应用四维超声水晶透视成像技术评估宫外孕保守治疗后输卵管通畅性的价值研究

张小田，周凤英

北京市朝阳区妇幼保健院 功能科，北京 100021

引言

宫外孕是妇科常见的急腹症之一，发病率逐年增加，其中输卵管妊娠最为常见[1]。随着人们对宫外孕认知的提升及超声诊断技术的发展，治疗输卵管妊娠的方法不再是简单的切除，而是可以通过保守治疗最大限度地保留输卵管功能。由于保守治疗后输卵管的通畅性与重复宫外孕率及宫内再孕率有重要关联，因此如何准确评估输卵管形态及通畅性是目前临床关注的重要课题。宫外孕药物保守治疗后的输卵管更容易存在管腔狭窄、伞端粘连等病变，应用常规的超声表面容积成像技术检查输卵管细微结构的病变时可能存在漏诊、误诊，而水晶透视成像（Crystal VUE）技术是一项新的超声对比增强技术，能够识别组织边界和选择性过滤组织内部信息，目前已广泛应用于胎儿骨骼系统、面部和大脑结构的产前诊断中。本研究应用Crystal VUE技术对宫外孕药物保守治疗后输卵管的情况进行评估，探讨应用Crystal VUE技术在评价宫外孕药物保守治疗后输卵管通畅性及输卵管结构改变中的价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月至2020年9月来本院门诊复查的132例宫外孕药物保守治疗成功的患者，年龄23～41岁，平均（30.7±5.5）岁。输卵管妊娠包块直径≤1.5 cm的44例，1.5 cm<直径≤2.5 cm的44例，2.5 cm<直径≤3.5 cm的44例，盆腔积液厚径≤2.5 cm。入选的患者排除有心、肺等器官疾病者，既往有输卵管切除手术史者及有内、外生殖器炎症者等[2]。月经干净后3～7天进行检查，受检者均签署知情同意书，对本研究有知情权，且经过我院医学伦理委员会批准。检查结束后对132例患者进行电话随访，记录怀孕情况。

1.2 仪器与方法

采用三星WS80A彩色多普勒超声诊断仪DE 10-3U阴道容积探头进行检查，扇角179°，容积角度90°，MI 0.10～0.18，选择Bracco公司生产的SonoVue（声诺维）。根据包块大小将受检者分为三组，直径≤1.5 cm的为小包块组，1.5 cm<直径≤2.5 cm的为中包块组，2.5 cm<直径≤3.5 cm的为大包块组。

操作方法分两步，第一步，对132例患者在β-hCG恢复正常3个月后行Crystal VUE技术检查；第二步，对这132例患者在行Crystal VUE检查2周后进行腹腔镜下美蓝通液术检查。将SonoVue用5 mL生理盐水溶解，震荡成混悬液，造影时先抽取17.5 mL生理盐水再抽取2.5 mL混悬液混合成20 mL造影剂（生理盐水恒温加热至37 ℃）。术前30 min肌肉注射间苯三酚80 mg（用4 mL生理盐水溶解）。排空膀胱，于门诊手术室宫腔内置入12号Foley’s管，向气囊内注入1.5～3.0 mL生理盐水。造影前常规观察子宫和双侧卵巢的位置及活动度、盆腔有无积液及占位。选择显示双侧宫角为基准横切面，尽量将两侧卵巢控制在预扫描的范围内，固定探头，调整增益至最大背景抑制，缓慢注入造影剂，启动四维水晶透视模。调整图像采集框至最大，采集时长60～80 s，储存动态图像，两侧输卵管不能同时显示时可根据显影情况，在充分显示一侧输卵管后，轻轻活动探头显示另一侧输卵管；观察双侧输卵管的粗细、走行、伞端造影剂喷出量、输卵管显影时间有无相对滞后、双侧卵巢周围及盆腔造影剂弥散情况，以及有无肌层及静脉进入情况。

1.3 相关标准

（1）TVS 4D-HyCoSy超声输卵管通畅性诊断标准[3]：① 输卵管通畅：注入造影剂时无阻力、无反流；输卵管全程显影，走行顺畅，伞端见造影剂呈放射状或片状溢出，并环状包绕同侧卵巢；盆腔弥散较均匀；② 输卵管通而不畅：注入造影剂有阻力、反流；输卵管间断显影，走行迂曲，局部纤细或结节状增粗，伞端见少量造影剂溢出；同侧卵巢周围见少量或半环状造影剂包绕；盆腔造影剂弥散不均匀；③ 输卵管阻塞：推注造影剂时阻力大，停止加压后见造影剂大量反流；宫腔饱满；输卵管部分显影或全程不显影，显影输卵管膨大或纤细、僵硬，伞端无造影剂溢出；同侧卵巢周围无造影剂包绕；双侧阻塞时盆腔无造影剂弥散，提示输卵管阻塞及阻塞部位[4]。对各个部位输卵管阻塞定位的根据主要是输卵管显影长度及伞端形态：四维超声示输卵管全程未显影提示近段阻塞；部分显影且谐波未观察到伞端时提示中远段阻塞；造影剂呈团块状堆积于输卵管内提示输卵管积水及伞端阻塞；盆腔内造影剂弥散不均提示盆腔粘连。

（2）腹腔镜直视下美蓝通液术判断标准[5]：① 通畅：注入美蓝10～20 mL即可见大量美蓝自伞端溢出；② 通而不畅：推注美蓝稍有阻力，钳夹一侧输卵管根部加压后伞端可见少许美蓝溢出；③ 不通：推注美蓝阻力大，有反流，子宫张力高，部分可见宫角部蓝染隆起或输卵管膨大，伞端无美蓝溢出。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，以腹腔镜下输卵管美蓝通液术结果为标准对照比较，本研究采用Kappa分析对两种检查方法的一致性进行评价，Kappa值>0.75提示为高度一致，Kappa值<0.4视为一致性差，Kappa值为0.4～0.75提示二者基本一致。计量资料以[n (%)]表示，两组计数资料比较采用配对χ2检验，P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两种技术评估宫外孕药物保守治疗成功后患侧输卵管通畅性的结果比较

132条宫外孕药物保守治疗后输卵管的Crystal VUE成像结果显示患侧输卵管通畅率57%（75/132），通而不畅率15%（20/132），阻塞率28%（37/132）；腹腔镜下美蓝通液术示患侧输卵管通畅率62%（83/132），通而不畅率8%（10/132），阻塞率30%（39/132），分别对两组的阻塞率与通畅率结果比较，两组数据差异无统计学意义（P>0.05），两组通而不畅率比较差异有统计学意义（P<0.05）。Crystal VUE成像图如图1所示。

图1 四维超声输卵管Crystal VUE成像图

2.2 两种技术的诊断效能比较

两种检查方法对输卵管通畅性的评估结果如表1所示，Crystal VUE技术诊断输卵管通畅性的准确度75%（106/132），灵敏度 65%（32/49），特异度 83%（69/83），阳性预测值86%（32/37），阴性预测值为93%（69/75），见表1。

表1 Crystal VUE技术与腹腔镜直视下美蓝通液术对输卵管通畅性的评估结果（n，条）

2.3 一致性分析

本研究Kappa分析结果显示，Crystal VUE技术与腹腔镜下美蓝通液术结果高度一致，Kappa值为0.85。

2.4 Crystal VUE技术对宫外孕不同包块组输卵管通畅性的评估结果比较

小包块组通畅率79%，通而不畅率9%，阻塞率12%；中包块组通畅率54%，通而不畅率18%，阻塞率28%；大包块组通畅率36%，通而不畅率18%，阻塞率45%，小包块组与大包块组输卵管通畅率及阻塞率差异均有统计学意义（P<0.05）（表 2）。

表2 Crystal VUE技术对宫外孕不同包块组输卵管通畅性评估结果的比较

2.5 Crystal VUE技术对输卵管造影中异常病变的显示结果

经Crystal VUE技术评估发现，132例宫外孕药物保守治疗患者中，输卵管管腔总粗细不均的85例，发生率64%，其中诊断通畅而又输卵管粗细不均的占45%，通而不畅又输卵管粗细不均的占70%（表3）。输卵管走行僵直54例，输卵管积水15例，宫旁血管造影剂反流32例（图2）。

图2 四维超声输卵管水晶透视成像图

3 讨论

宫外孕发生的原因非常复杂，可能与输卵管炎症、输卵管发育异常等有关[6]。输卵管妊娠与宫内妊娠比较，输卵管内膜薄，受精卵着床时蜕膜形成不完整，会发生输卵管妊娠流产及包块破裂出血，严重时会威胁患者生命[7]。临床上输卵管妊娠的治疗方式比较多，治疗的目的也从过去的切除保命发展到现在的尽可能地保留输卵管，并恢复其正常功能[8-9]。目前临床上常用的异位妊娠保守治疗包括期待治疗、药物治疗及腹腔镜开窗取胚术等。甲氨蝶呤治疗措施所需时间较长，宫外孕包块在吸收过程中与周边结构粘连的机会增加[10]，再发宫外孕概率相应增加，所以对其输卵管内、外结构的改变进行全方面评估至关重要。四维超声输卵管造影能实时观察输卵管的走向、结构和通畅性[11]，目前国内外学者一致认为可以通过对输卵管通畅性的判断来评价对输卵管异位妊娠的治疗效果[12-15]。陈华娟等[2]研究发现四维超声子宫输卵管造影可快速、准确地对输卵管通畅情况进行动态评估。四维超声子宫输卵管造影方法在临床上的应用已经非常普及，但常规四维子宫输卵管造影遇到输卵管、盆腔的一些复杂病变或是无法干预的干扰时，会出现不能清晰辨认结构的情况，从而造成输卵管通畅性假阳性或假阴性的误判。

首先，田红菊等[16]在临床工作中发现，造影剂通过异常途径进入子宫肌层或宫旁静脉丛会干扰宫腔及输卵管显影，是结果误判最直接的原因；而宫外孕术药物保守治疗后患者身体状况和输卵管通畅情况等多种因素均可能影响造影剂的反流[17]。本研究在有造影剂反流的宫旁血管与输卵管的鉴别中，运用Crystal VUE技术将输卵管及宫旁静脉管腔的边界信号增强，显示出的输卵管管壁具有一定厚度，而宫旁血管的管壁则非常薄，从而使两者能轻松分辨出来。

其次，应用常规四维超声输卵管造影表面模式显影时常遇到不能清晰辨认的输卵管远端结构，有时与输卵管远端膨大积水、伞端片状弥散不易区分；而应用Crystal VUE技术时，当造影剂流入输卵管后通过对管腔内造影剂图像的再处理，可强化边界的显示，展现出似管壁样结构，而伞端的片状弥散则没有明显的边界，凭此也能轻松辨认。

再次，本研究发现输卵管宫外孕保守治疗后，即使管腔是通畅的也可能存在输卵管结构的改变，如输卵管粗细不均、走行僵直等。Crystal VUE技术对中空管腔样结构的显示能力强大，也为临床对输卵管内、外结构病变的诊断提供了新的诊断契机。

最后，本研究还发现患侧输卵管阻塞率随着宫外孕包块的增大而增加，药物保守治疗后的输卵管通畅性在很大程度上取决于宫外孕包块的大小。

4 结论

综上所述，Crystal VUE技术能够强化输卵管管腔边界的显示，进而帮助超声医师实现结构鉴别，提高诊断准确率，可作为临床可靠的评估输卵管通畅性及结构改变的有效手段。