老年人常见未分化疾病：咳嗽的流行病学及诊治进展

韩蕾 忽新刚

临床工作中常会遇到病人各种各样的以不适为主诉但经过检查后仍无法明确诊断的情况。目前国内学者倾向于将此类临床问题称为未分化疾病[1]，而国际上多采用“医学无法解释的躯体症状(medically unexplained physical symptoms，MUPS)”进行描述[2]。病人常以躯体不适就诊，但针对症状进行相关体格检查或辅助检查的结果却无法或不足以明确疾病归属，或不符合症状的严重程度。但这并不意味着这些症状是病人臆想出来或伪装出来的，这些症状可能真实存在，并且影响病人的正常工作和生活。

随着经济水平的不断提高，近年来，我国老龄化程度不断加深，老年人的健康问题也越发凸显出来，这不仅给老年人增添痛苦，更增加了照顾者、家庭与社会的负担。有文章报道，在全科医学科门诊就诊的疾病中，就诊人次最多的前7位疾病是疼痛、胃炎、高血压、乏力、糖尿病、水肿、消瘦，其中前5位疾病就诊人次占总就诊人次的40. 88% ，有4种疾病是未分化疾病[1]。据国外统计，腿部不适、咽喉痛、腰痛、咳嗽、要求检查等15种就诊目的约占据一个全科诊所60%的工作量[1]。因此，了解老年人常见未分化疾病的流行病学及诊治进展有利于增进临床医生对老年人常见未分化疾病的了解并对其进行干预，以减轻个人、家庭及社会的负担。

本文以咳嗽这一常见症状为例探索未分化疾病的流行病学特征及诊断和治疗，同时概述在全科医学背景下对未分化疾病进行管理的意义、策略及目前存在的不足。

1 未分化疾病的流行病学情况

未分化疾病的体格检查和辅助检查结果通常无法明确指向某个疾病，但它们真实存在且影响病人正常工作与生活。与此同时，无法找到引起症状的根本原因则令病人更加痛苦，进而反复就医，重复检查，浪费大量医疗资源，无形中加重了个人、家庭及社会的负担。目前关于未分化疾病的病因及其发病机制尚不清楚，一般认为其影响因素包括病人的性别、年龄、心理因素、健康观、情感状态、潜在的人格特征以及对外界刺激的感受能力等[3]。

1.1 未分化疾病流行病学情况调查 一项2002年的研究认为,年龄影响了就诊目的，与年轻病人相比，老年病人寻求的支持更少，获得的信息和安慰更少，但接受的检查和治疗更多，这可能是因为老年病人更担心自己的健康，因此更倾向于寻求检查和转诊。一项20世纪80年代的调查发现,41～60岁和60岁以上年龄组的妇女和人群患慢性疼痛的风险最高，被医生评估为“疑难病人”的风险最高[4]。

大多数未分化疾病病人认为自身症状一定是由身体疾病引起的，并没有注意到心理因素的影响[5]。病人接受了不成比例的症状检查和治疗，这在很大程度上是无效的[6]，这些干预措施的使用被广泛归因于病人认为症状是由身体疾病引起的，他们因此坚持身体干预，并拒绝心理帮助。

事实上，初级保健中，大多数患有抑郁症或焦虑症的人表现出躯体症状而不是情绪症状[7]。对于未分化疾病病人所表现出来的各种躯体症状，有以下四种方式：(1)作为躯体疾病的伴随症状；(2)作为焦虑、抑郁障碍的常见主诉之一；(3)作为疾病的核心内容，即功能性躯体综合征；(4)作为长期存在的一种行为方式[8]。这在发展中国家尤其明显，发展中国家患有焦虑症或抑郁症的人群中，大约2/3的女性和1/4的男性主要表现出身体症状，但是多数未分化疾病病人都没有意识到这一点[9]。另一方面，大多数病人在咨询期间有意或无意间提供了其存在重要心理社会问题的明确线索，包括表达对诊断不明确的担忧，明确提及心理、社会和压力方面的问题，但大多数医生无视这些提示，忽视了病人的心理与社会问题。医生们更专注于狭义的治疗，这并不能解决病人的担忧。一项对英国初级保健医生的研究发现，他们都认为未分化疾病是心理痛苦和对良性躯体症状耐受力下降的产物。社会问题被认为是未分化疾病一个常见的病因，与缺乏对心理问题的洞察力、将心理健康问题污名化等密切相关[3]。

1.2 咳嗽的流行病学特点 咳嗽是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道内分泌物或异物，是临床最常见的症状之一。咳嗽持续8周被定义为慢性咳嗽，而急性咳嗽通常持续3周，持续3～8周的咳嗽有时被称为亚急性咳嗽。慢性咳嗽传统上被视为一种症状，引起慢性咳嗽的常见原因主要有胃食管反流病、哮喘、鼻窦炎、肺部疾病、非哮喘性嗜酸性支气管炎等，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等药物以及吸烟等环境因素同样可以引起慢性咳嗽。所以,识别和治疗咳嗽的基本病因可以减少或消除咳嗽。

社区咳嗽患病率估计为成年人口的2.3%～18%，呼吸科门诊的慢性咳嗽患病率为10%～38%[10-11]。一项Meta分析研究发现，普通人群中慢性咳嗽的患病率为9.6%[11]。相比亚洲(4.4%)和非洲(2.3%)，咳嗽在欧洲(12.7%)、大洋洲(18.1%)和美洲(11.0%)更常见[11]。

咳嗽在吸烟者中比不吸烟者更常见，并且随着大气中二氧化氮的年平均浓度、总悬浮颗粒和直径<10μm的颗粒物的增加，咳嗽的患病率逐渐增加[13]。对11个国家的10 032名病人进行的一项调查发现，咳嗽在50～70岁最常见，在女性中更常见(66%)[14]。另一份问卷调查报告示，咳嗽病人的平均年龄为65岁，73%的病人是女性[15]。咳嗽持续时间的中位数为6.5年。

一项探索身心健康问题与慢性咳嗽关系的研究指出，在无呼吸道或限制性呼吸道疾病的人群中，慢性咳嗽伴或不伴咳痰多见于男性、现役吸烟者、年龄在40岁以下和55岁以上的人群，以及有心理障碍的人群[16]。慢性咳嗽在焦虑和失眠、躯体症状、社交功能障碍和严重抑郁等情况下更为常见；在未发现呼吸系统疾病的人群中，慢性咳嗽在男性、当前吸烟者、心理障碍程度较高的病人、一般健康状况较差的人群以及使用ACEI类药物的人群中更为常见；干咳在老年人中更为普遍，在包括吸烟者在内的所有人群中，由痰引起的干咳更常见。

慢性咳嗽同样与生活质量有关，研究指出慢性咳嗽病人生活质量下降，日常生活活动中断[19]。如果能成功治疗咳嗽，生活质量将会大大提高。慢性咳嗽也与心理社会问题有关，这些问题可能比物质上的影响更为明显[17]。一项关于慢性咳嗽与抑郁状态关系的研究发现，约有53%的慢性咳嗽病人存在明显的抑郁症状，在表现出抑郁症状的人群中，性别差异没有统计学意义[18]。到咳嗽专科就诊的持续性咳嗽病人的情绪压力似乎比健康人群要高。除了更严重的焦虑，持续性咳嗽病人和成功治疗的咳嗽病人在精神障碍方面也有明显的区别。咳嗽持续时间与焦虑和抑郁都有一定的正相关，但是年龄和性别似乎与精神疾病的发生没有关系[19]。

2 未分化疾病的诊治进展

2.1 未分化疾病的诊断情况 不同的医师有不同的诊断标准，即使未分化疾病具体化成某一综合征或诊断实体，仍然缺乏统一的诊断标准。Gladman等[20]对功能性胃肠疾病的研究中发现，对肠易激综合征的诊断，37%的咨询医师用Manning诊断标准，40%用Rome诊断标准；在全科医师中，相应的百分比为11%和3%。大多数的医师做出经验性诊断而不用任何诊断标准。

Nimunan等[21]从未分化疾病漏诊的角度发现，未分化疾病漏诊率与精神障碍的漏诊率相似，其原因是医师怕漏诊器质性疾病，因而倾向于将病人的症状用器质性疾病解释，尤其是老年病人，从而造成未分化疾病的漏诊。

对于某些未分化疾病，有的医师会冠以癔症的诊断，这种情况在过去的100年内更为常见，神经病学家和精神病学家虽然认定这些无法解释的症状是非器质性的，他们在勉强作出癔症诊断的同时仍然担心可能漏诊了一些器质性疾病。

如果上述两种诊断仍无法帮助临床医师得出一个诊断，Goel等[22]提出一个具有潜在亚分类的方法。他认为描述性的临床资料如症状类型、症状经过、症状持续时间、先前就诊的方式等就有这种作用。Undeland等[23]也提出当不能得出确切诊断时，医师可以给予描述性诊断，例如症状性诊断。但未分化疾病的分类和理解受到描述性临床资料缺乏的限制，还需进一步研究。

到目前为止，对于未分化疾病还没有一个统一的诊断标准，很多临床医生和研究者使用 《心理障碍诊断与统计手册》 (DSM-IV) 对未分化疾病进行诊断，而在实际应用中有相当一部分未分化疾病病人因不符合这一诊断标准而造成漏诊[24]。现在认为未分化疾病的诊断应采用排除法，包括以下三点：(1)病人的躯体症状无法用其他器质性疾病或精神障碍进行充分解释；(2)这些症状不是由人为性障碍或诈病造成的；(3)症状给病人的生命活动或社会功能带来严重的损害。

有研究提出了一种新的分类方法，将未分化疾病的所有疾病谱作为一个单一的分类，这其中包括症状的严重性、持续时间和合并症，从而能够在症状的每一个严重等级上做出诊断[25]，不过其有效性有待进一步商榷。

2.2 未分化疾病的治疗情况 多数未分化疾病呈暂时性发作且经简单对症治疗效果良好，但部分未分化疾病症状持续时间较长且经多次或反复检查仍无法确诊，经验性或对症治疗效果不明显，病人常反复在综合性医院各科室之间就诊，而大量、价格昂贵的检查除造成过量医疗资源耗费外，还会加重病人焦虑，造成医患矛盾激化并导致一系列医疗及社会问题[26]。国内一项调查显示，42% 的未分化疾病病人就诊次数超过 12 次，且75%的未分化疾病病人认为其症状没有被确诊[27]。

在处理未分化疾病时，医生和病人有各自的理解。医生倾向于通过对症治疗来应对。病人通过提供额外的信息或替代诊断，并通过强调先前治疗的无效性，间接质疑医生的治疗重点和管理。未分化疾病应定期预约就诊，每次就诊时进行简短的身体检查，而不是仅仅依靠对症治疗进行症状控制。一项关于全科医生为病人解释病情的定性研究发现，如果医生对有意义的症状做出解释，解答他们的质疑，并帮助他们建立管理症状的方式，病人最满意[27]。

国外对未分化疾病治疗的研究主要集中在认知行为疗法、药物治疗和综合治疗三个方面。单纯的治疗并不能完全解决未分化疾病的问题，除了三种治疗方法，现在认为可能有效的策略包括：(1)认真地倾听病人诉说自己的症状；(2)相信病人主诉的真实性；(3)随着时间的推移为医生承诺提供支持；(4)为病人提供医学解释。

2.3 关于咳嗽的诊治进展 在早期文献中，如果慢性咳嗽在接受治疗的情况下持续存在，表现出喇叭样或吠叫等特征，或与精神疾病有关，则认为慢性咳嗽是心理原因导致[28]。“心因性咳嗽”和“习惯性咳嗽”这两个词被用来描述没有明确医学病因、难以进行医疗处理、被认为有精神或心理基础的咳嗽[29]。但随着对咳嗽认识的不断加深和功能成像研究的持续进步，传统意义上对于心因性咳嗽的定义已不再适用，美国胸科医师学会(ACCP)于2006年对心因性咳嗽指南进行了更新，建议使用躯体化咳嗽综合征代替心因性咳嗽这一名词[30]，躯体化指的是将心理痛苦转化为身体症状的过程[31]。

尽管ACCP建议使用躯体化咳嗽综合征这一名词，但是并没有一个确定的诊断标准或指南。心理原因一词已从DSM-5疾病分类中消失，因为功能成像研究已经开始揭示大脑功能与以前被认为是纯粹心理原因的疾病有关。

ACCP指南建议，夜间咳嗽或吠叫、喇叭样咳嗽可由多种疾病引起，这些咳嗽特征缺乏诊断特异性，不应被用来诊断或排除躯体化咳嗽综合征[31]。同样，焦虑或抑郁的存在也不应作为躯体化咳嗽综合征的诊断标准。ACCP指南建议躯体化咳嗽综合征的诊断必须经过广泛的评估，排除不常见的咳嗽原因，符合DSM-5躯体症状障碍的标准。DSM-5标准包括一个或多个令人痛苦或对日常生活造成严重干扰的躯体症状；可能会对症状的严重性产生不符合实际且持续的想法；对症状高度焦虑；或在症状上投入过多的时间和精力等条目[32]。对于被诊断为躯体化咳嗽综合征的病人，建议进行催眠、暗示疗法、安慰、咨询等非药物性治疗或者由心理医学科医生或精神专科医生进行专科治疗[33]。除此之外，有少量关于躯体化咳嗽综合征的研究并没有被收录到指南的建议中，具体原因尚不清楚。

就诊于初级保健医生的病人中，85%的人得到了专业治疗，61%的人被转介给了专科医生。尽管接受了治疗，60%的病人症状仍然存在。有时尽管对已知原因进行了系统调查和治疗，但咳嗽仍可持续数月或数年[34]。一篇综述回顾了关于心因性咳嗽的治疗，文中指出在进行分析的18项研究中有14项研究报告在心因性咳嗽的诊断之前曾使用传统的药物治疗，包括抗生素、止咳药、抗组胺类药物、支气管扩张剂和类固醇[35]。但是其中大多数报告没有讨论关于应用药物治疗的效果。总体而言，研究报告的侧重点在非药物治疗上。大多数研究都报告了非药物疗法，催眠、暗示治疗、咨询和安慰是最常见的干预措施。接受催眠疗法的病人中约78%的病人咳嗽得到缓解；有4项研究使用了暗示疗法，52例病人中约有96%的病人咳嗽得到了缓解；7项研究使用了多种干预措施，包括安抚、咨询、转介给心理医生、给予心理治疗和适当的药物(抗焦虑药和抗抑郁药等)，在接受这些干预措施的病人中，93%的病人咳嗽症状有所改善[35]。由此可见，非药物治疗不仅有效且效果远高于药物治疗。

3 讨论

目前对未分化疾病的研究取得了一些进展，但仍停留在初级阶段。首先，一些基本的问题没有被解决，比如未分化疾病仍然没有明确的定义与诊断标准，以致于不能给病人提供合适的治疗，而目前对于未分化疾病的治疗集中在非药物治疗方面，关于药物治疗并没有随机对照试验的研究。其次，关于预后的研究有限，未分化疾病的预后十分关键。在初级保健中，一项研究发现，至少1/4不明原因的症状在12个月后仍然存在[36]。在二级保健中，一项针对向神经科医生报告存在“医学上无法解释”或“功能性”虚弱和感觉障碍的人的研究发现，至少58%的人在12年后仍报告有一些虚弱或感觉问题[37]，所以对于未分化疾病的随访是十分重要的。再次，医患关系也在未分化疾病的诊疗中扮演着重要角色，由于医患双方关于未分化疾病的认知并不完全对等，常常出现差异，给未分化疾病的诊疗造成困难。因此，一个好的医患关系十分必要，不仅医生要认可病人所述的症状，把病人放在首位，而且病人也要配合医生的治疗。此外，未分化疾病发病机制虽然仍不明确，但非药物治疗效果毋庸置疑。未分化疾病是排除性诊断，诊断和治疗更侧重于连续性，这与全科医学的理念不谋而合，且未分化疾病症状通常会持续存在，所以以病人为中心的全科随访观察十分必要，由全科医生对病人进行随访，提供治疗，使病人在社区或卫生院也能得到规范诊治，使病人精神压力得到缓解，有较高的依从性，从而获得较好的健康结局。