRI检查诊断为1－3类14例(22.6%，14/62)，4类11例(17.7%，11/62)，5类37例(59.7%，37/62)。MG与MRI检查的诊断一致性较差，Kappa值为0.346(表2)。

表2 MG与MRI检查诊断乳腺簇状钙化病变的一致性(例)Tab.2 Comparison of diagnostic consistency between MG and MRI in duster calcification of breast lesions (n)

2.3 MG与MRI检查对乳腺簇状钙化病变的诊断效能比较 MG检查鉴别乳腺良、恶性病变的截断值为4.5(AUC=0.800，95%CI 0.686～0.914)，诊断乳腺簇状钙化恶性疾病的敏感度、特异度和约登指数分别为50.0%、95.0%和45.0%；MRI检查鉴别乳腺良、恶性病变的截断值为4.5(AUC=0.940，95%CI 0.850～1.000)，诊断乳腺簇状钙化恶性疾病的敏感度、特异度和约登指数分别为85.7%、95.0%和80.7%。MRI检查诊断的准确率高于MG检查(88.7%vs. 64.5%，图1、表3)。

图1 MG与MRI检查对乳腺簇状钙化病变筛查的ROC曲线Fig.1 ROC analysis for breast screening of mammography and MRI

表3 MG与MRI检查对乳腺簇状钙化病变的诊断效能比较[%(n1/n2)]Tab.3 Comparison of diagnostic efficacy of MG and MRI in duster calcification of breast lesions [%(n1/n2)]

3 讨 论

乳腺微钙化是由各种原因引起的矿物质沉积，在乳腺良恶性肿瘤中均可出现。良性钙化一般是钙质沉积造成的，恶性钙化一般是肿瘤坏死残留形成的。根据钙化的大小、形状、分布及密度判断乳腺疾病的良恶性具有重要意义。乳腺微钙化是诊断早期乳腺癌的重要特征，也可能是乳腺恶性肿瘤早期的唯一指征[4]。有研究发现，微钙化是乳腺恶性肿瘤的独立预测因素[5]。最近Clauser等[6]使用微钙化形态、异型性和伴发癌症的标准，通过更广泛频谱的分层算法寻找潜在的恶性病变。但在实际临床工作中，良恶性钙化的形态存在重叠，常出现一些不易或不能定性的可疑钙化，尤以微钙化为著。研究发现，簇状微钙化是无法触及的乳腺癌的主要标志之一，有时甚至是唯一的阳性标志，因此准确判读簇状微钙化、筛选发现乳腺癌是临床亟待解决的问题。根据钙化灶的大小和形态差异，团簇状钙化可分为粗糙不均质钙化、粗大或爆米花样钙化和营养不良性钙化等[7]。研究发现，呈单发团簇状分布的粗糙不均质钙化灶的潜在恶性可能性为7%～15%[8-9]。MG检查操作简单、费用低、诊断较可靠，是目前乳腺筛查常用的影像学方法，特别是其可发现直径0.1～0.2 mm的钙化点，显著提高了含钙化乳腺病灶的检出率。有研究报道，约1/3的MG检查及多达40%的乳腺癌MG检查发现了钙化灶[10]。虽然MG检查在钙化灶的检出方面是其他检查无法替代的，但因其技术特点限制了MG检查的准确性，钙化点大小不一、形态多变、分布随机，与周围乳腺组织对比度低，且放射科医师个体经验存在差异，导致早期诊断的准确率较低[11]。MG检查的阳性预测值为27.4%～60.4%[12]，具有相对较低的敏感度(67.8%)和特异度(75%)[13]，因此单纯依靠MG检查判断簇状微钙化的性质存在一定缺陷。乳腺微钙化的过度活检率高达72.1%～75.0%[14-16]，由于其假阳性率较高，导致许多良性疾病进行了不必要的活检，增加了患者的心理压力及经济负担。

目前，MRI技术得到了很好的推广，由于磁共振对比剂和快速成像序列的开发运用，乳腺MRI诊断水平逐渐增高。MRI可通过注射顺磁对比剂强化肿瘤细胞而对病变进行功能评估，提高诊断乳腺恶性疾病的敏感度和特异度。Pinker等[17]发现，动态增强MRI诊断乳腺癌的准确率为90.6%，但难以显示乳腺的微小钙化，所以在MG发现的钙化病灶中，MRI的评估作用仍存在争议。微小钙化灶虽较难发现，但肿瘤细胞生长较为迅速，致使周围血管增生，肿瘤组织早期血管生成所导致的血流变化，能够通过MRI增强扫描信号反映出来。时间-信号强度曲线为病灶血流灌注及流出等多种因素的综合反映，能够体现病灶情况[18-19]。研究发现，对于MG发现的BI-RADS 3类和5类含钙化病灶，不建议进一步使用乳腺MRI辅助诊断[20]。对于MG检查发现的BI-RADS 4类钙化病灶，可考虑行乳腺MRI检查进一步协助判断病灶性质。Bennani-Baiti等[21]分析了248例微钙化乳腺癌患者，发现MRI对MG分类为BIRADS 4a和4b类的钙化灶诊断更为精准，有可能避免不必要的活检；而对于4c类钙化灶，不论MRI结果如何，均应进行活检以避免恶性肿瘤漏诊。在Strobel等[22]的研究中，58%(45/78)的簇状微钙化患者通过进一步MRI检查避免了行病灶穿刺活检，且22例MG检查为BI-RADS 4类的簇状微钙化患者经MRI进一步评估后，考虑为恶性，术后病理证实均为导管原位癌。由此可见，MRI可指导后续治疗，且可协助确定手术切除范围。

本研究结果显示，MG对伴有微钙化的乳腺肿瘤诊断准确率为64.5%，MRI为88.7%，MRI对良、恶性肿瘤的诊断准确率均高于MG。由于微钙化可伴随乳腺肿块出现，也可单独存在，在非肿块样病变乳腺癌中，钙化常常是唯一的阳性征象。因此本研究进一步分析了肿块样病变和非肿块样病变中MG和MRI检查的诊断效能，发现在诊断良性微钙化肿块样和非肿块样病变时，二者的准确率均较高，MRI的诊断效能较MG检查无明显提高。但一些特殊病理漏诊情况应结合病史和临床体检，以提高准确性；而对于恶性微钙化非肿块样病变，其诊断难度增加，尤其是MG，此类患者应加做MRI进一步评估病变性质。此外，本研究发现，对于部分MG发现的非肿块样钙化，MRI能够发现肿块样强化，分析原因可能是致密型腺体遮挡了肿物边缘，而MRI断层扫描能很好地弥补这方面的不足。

综上所述，本研究结果表明，MG检查发现乳腺簇状钙化时，建议进一步行MRI检查，以提高诊断准确性。但本研究为回顾性研究，纳入样本数量相对较少，可能存在选择偏倚，且缺乏病灶的病理大小，未对病理结果进行细化分析，其结果有待进一步研究验证。