脉冲射频胸背根神经节联合药物治疗老年重度带状疱疹后神经痛病人的镇痛效果及机制研究

王钦 宋建民 李妍 刘绍正 王先锋 刘东华

带状疱疹愈合1～3个月后会出现带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia，PHN)，部分病人甚至可以产生神经组织疤痕，导致长期神经痛。药物治疗是治疗PHN的常用方法，然而长期使用药物可带来严重不良反应[1]。脉冲射频胸背根神经节治疗术属于微创手术，可有效缓解疼痛且不影响神经功能改变。另外,射频针电极产生高密度电流形成的电场可以有效激活背根神经节内的感觉神经纤维，发挥缓解疼痛的作用，现临床已开始用于多种疼痛的治疗[2]。本研究探讨了脉冲射频胸背根神经节联合药物治疗老年PHN病人的效果，并在治疗前后测定血清干扰素γ、IL-4、IL-10、P物质(SP)、神经肽-1(NK-1)水平，旨在分析脉冲射频胸背根神经节治疗术对病人机体因子的影响。

1 材料与方法

1.1 资料 选取皖北煤电集团总医院2017年2月至2020年4月收治的88例PHN病人作为研究对象，采用随机数表法分为联合组和对照组，各44例。纳入标准：(1)参考国际疼痛研究学会(IASP)中PHN的诊断标准[3]；(2)年龄≥65岁；(3)病变分布于T1～T12脊神经分布区域；(4)VAS评分>6分，严重影响病人的生活；(5)病人及家属均知情同意本研究。排除标准：(1)恶性肿瘤；(2)肺结核；(3)胸椎肿瘤、结核等；(4)凝血功能异常；(5)伴有免疫及类风湿性关节炎、人类免疫缺陷病毒感染等疾病；(6)认知功能及语言沟通障碍。

联合组年龄65～86岁，平均(74.4±5.8)岁；男24例，女20例；病程(5.6±1.6)个月；治疗前VAS评分为(7.45±0.87)分；合并糖尿病10例、高血压15例、冠心病6例。对照组年龄66～85岁，平均(75.5±6.3)岁；男19例，女25例；病程(5.9±1.4)个月；治疗前VAS评分为(7.28±0.82)分；合并糖尿病8例、高血压11例、冠心病3例。2组病人基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经过医院伦理委员会批准(院伦批[2016]17号)。

1.2 治疗方法 对照组采用口服普瑞巴林及常规药物治疗。普瑞巴林(美国辉瑞公司生产，国药准字J20160021)第1、2天每天2次，每次75 mg，第3天每次量增至150 mg；盐酸阿米替林(湖南洞庭药业股份有限公司生产，国药准字H43020561)每晚睡前口服12.5 mg；甲钴胺[卫材(中国)药业有限公司生产，国药准字H20143107]500μg口服，每天3次。服药3个月后根据病情药物逐渐减量。

联合组在对照组基础上同时给予脉冲射频胸背根神经节治疗，所有操作均在CT引导下完成。局麻下采用射频套针穿刺，过程中CT扫描监控并及时调整直至针尖于椎间孔1/3后方，回抽无血无液体后于穿刺点注入0.5 mL造影剂，确认造影剂位置正确且无胸膜损伤后视为穿刺成功；测试无问题后0.5 mL利多卡因(2%)浸润麻醉，使用美国BD公司射频疼痛治疗仪脉冲射频治疗，参数：脉宽20 ms，频率2 Hz，持续2个周期，每周期120 s，2周期间隔15 s，每周期参数一致，术后观察24 h。

1.3 观察指标 所有病人抽取晨起空腹卧位肘静脉抽血3 mL,置于EDTA抗凝真空采血管中；静置30 min，3000 r/min离心10 min，离心机购于美国贝克曼公司；分离血清，将血清转移至EP管中，保存于-80 ℃的冰箱备用。采用酶联免疫法检测血清Th1/Th2细胞因子，包括干扰素-γ(IFN-γ)、IL-4、IL-10、SP、NK-1。由病人自身根据疼痛情况进行VAS评分[4]。分别于治疗前及治疗4、12周时采用生活满意度指数B表(LSI-B)对病人进行生活满意度调查。LSI-B共计包含12个测试问题，每一个问题的评分范围为0～2分，评分越高表示病人对生活的满意度越高[5]。

观察2组病人治疗过程中下肢水肿的发生情况(采用皮尺测量治疗前后的下肢周径)，病人的头晕、嗜睡发生情况。

2 结果

2.1 VAS评分比较 2组在治疗1、4、8、12周各时间点VAS评分均低于治疗前，联合组显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组病人的VAS评分比较分，n=44)

2.2 LSI-B评分变化比较 2组病人治疗4、12周时LSI-B评分显著高于治疗前，联合组高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组LSI-B评分比较分，n=44)

2.3 血清IFN-γ、IL-4及IL-10水平比较 2组治疗后血清IL-10均较治疗前降低(P<0.05)，且联合组血清IL-10低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组血清IFN-γ、IL-4及IL-10比较

2.4 血清SP、NK-1水平变化比较 2组治疗后血清SP、NK-1水平均较治疗前降低(P<0.05)，且联合组低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组血清SP、NK-1水平比较

2.5 不良反应发生率比较 联合组发生头晕2例，嗜睡1例，不良反应发生率为6.82%；对照组发生下肢并发水肿1例，头晕3例，嗜睡2例，不良反应发生率为13.64%，2组间差异无统计学意义(P=0.291)。

3 讨论

PHN是带状疱疹最常见的并发症，约10%～30%的带状疱疹病人发生PHN，主要有烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样等临床表现，严重影响生活质量[6-7]。

目前临床治疗PHN主要包括药物治疗和微创介入治疗。普瑞巴林是PHN的一线治疗药物，其作为钙通道调节剂不仅可减轻疼痛，还可改善病人情绪和睡眠，但长期用药易出现头晕和嗜睡等不良反应[8-9]。本研究结果提示，脉冲射频胸背根神经节联合药物治疗老年PHN缓解疼痛的效果更好。脉冲射频能改善疼痛，对神经纤维结构无破坏作用，提高生活质量，有助于降低镇痛药物用量。

带状疱疹的发生与机体免疫力密切相关。CD4+T细胞属于一类重要的T细胞亚群，涉及全身的免疫应答，按照分泌细胞因子以及介导功能的差异又可将CD4+T分为Th1和Th2[10]，Th1细胞能产生IL-2、IFN-γ和TNF-β等细胞因子，在介导细胞免疫应答中起重要作用；Th2细胞能产生IL-4、IL-5、IL-6、IL-10和IL-13等，参与体液免疫应答，在诱发过敏反应中起着决定性的作用。通过评估Th1和Th2水平能够评估PHN病情发展及预后[11]。本研究结果显示，2组治疗后IL-10均显著降低，其中联合组病人的血清IL-10低于对照组。IL-10作为重要的抗炎介质可以抑制Th1分化，进而致使Th1/Th2比例显著失衡，引起机体免疫细胞异常凋亡。脉冲消融术可靶向消除残余病灶炎症，有效渗透病变组织，促进正常组织再生，通畅气血，有效改善神经功能和免疫功能，降低血清IL-10水平。

SP是与伤害性刺激关系密切的神经肽，可参与信号传导并传递痛觉信号，NK-1与SP具有相关性，神经受刺激后NK-1可与SP结合发挥生理作用，传递痛觉信息[12]。本研究发现，治疗后联合组病人的血清SP、NK-1水平低于对照组。该结果提示脉冲射频胸背根神经节联合药物治疗老年PHN可更有效地降低血清SP、NK-1水平，进而减低病人疼痛感。脉冲射频术的针尖可准确定位感觉根和运动根的解剖位置，通过松解、剥离挛缩组织，解除压迫，改善血液循环，进而减轻病人的疼痛。

对2组病人的LSI-B评分进行比较，结果显示联合组治疗4、12周后的LSI-B评分均高于对照组，提示脉冲射频胸背根神经节联合药物治疗更有助于提高病人生活满意度。脉冲射频术通过脉冲电流对背根神经节形成直接刺激，调控神经机制发挥镇痛作用，有助于避免对触觉和痛觉神经纤维的热凝损伤并降低神经麻木的发生率[13]。脉冲射频胸背根神经节治疗的不良反应主要为头晕、嗜睡，但本研究中2组不良反应无显著差异，这可能与本研究样本量较少有关，还有待进一步大样本量研究证实。

综上所述，脉冲射频胸背根神经节联合药物治疗老年PHN病人的效果优于单纯使用药物治疗的效果。