益生菌结合肠内营养干预纠正缺血性急性脑卒中患者肠道菌落紊乱的作用及对其预后的影响

陶豫东

河南省人民医院急诊科 (郑州 450000)

急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)即急性脑梗死(acute cerebral infarction，ACI)是临床常见危急重症，患者常伴意识障碍、吞咽困难、吸入性肺炎等并发症，导致机体代谢紊乱和营养不良，使患者康复速度减慢并累及其它系统器官[1]。美国重症医学会/美国肠外肠内营养学会2016年发布的危重患者营养支持治疗指南将肠内营养(enteral nutrition，EN)作为首选方案，且推荐在发病后24～48 h内开始实施，强调早期肠内营养对重症患者治疗具有重要价值[2]。急性胃肠损伤(acute gastrointestinal injury，AGI)是ACI等危重患者多器官功能衰竭(multiorgans dysfunction syndrome，MODS)的重要组成部分，可导致肠道动力紊乱和肠内营养吸收障碍，并可诱发胃肠黏膜损伤和肠道菌落失衡，造成肠源性感染和全身炎症反应综合征，加重患者病情，导致预后不良[3]。因此积极干预胃肠功能是ACI患者治疗的重要组成部分，本文主要研究在肠内营养基础上采用益生菌进行干预对ACI患者肠道菌落紊乱的作用及对患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年3月—2018年3月我院无法自主进食的ACI患者97例，根据治疗方式不同分为2组，其中观察组56例，男31例，女25例，年龄46～78岁，平均(68.45±9.72)岁，美国独立卫生研究院卒中量表(the national institutes of health stroke scale，NIHSS)评分[4]6～21分，平均(14.27±3.04)分；对照组41例，男23例，女18例，年龄45～76岁，平均(67.82±9.36)岁，NIHSS评分5～20分，平均(13.84±2.91)分；2组临床基本资料差异无统计学意义(P>0.05)。诊断标准：根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[5]相关诊断标准，患者出现急性神经功能缺损症状或体征且持续数小时以上，经CT或MRI检查可见梗死病灶并排除脑出血及其它相关病变。纳入标准：①符合ACI临床诊断；②年龄18～80岁；③首次发病或再次发病但既往未见严重后遗症；④发病时间<24 h；⑤伴意识障碍或吞咽困难；⑥患者及家属知情同意。排除标准：①伴脑出血或其它脑部病变；②伴严重系统系疾病或代谢障碍；③伴消化道疾病或病史；④短暂性脑缺血发作；⑤妊娠期或哺乳期女性。

1.2 治疗方法

2组患者确诊后给予常规治疗和护理，并采用EN经鼻胃管进行营养支持治疗，所用EN乳剂(TPF，华瑞制药有限公司，国药准字H20040188，500 mL)用量按83.68～104.60 kJ/(kg·d) 计算，前2 d滴速20～30 mL/h，若患者无明显胃肠道不适则增加至60～80 mL/h持续滴入，当胃内残留量>100 mL或肠内>200 mL时则停用4～8h，疗程30 d。观察组患者在此基础上加用双歧杆菌三联活菌(上海信谊药厂有限公司，国药准字S10970104，2g)2 g/次，3次/d，添加时间为发病后第4～30 d。

1.3 观察指标

①肠道菌群变化：取两组患者入院时及治疗第4、7、10 d时新鲜粪便样本0.5 g，加入2 mL灭菌肉汤进行充分震荡，按10倍梯度进行稀释，然后取5×、50×、500×稀释度100 μL，分别接种于EMB琼脂平板、EC琼脂平板各3块，并分别于37 ℃条件下孵育24 h；另取5×104、5×105、5×106稀释度培养液100 μL接种于MRS平板及PTY平板各3块，于37 ℃孵育48 h，然后根据菌落特点、格兰染色镜检和生化检测结果判断菌种并计算双歧杆菌、肠球菌、大肠杆菌及乳杆菌数量。②胃肠道不适：记录2组患者治疗过程中腹泻、便秘、腹胀、呕吐、反酸及胃出血等胃肠道症状发生情况。③营养水平：检测2组患者治疗前后体重指数(body mass indes,BMI)、肱三头肌皮褶厚度(triceps skinfold thickness,TSF)及上臂肌围(arm muscle circumference,AMC)；另采集2组患者治疗前后空腹外周静脉血3 mL，采用全自动生化仪检测血清血红蛋白(hemoglobin,HB)、白蛋白(albumin,ALB)和三酰甘油(triglyceride,TG)水平。④急性生理和慢性健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)[6]：采用APACHEⅡ量表分别于治疗前及治疗后第1、7、21 d进行评估，该量表包括年龄、急性病理生理改变及慢性健康状况3部分，总分0～71分，得分越高提示患者病情越重。⑤预后情况：随访治疗30 d时2组患者治疗效果，采用Barthel指数评估患者日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)[7]，总分0～100分，得分越高患者独立性越强，其中得分>60分为基本自理、40～60分为稍微依赖、20～40分为较大依赖、0～20分为完全依赖；另记录2组患者治疗30 d时死亡率。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组治疗过程中肠道菌群变化比较

治疗后，2组双歧杆菌、肠球菌、大肠杆菌数量先降低后升高，两相邻时间点之间差异显著(P<0.05)，2组乳酸杆菌数量持续升高，观察组各时间点之间差异显著(P<0.05)，对照组治疗第7 d开始有明显差异(P<0.05)，且治疗第7 d后观察组双歧杆菌、肠球菌、大肠杆菌数量高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗第14 d后，观察组乳酸杆菌数量高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组治疗过程中肠道菌群变化比较

2.2 2组患者治疗前后营养水平比较

治疗后，观察组BMI、TSF、AMC及HB降低(P<0.05)，对照组BMI、TSF、AMC、HB、ALB及TG均降低(P<0.05)，且观察组BMI、TSF、AMC、HB、ALB及TG高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者治疗前后营养水平比较

2.3 2组治疗过程中胃肠道不适发生情况比较

观察组治疗过程中腹胀、腹泻发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 2组治疗过程中胃肠道不适发生情况比较 [n(%)]

2.4 2组患者治疗前后APACHEⅡ评分变化

治疗后2组APACHEⅡ评分降低(P<0.05)，且观察组APACHEⅡ评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 2组患者治疗前后APACHEⅡ评分变化 分)

2.5 2组患者预后情况比较

治疗后观察组ADL评分高于对照组，ADL分级优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 2组患者预后情况比较

3 讨 论

ACI好发于50～60岁以上老年人群，约占全部卒中患者的70%，统计结果显示，我国ACI发病率约93/10万，位居世界首位，累计患病率约459/10万，且随着老年人口增加呈逐渐上升趋势，患者常因中枢神经功能缺失，导致全身各器官系统功能障碍，造成死亡或残疾[8]。胃肠功能障碍和营养不良是ACI常见并发症，同时也是导致患者病情加重或难以康复的主要原因，EN是目前世界范围内公认的营养支持治疗方法，能很好的克服患者意识障碍或吞咽困难，但仍难以纠正ACI所致肠黏膜屏障功能受损和吸收功能减退，因此如何有效干预胃肠动力障碍，提升EN实施效果是临床治疗需要解决的难题。本研究采用益生菌结合EN进行干预取得良好效果。

ACI患者发生胃肠道功能障碍主要因应激反应引起胃肠黏膜缺血和激素分泌紊乱所致，SCCM/ASPEN推荐EN为临床首选喂养方法，认为其能刺激胃肠道从而增加激素分泌，增强蠕动功能，改善血流灌注，进而减轻胃肠黏膜损伤，维持屏障功能，并抑制致病菌定植，纠正肠道菌落失衡，维持微生态稳定[2]。谌洪剑等[9]研究证明，早期EN支持能有效改善患者营养水平，减轻机体组织损伤，减少并发症发生，对促进ACI患者康复具有重要意义。益生菌是正常情况下人体肠道中优势生长的正常菌落，常见有乳酸杆菌、双歧杆菌等，能有效抑制外来致病菌或机会致病菌生长，维持肠道菌落平衡，同时保护肠黏膜免收损伤，维持其屏障和吸收功能；此外，有研究显示益生菌能增强肠道及机体免疫，且可通过增加肠腔内气体来增强肠道收缩功能[10-11]。受神经功能缺损和大量药物应用影响，ACI患者常存在不同程度胃肠功能损害，导致营养吸收障碍，影响患者康复，使EN治疗效果明显降低[12]。本研究观察组患者采用益生菌结合EN进行干预，结果显示治疗后患者肠道双歧杆菌、乳酸杆菌等益生菌生长数量明显高于单纯EN支持患者，患者腹胀、腹泻等胃肠道不适症状明显减少，提示加用益生菌治疗能有效改善ACI患者肠道菌落平衡，从而改善胃肠道功能。比较2组患者营养水平发现，观察组治疗后BMI、TSF、AMC、HB、ALB及TG均明显高于对照组，表明加用益生菌治疗可有效保护患者胃肠道功能，加强营养吸收，提升EN治疗效果，改善机体营养水平。

ACI是致死率和致残率均较高的危重急症，患者康复水平主要取决于早期治疗效果，而营养支持是其中的关键环节，营养水平高低直接影响患者机体代谢和免疫功能，因此，提高患者营养水平对促进患者康复，减少残疾或死亡等不良预后具有重要意义。本研究中随着治疗时间延长，2组患者APACHEⅡ评分明显降低，且同一时间观察组显著低于对照组，表明观察组患者具有更快的康复速度和更好的康复效果。另评估2组患者治疗30 d时ADL发现，观察组ADL评分明显低于对照组，分级情况明显优于对照组，表明该组患者治疗后神经功能缺损程度相对较轻，患者独立生活能力更强，整体预后情况良好。以上结果均表明益生菌结合EN支持治疗可通过提改善者营养水平而增强临床疗效，改善患者预后。

综上所述，益生菌结合EN治疗可有效纠正患者肠道菌落平衡，保护胃肠道功能，从而改善机体营养水平，提高ACI治疗效果，改善患者预后。