胆囊十二指肠内瘘并发胆石性肠梗阻临床特点

高 雷

平顶山市第二人民医院宝丰分院普外科 (平顶山 467000)

胆囊肠道内瘘(cholecystoduodenal fistula，CF)是胆囊结石的一种罕见晚期并发症，多发于胆囊底部与十二指肠第一段之间[1- 3]。临床数据表明，70%～90%的CF为胆囊十二指肠瘘，多见于女性老年患者[4]。胆囊十二指肠内瘘并发胆石性肠梗阻是由于胆囊十二指肠内瘘形成后，由一个或多个胆石嵌顿小肠肠腔引起的机械性梗阻，因胆石性肠梗阻发生率低于1%，因此胆囊十二指肠内瘘并发胆石性肠梗阻在临床极为罕见，但该病自愈率极低，且此类病人常为高龄病人，基础疾病较多，且往往合并腹腔感染、营养不良，病程较长，治疗难度大，严重危害患者生命安全[5- 8]。目前手术被认为是治愈胆囊十二指肠内瘘并发胆石性肠梗阻患者的有效手段，但手术创伤刺激会引起明显的组织疼痛，并且术后切口感染风险较高，术后切口感染被视为手术之后最为常见的感染性并发症之一，诊治不及时将严重影响患者预后。本研究就我院2017年1月—2021年2月进行手术治疗的13例胆囊十二指肠内瘘并发胆石性肠梗阻患者进行回顾性分析，记录并比较胆囊十二指肠内瘘并发胆石性肠梗阻患者术后感染情况及疼痛程度，以期丰富胆囊十二指肠内瘘及并发胆石性肠梗阻的临床资料，帮助临床医生做出正确的判断并制定合理治疗方案。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2018年1月—2020年12月收治的胆囊十二指肠内瘘合并胆石性肠梗阻患者13例为研究对象，将符合纳入标准的13例胆囊十二指肠内瘘及并发胆石性肠梗阻患者按照就诊顺序编号后，记为观察组：年龄36～78岁，平均(64.55±5.12)岁，男3例，女10例；病程8个月～4年，平均(2.11±0.82)年；合并基础病：高脂血症6例，糖尿病2例，高血压3例；所有病例均表现不同程度的腹痛、腹胀、呕吐及肛门停止排气排便等临床症状；另选择同期胆囊结石13例作为对照组，男4例，女9例；年龄41～80岁，平均年龄为(65.27±7.41)岁。2组患者性别和年龄比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。本研究经本院医学伦理委员会批准审核通过。

1.2 纳排标准

纳入标准：(1)对照组参照2018年中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见[9]关于胆囊结石诊断标准：① 胆囊壁厚>3 mm；② 发现胆囊结石。观察组在CF诊断基础上多普勒彩色超声、上腹CT等影像学检查可见：① 肠袢积气、扩张、积液；② 下腹部异常钙化影；③ 胆囊或胆管内积气；④ 瘘口位于胆囊与十二指肠之间。(2)18岁～70岁；(3)无造影剂(泛影蒲胺或碘海醇)过敏史；(4)既往无肿瘤史；(5)同意参与本研究且签署知情同意书者。排除标准：(1)其他原发性器质性损伤引起的胆肠功能障碍患者；(2)合并其他恶性肿瘤者；(3)合并心、肝、肾等重要脏器功能障碍患者；(4)合并免疫性疾病、血液系统疾病者；(5)临床资料不完整者。

1.3 治疗方式

患者均行腹腔取石术，常规连续监测生命体征和呼气末CO2分压，先进行麻醉诱导，静脉注射0.3 mg/kg依托咪酯(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药H32022379)，2.0～3.0 μL舒芬太尼(宜昌人福药业有限公司，国药准字H20054171)，0.6～1.0 mg/kg罗库溴铵(华北制药股份有限公司，国药准字H20103235)，快速气管插管后，行机械辅助通气，潮气量为8～10 mL/kg，呼吸频率10～14次/min，吸呼比为1:2，将BIS值维持在40～60，观察心血管反应，准备就绪给患者腹腔注入CO2，术中低压为10 mmHg，标压为12 mmHg。麻醉维持：七氟醚MAC值0.8～1，间断给予罗库溴铵维持肌肉松弛，检测患者生命体征，合理运用血管活性药物。对观察组患者依据术中情况施行肠道吻合及瘘口修复术，手术停止前5 min，停止给药，待患者清醒后恢复吞咽后，拔除气管插管。术后常规留置引流管并进行常规抗感染、止血及支持治疗。

1.4 观察指标

收集所有患者的临床病例资料，进行回顾性分析。(1)记录并比较2组多普勒彩色超声、上腹CT等临床资料；(2)血清指标检测术前、术后3 d分别采集两组患者静脉血3 mL；3 000 r/min离心10 min，分离血清。使用LWC- 360型全自动生化分析仪(天津冠嘉医疗设备有限公司)及其配套试剂盒检测白细胞计数(white blood cell count, WBC)、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)、总胆红素(total bilirubin，TBIL)、谷氨酰转移酶(gamma-glutamyl transferase，GGT)指标；(3)采用视觉模拟疼痛量表评分(visual analogue scale,VAS)评价2组术后7 d、3个月的疼痛程度，分值范围为0～10分，得分越高提示疼痛越严重。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 2组临床症状比较

与对照组相比，观察组中有既往胆囊炎史患者较多(P<0.05)，出现胆囊厚度较厚、结石直径较大症状人数占比均较多(P<0.05)，且观察组所需手术时间、术后感染发生率、住院时间、术后进食流质时间较对照组均较长(P<0.05)，见表1。

表1 2组临床症状比较 [n=13, n(%)]

2.2 2组血浆因子比较

术前、术后3 d观察组血浆WBC、ALT、TBIL、GGT水平均高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组血浆因子水平比较

2.3 2组随访各评分比较

术后7 d、3个月观察组VAS评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组随访VAS评分比较

3 讨 论

胆结石会通过压迫、炎症以及组织坏死而导致的胆囊或胆总管瘘而进入胃肠道，形成CF。CF多无特异性的临床症状而容易被忽视，多于术中确诊，故漏诊和误诊率较高，临床上CF多因胆囊结石通过瘘管进入十二指肠或小肠引起肠梗阻而被发现[10-11]。本研究收治的13例胆囊十二指肠内瘘合并胆石性肠梗阻均由胆囊结石引起，行取石术时可见胆囊与十二指肠产生炎症性粘连。研究表明，直径≤2 cm的细小胆结石可随肠内容物自行排出体外，一般不引起梗阻，且细小结石排入肠道后，胆汁引流通畅、梗阻因素解除及胆囊内压力下降，且因胆囊壁的血液循环部分重建，瘘口有自愈的可能，但直径>2 cm的胆石进入肠道后因十二指肠肠颈部较细，易造成阻塞[12]，且因胃肠道细菌入侵及自身胆囊炎等因素，易反复出现感染等临床症状。胆囊十二指肠内瘘合并胆石性肠梗阻发病机制复杂，患者自身因素涵盖年龄、肥胖、糖尿病等慢性合并症、不良生活习惯等均可引发，患者多表现为慢性反复发作的右上腹隐痛，并会向右肩部放射并伴随有消化不良症状，严重时肛门排气排便完全停止，并伴随腹腔感染，危害极大，且该病手术难度较大，需行切开取石及瘘口修复，术中十二指肠内容物反流发生率较高，易加重胆管梗阻，促使微生物繁殖，诱使肝脏胆血屏障出现障碍，导致术后感染及腐蚀性出血发生[13-17]。本研究13例胆囊十二指肠内瘘合并胆石性肠梗阻患者结石直径均大于2.5 cm，且因胆囊结石长期刺激，胆囊壁异常性增生明显，行取石手术后发生感染几率也更高，术后恢复也较为困难。为了进一步探究取石术后患者感染程度及肝胆功能的恢复情况，本研究对相关指标进行了测定。

在手术、自身或感染管理等因素的影响下，体内或体外细菌侵入胆道系统或经胆血屏障，会引起术后感染，而在自身免疫性疾病、病毒感染、肿瘤或细菌感染影响下，WBC水平会显著升高[18]。本研究中，取石术前患者血浆WBC水平显著高于对照组患者，考虑原因为胆道炎症，引起炎症因子和肝功能指标异常变化，经取石术胆管阻塞被疏通，瘘口得到修复，术后患者血浆WBC、ALT、TBIL、GGT显著降低，患者体内炎症反应得到控制，肝功能得以恢复，这一结论在既往研究[19]中也得到了证实。此外，本研究中取石术前、术后观察组血浆WBC、ALT、TBIL、GGT水平显著高于对照组，提示胆囊十二指肠内瘘合并胆石性肠梗阻患者感染程度较单纯胆结石患者严重的多，此外，经术后随访，观察组VAS评分也显著高于对照组，提示观察组术后恢复较为缓慢，需要重视对术后并发症的处理，以缩短患者病程。

综上所述，对于有胆囊结石病史的患者，特别是病程较长、胆结石较大的患者，应适时手术切除胆囊，避免胆囊十二指肠内瘘的形成，从而避免胆石性肠梗阻的发生。此外术中需严格无菌操作，术后使用抗生素及切口换药减少感染的发生。但本研究作为横断面性质的研究，存在局限性，主要是由于本研究数据来自单一中心，样本量也较少，导致研究结果可能存在偏移，缺乏代表性，因此在未来的研究中需在样本的选取等方面加以完善。