支撑喉镜电离子手术治疗早期声门型喉癌

零兴勤，王启俊

（广西医科大学附属民族医院耳鼻咽喉科，广西南宁 530001）

喉癌是耳鼻咽喉头颈外科常见的恶性肿瘤之一，约占全身性恶性肿瘤的5%，以鳞状细胞癌较为常见[1]。喉癌根据肿瘤发生的部位可分为声门型、声门上型、声门下型及跨声门型。其中，声门型喉癌的发生率约占60%[2]。对于早中期无外部转移及甲状软骨侵犯的声门型喉癌，激光手术切除是一种比较好的微创治疗手段。在没有激光的条件下，可使用传统的喉裂开声带手术切除病变，但该方法创伤大，恢复慢，且并发症多。2018年以来，本科室应用GX-ⅢB 型多功能电离子手术治疗机，配合自制的单极导线，于支撑喉镜电视显像下顺利完成声门型喉癌切除手术11例，效果良好。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月-2021年6月在本科室住院的声门型喉癌患者11 例。其中，男10 例，女1 例；年龄46～76 岁，平均55.6 岁；病程最短半年，最长1年。按喉癌分型：T1a型7 例，T1b型1 例，T2型3 例。术前病理：高分化型鳞癌4 例，中高分化型3 例，中分化型3例，中低分化型1例。CT及MRI影像学检查均提示：病变限于声门范围，甲状软骨完好，颈部淋巴结未见有转移灶。本研究通过医院伦理委员会审批。

1.2 器械

采用GX-ⅢB型多功能电离子手术治疗机（广西科学院应用物理研究所生产），功率100 W，设有单极及双极输出及脚踏开关。手术切割时使用单极，电压设8～10 V，短火挡，自制单极铜丝导线接入单极输出孔，导线直径1 mm，长160 cm，电离子作用头端露出在绝缘层外2 mm，采用双极止血时转换使用双极输出，改长火挡，电压调设为11～13 V。

1.3 手术方法

应用6 号或6.5 号气管套管，全身麻醉、气管插管后去枕。支撑喉镜暴露声门及病变部位，声门下方塞入一小条纱布，保护气囊及阻止血液渗入。自制铜丝单极导线，接入多功能电离子手术治疗机单极输出孔，喉镜用金属细长吸引头接塑料吸引管，用尖刀在吸引管手抓位置切开一小缝，穿入单极导线头端，再从吸引头前端拉出1～3 cm（视切除部位距离调节），设短火挡，单极输出电压设8～10 V。在电视显像下，左手用显微喉钳牵拉病变声带，右手持带单极导线的吸引头，利用吸引头端抵到下侧或外侧做支点，将吸引头前端露出的单极线头按需要弯曲，并调整露出的长度。从病变声带杓状软骨位置开始，尖端贴近要切除的部位，与软组织距离约1 mm，踩动脚踏开关，利用电离子汽化作用，将组织凝固，汽化切除，先声带后端，再到喉室、声门旁间隙至甲状软骨膜及声带下缘，最后自上而下切除声带前端，必要时切除前联合及对侧声带前段。切除声带动脉时，若出血较多，接入双极电凝头，改长火挡，电压调高至10～13 V，踩动脚踏开关，电凝止血。无出血后，再接入单极导线输出，改为短火挡，电压调回原大小，继续用单极切除声带组织至完全切除，术中切缘行快速冰冻病理。右侧声带切除手术步骤见图1。左侧声带病变手术方法相同（图2）。

图1 声带癌切除手术步骤Fig.1 Operation procedure for removal of glottic carcinoma

图2 左侧声门癌切除Fig.2 Operation for removal of left glottic carcinoma

2 结果

所有患者均顺利切除病变声带，术中切缘快速冰冻病理均无残留，术后无继发出血及呼吸困难，均保留了发音功能，术后予乙酰半胱氨酸和布地奈德雾化吸入治疗，禁声1 周，旷置创面，愈合良好。7 例术后2周行预防性放射治疗。所有病例术后随访至发稿前，未见复发，3例前联合小颗肉芽增生。手术半年后，声嘶均明显好转。

3 讨论

声门型喉癌较早即可出现声嘶症状，如患者重视，尽早就诊，常可以早期确诊，其病理类型主要为鳞状细胞癌。对于局限于声门的喉癌，激光是较早应用且有效的微创治疗方法[3]。临床普遍认为，CO2激光的手术适应证有：早期声门型喉癌中的Tis、T1a及部分T1b型，且临床疗效已经得到广泛认可，甚至认为CO2激光可作为早期声门型喉癌的一线治疗方法[4-6]。

喉镜激光手术具有创伤小、时间短、出血少、手术精准、保留喉功能和恢复快等特点，术后呼吸功能、吞咽功能和发音功能恢复情况均优于喉裂开术[7]，受到临床医生和患者的普遍认可[8]。其原理是应用热效应将肿瘤切除[9]。但激光手术设备昂贵，组织散射多，角度有限，精度不高，操作不当有爆燃的危险；射频消融术需要的刀头昂贵，消融端体积大，活动角度易受限。以往在无激光和等离子的条件下，则采用颈外路径喉裂开术，但需进行气管切开，患者术后恢复慢，还存在肺炎和咽瘘等风险，且愈合时间长，费用高。

本科室采用多功能电离子手术切除方法，其原理是：金属触头与人体组织之间的极小气隙中可形成电场强度，瞬间使气隙气体分子电离，产生细小高温等离子体，使病变组织汽化或碳化，在短火挡，火花极小，无烟雾和厚焦痂，且汽化后，汽化层下还有薄凝固层，可阻止出血，保护外层组织，促进切口较快愈合。多功能电离子手术治疗机配有单极作用端及双极作用端，平时单极作用端用于皮肤小突起物的切除，双极作用端可用于内镜鼻腔和咽喉腔道的止血治疗。本科室应用自制的导线，制成长的软线单极，起初应用于咽喉部微创手术，如：会厌囊肿、下咽小血管瘤和声带良性病变的切除等[10]，现应用于声门型喉癌的切除，在支撑喉镜电视显像辅助下，可以清晰显示前联合、双侧声带病变及后联合病变，对个别暴露困难的患者，可采用下压甲状软骨或更换较小喉镜的方法暴露。该手术操作简单，耗时短，出血少，周边组织损伤小，不需使用贵重耗材，单极导线置于金属吸引管内即可操作，作用端细小，操作空间充足，特别是可按需要调节角度及深度，在激光或等离子不能达到的边角位置亦可以操作。应用支点固定作用端，定位准确，可精准切除病变，且多功能电离子设备便宜，无耗材，费用低，术后反应轻，愈合快，患者容易接受。

电离子作用于软组织的原理是：利用金属触头与机体组织之间气隙中形成的电场强度，汽化或碳化组织分子，对于极小气隙才起反应，对塑料材质的不导电气管导管是不起反应的。如担心电火花会损伤贴近的气囊，术中可将气管套管气囊往下推至远离声门，就不会有远距离烧破的风险；若操作中触压气管套管，套管不小心外移，气囊上移贴近声门，存在被火花灼破的风险，也可在声门下塞入一小段纱条，即可很好地保护气囊。组织凝固及汽化时，几乎无烟雾产生，金属吸引头在吸除分泌物和气体的同时，还可作为切除时的支点，保证导线头端不抖动，达到精准切除的目的。金属触头可按需要任意弯曲及调节长度，适用于腔道操作。

电离子汽化组织后，汽化层下有薄凝固层，在仅有毛细血管分布的部位，切除几乎不出血；但若碰到较大动脉血管，切除组织时血管仍有出血风险，使用单极止血的话，因单极作用很表浅，渗血阻隔，止血效果则不佳，此时，应改用长柄的双极电离子，换长火挡，对出血点进行电凝，凝固血管断端。电离子双极电凝使血管组织硬凝固，无烟雾及厚焦痂，止血效果确切，作用类似于电刀的双极电凝，可以达到止血的目的。

同激光及等离子射频消融手术，多功能电离子切除声带术后创面旷置，愈合时间与激光和等离子无异，术后仅小部分病例前联合肉芽增生，未见粘连，可以保留发音功能，随时间推移，健侧声带向患侧靠近，功能代偿，发音可明显改善。

有研究[11]认为，侵及前联合处的声门癌需慎重选用激光治疗，T1b型声带癌复发率可达25%。本研究中，2例声带癌病变侵及前联合及对侧声带前端，目前还未见复发，远期疗效还需进行随访。喉病变切除后，创面会形成肉芽，在随访过程中，要注意鉴别是肉芽增生还是肿瘤复发，正常肉芽组织呈灰白色或粉红色，表面光滑，如增生组织为白色且表面粗糙，需及时活检明确是否为复发[5]。

多功能电离子手术治疗机切除声门型喉癌，适合于切除病变局限于声门的病变，适应证基本同激光及等离子射频，对于跨声门且范围较广的病变，由于边缘暴露有限，仍需考虑采用颈外路径开放手术。

综上所述，多功能电离子手术切除声门型喉癌，安全性高，操作简单、易学，视野清晰，术中出血少，手术时间短，切除范围精确，能达到与激光切除和等离子射频消融一样的切除效果，且设备便宜，无耗材，手术费用低，损伤小，术后并发症少，患者痛苦轻，愈合快，效果好，值得推广。但本研究样本量较少，远期效果需进一步加大样本量及延长随访时间来佐证。