基于数据挖掘技术探析《类证治裁》中治疗痰饮的用药规律

肖 琬，王志昊，董 琦，王 萍*，肖移生*

(1.南昌医学院，江西 南昌 330004；2.江西中医药大学 中医学院，江西 南昌 330004)

痰饮主要由于中阳虚弱，复感寒湿，或饮食、劳欲所伤，使脾、肺、三焦等脏腑功能失司，体内水液运化失常、津液不得输化而停留或渗注形成的一类病症，稠浊者为痰、清稀者为饮，正所谓“积水成饮，饮凝成痰”，两者既有区别，又有联系，现常将痰饮并用。痰饮之名首见于张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》，言道：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水留在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，谓之支饮”[1]。故根据痰饮停留部位及所致症状的不同，可分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮，合称“四饮”[2]。由于痰饮在体内无处不至，亦可兼夹他邪，故有“百病皆由痰作祟”之说，可见痰饮之危害[3]。张仲景将“病痰饮者，当以温药和之”立为痰饮治疗之总则，后世医家不断丰富、创新痰饮治法，如王焘在《外台秘要》中提出“汗、利治饮法”[4]；张景岳将痰饮分为实痰与虚痰，朱丹溪运用理气化痰法治痰饮[5]。因此，探析古代相关医籍治痰饮之法其意义可见。

清代著名医家林佩琴擅治痰饮病证，其学术思想对中医药的发展有着积极的影响。林氏所著《类证治裁》一书被后世誉为“实用内科学”“教科书”，其卷之二详细记载了有关痰饮的论治，指出痰饮治病之难在于识证，识证之难在于辨证，而辨证之重点则为饮停部位、阴阳、寒热、虚实[6]。该书治疗痰饮擅用古方，能化裁而施治，师古而不泥古，其治疗思想十分值得总结。本文按标准收集《类证治裁》中治疗痰饮的所有处方，运用数据挖掘技术对处方进行关联规则及聚类分析，并解析药物的四气五味、归经、功效等，以总结此书治疗痰饮的组方规律和治疗思想，为临床治疗该病症提供一定借鉴。

1 资料与方法

1.1 数据来源

收集《类证治裁》卷之二“痰饮论治”中治疗痰饮的所有处方[6]。

1.2 纳入标准

①纳入《类证治裁》卷之二中包含“饮证”“痰证”“留饮”等，收载治疗痰饮的所有方剂；②纳入方剂中的药物组成及剂量必须完整；③纳入的中药处方需为内服汤剂。

1.3 排除标准

①方剂中含有全国高等中医药院校“十三五”规划教材《中药学》(第十版)[7]、2020版《中国药典》[8]及《中药大辞典》[9]均不收录的药物；②方药组成为单味药；③信息不全的方剂。

1.4 数据处理

根据纳入及排除标准进行筛选，共得符合条件的方剂62首，运用MS Excel 2016对其进行编号，建立数据库，以《中药学》[7]为标准、并参考《中国药典》[8]及《中药大辞典》[9]，对纳入的各中药进行药名、性味、归经、功效分类等规范化处理，同种药物若产地、炮制方法、别称有不同，均作为同种药物，如“栝蒌”统一为“瓜蒌子”，“萝卜子”统一为“莱菔子”，“丹皮”统一为“牡丹皮”，“楂肉”统一为“山楂”；但功效存在差异者，如“生地黄”“熟地黄”等则按照不同药物进行累加。为使数据更加直观，将微温、微甘等修饰词去除，统一为温、甘。

1.5 数据分析

由双人录入《类证治裁》卷二“痰饮论治”中所有方剂并规范统一药物名称、性味，交于第三方审查核对，将规范后的药物运用MS Excel 2016的数据透视表及统计进行药物使用频次、功效、性味归经统计，并将高频药物(频数≥6)进行二变量处理，“1”代表出现，“0”代表未出现，运用SPSS Modeler 18.0中Apriori算法对13味高频药物进行关联规则分析，设置最小支持度为10%，最小置信度为85%，得到常用药对和药组；通过SPSS Statistics 26.0对13味高频药物采用组间联接的方法进行系统聚类分析。

2 结果

2.1 药物频次统计

根据标准筛选出符合条件的方剂共62首，涉及中药104味，出现频次共计362次，其中使用频次≥6的药物共有13味，排名前七的依次是：茯苓、半夏、生姜、甘草、白术、陈皮、人参，见表1。

表1 用药频次(频次≥6)

2.2 药物功效分类

对104味中药进行功效分类，再将药物类别中所属药物频次累计，其中频次排名前三的依次为：补虚药(95次，26.24%)、化痰止咳平喘药(68次，18.78%)、解表药(43次，11.88%)，见表2。

表2 药物功效分类

2.3 药物性味统计分析

对104味中药进行性味统计，结果显示：药性中使用频数最多的为温性药物(186次，51.38%)，其次平性药物(81次，22.38%)，再次寒性药物(76次，20.99%)，见图1A；而药味则以甘性药物(192次，32.88%)运用最多，其次为辛味药物(163次，27.91%)，再次为苦味药物(140次，23.97%)，见图1B。

注：A为药性统计图，B为药味统计图。

2.4 药物归经统计分析

对104味中药的归经进行统计，结果显示，各归经出现频次共1 056次，前五位依次为：脾经(246次，23.30%)、肺经(240次，22.73%)、胃经(169次，16.00%)、心(132次，12.50%)，肾(114次，10.80%)，累计出现频率达85.33%；且归脾经与肺经两者频次及频率相近。见图2。

图2 药物归经统计分析

2.5 关联规则分析

采用SPSS Modeler 18.0软件对13味高频药物(使用频次≥6)进行关联规则分析，运用Apriori算法构建相关模型，设置最小支持度≥10%，最小置信度≥85%，最大前项数为3，提升度>1等条件，共得到5条药对和药组关联规则及高频药物关联规则网络图，见表3、图3。当设置支持度≥18%时，得到核心药物配伍为茯苓、陈皮、甘草、生姜。

表3 高频药物关联规则(按照支持度大小降序排列)

图3 高频药物关联规则网络

2.6 系统聚类分析

采用SPSS Statistics 26.0软件采用组间联接的方法对13味高频药物(使用频次≥6)进行系统聚类分析，得到3个药物聚类组合(C1、C2、C3)，分别是C1：半夏、天南星；C2：甘草、陈皮、茯苓、枳实、生姜、白术、人参、大枣、白芍；C3：肉桂、泽泻。具体见树状图所示(图4)。

图4 高频药物系统聚类分析

3 讨论

本研究结果表明，《类证治裁》中治疗痰饮核心药物依次为茯苓、半夏、生姜、甘草、白术、陈皮、人参等，其中以茯苓使用频次最高。茯苓味甘、淡，性平，具有淡渗利湿、健脾宁心等功效，可针对脾虚不能运化水湿、停聚化生痰饮之症进行治疗。半夏性温、味辛，小毒，归脾、肺、胃经，有燥湿化痰、散结蠲饮之功，常与茯苓配伍使用。张仲景擅用半夏配伍以茯苓或生姜治疗痰饮，如小半夏加茯苓汤，此取半夏性温，而饮为阴邪，得温则行，得寒则凝，故治痰饮当以温药和之；伍以茯苓，能增强其燥湿化痰，和胃化饮之功效。生姜辛温，归肺、脾、胃经，能散寒解表、善温脾胃，可驱散中焦沉寒痼冷、温化水饮痰浊，且生姜可制半夏之毒，使其温中散寒化饮胜。白术性温、苦、甘，归脾、胃经，甘能补，苦能燥，正体现其补气健脾、燥湿利水之效，常配伍茯苓、甘草使用，可祛痰饮，为治疗痰饮水肿之良药。陈皮性温、味苦，归脾、胃、肺经，有理气健脾、燥湿化痰等功效；其与半夏配伍使用，两者相互促进、散降有序，共奏燥湿化痰之功，使脾气运而痰自化、气机畅则饮自消，此亦体现治痰先治气、气顺则痰消之思想。人参味甘、微苦、性温，归脾、肺、心、肾经，具有补气固脱、健脾益肺、宁心益智、养血生津等功效。甘草性味甘平，归心、肺、脾、胃经，亦具补脾益气之功，又有调和诸药性之效。由《类证治裁》治疗痰饮核心药物分析可知，其中半夏、 陈皮、 茯苓、甘草、生姜为《太平惠民和剂局方》中二陈汤的核心组成，具有燥湿化痰、理气和中之功效，主治湿痰证[10]；其中人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏为《医学正传》中六君子汤的组成，此方由四君子汤基础上加二陈汤的核心药物陈皮、半夏而成，亦具有理气健脾、燥湿化痰的功效，主治脾胃气虚兼有疾湿内阻之病证[11]。可见林佩琴治疗痰饮病证遣方用药以二陈汤、六君子汤为基础，进行随证加减，所用药性多温，以通阳化气、燥湿化痰、行水蠲饮、理气健脾，皆服从张仲景“温药和之”的痰饮治疗总则。

根据功效分类统计结果表明，《类证治裁》中治疗痰饮的药物以补虚、化痰止咳平喘、解表药为主。从药物性味来看，性多以温、平、寒，味多以甘、辛、苦。温性药物能通阳化气，平性药物可随证配伍，寒性药物能清热化痰；甘味能补、缓、和，具有补虚、缓急、缓和调和药性等功效，辛味能行、散、润、燥，具有行气燥湿、解表发汗、化痰祛饮等作用，苦味能泄、燥、坚，具有清热泄火、燥湿存阴等功用。此正是取“温、平、寒”“甘、辛、苦”类药物配伍以达温阳化饮、健脾行气、清热燥湿之功，方有祛痰逐饮奇效。林佩琴注重辨治痰饮，强调灵活变通、分清表里虚实、标本缓急，痰饮在表宜宣，在里宜化，正虚宜补，邪实宜攻，若邪实正虚、虚实错杂，则攻补兼施、醒凉并用；若痰饮急则治其痰，缓则求其本[6]。上述分析亦能体现林佩琴此治痰饮思路。药物的归经则以脾、肺经居多，其次是胃、心、肾经。脾主运化水湿，肺主行水、通调水道，津液由脾上输于肺，由肺宣发、肃降布散周身及下输膀胱。当脾失健运，水湿不化、津液不输，则聚湿生痰而为饮为肿。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，故痰饮其病在肺，而其本在脾[6]，因此补脾土能生肺金，补脾气而益肺阴[12]。可见《类证治裁》治痰饮重视治脾。林佩琴潜心研究温病四大家之一叶天士的学术思想，不仅继承了叶天士“外饮治脾，内饮治肾”的痰饮治法，又独具创新，根据饮邪病机，着重强调固护后天之本。他认为，内饮治肾是针对于肾阳虚引起的饮逆咳喘呕和膀胱气化不通降的治则，但其深层病机仍为后天之本受损，脾胃枢机亏虚，元气不充不畅，不能运化水谷精气以充养肾，遂致肾阳亦虚，则易下焦水饮之邪上冲，若累及心阳，震摄失司，水邪上泛，故其治疗内饮时多用温阳化气利水之剂配人参、大枣等入脾、胃、心经，以固护后天之本。

药物关联规则分析显示，《类证治裁》治疗痰饮的高频药组多为燥湿化痰、理气健脾之药，可信度较高的药组有茯苓、陈皮、甘草、生姜等不同形式组合，此即为二陈汤的核心药物组成，并由此获得1组新的治疗痰饮配伍处方；由高频药物关联规则网络图发现人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏六药关联度较高，这也提示《类证治裁》治疗痰饮的另一核心组方为六君子汤。由关联规则分析结果亦佐证《类证治裁》治疗痰饮是以二陈汤、六君子汤为基础进行加减辨证遣方，体现其治痰饮遵从“温阳化饮”之旨，燥化之中促运行，强调治脾以消痰。对于治疗痰饮的高频药物进行聚类分析，得出C1、C2、C3三个聚类方。其中，C1由半夏、天南星组成，半夏辛开苦降，辛则健脾化湿，苦则和胃降逆，其性偏于温燥，使得脾健土燥，痰涎无以生；天南星同为辛苦之药，燥湿化痰有奇效。两药同用，可针对正气未虚，痰涎壅盛之病患效甚佳。C2由甘草、陈皮、茯苓、枳实、生姜、白术、人参、大枣、白芍组成，其中茯苓、白术、人参三者互配，补脾益气又渗湿，陈皮、枳实一温一凉而增其理气健脾、燥湿化痰之力，佐以茯苓健脾利水渗湿，以杜生痰之源，配入生姜、大枣煎服以培土和中，使湿无以留聚，甘草为使调和诸药，此配伍尤适用于气滞兼痰湿者，可谓标本同治。C3由肉桂、泽泻组成，肉桂辛、甘，大热，可补元阳，暖脾胃，泽泻有利小便、清湿热之功，此药对从本源调治，仍遵“以温药和之”治则，对于脾虚、肾弱所致的痰饮患者，以温之，得水散。因此，本聚类分析结果对于临床痰饮治疗配伍组方具有一定的指导意义。

郭亚平[13]通过理论探讨分析林珮琴治疗痰饮医案，得出其治疗痰饮思路有温药调和、理脾逐湿、行滞化瘀、辨证用药等。本研究采用数据挖掘技术分析治饮著作，得出相似结果并进一步总结出林珮琴的固护后天之本的核心思想，此与温病大家叶天士之开太阳阖阳明的开阖导饮法[14-15]有所不同。亦表明林佩琴治疗痰饮吸收前人思想，法从经典，博采众长，擅于酌用古方，参合心悟，又有创新，具有自己的特色和思想。

综上分析，《类证治裁》遵从张仲景“温药和之”的痰饮治疗总则，以固护后天之本为核心思想，从虚实入手，临证常用二陈汤、六君子汤为基础进行加减辨证、遣方用药，多用补虚药(白术、甘草、人参、大枣等)、化痰止咳平喘药(半夏、天南星等)、解表药(生姜、桂枝等)、利水渗湿药(茯苓、泽泻等)、理气药(陈皮、枳实等)、温里药(肉桂、干姜等)，以燥湿化痰、理气健脾、和胃化饮为主，体现了林佩琴辨治痰饮的用药规律及学术思想，可为临床辨证施治、遣方用药提供依据。