带蒂皮瓣修复手指软组织缺损的术后护理

张文静，张文龙，郑宏明，高飞，徐华，赵慧

（1.唐山市中医医院，河北 唐山 063000；2.天津市人民医院，天津 300121；3.唐山市第二医院，河北 唐山 063000）

手部外伤致皮肤缺损伴骨或肌腱外露临床常见，如何保留手指长度，恢复手的最大功能仍是修复重建外科领域的挑战之一，临床常需应用皮瓣转移进行修复。2010年5月-2020年9月，我院对128例151指软组织缺损患者应用腹部皮瓣、邻指皮瓣、指动脉逆行岛状皮瓣、掌背动脉逆行岛状皮瓣、指背筋膜岛状皮瓣及推进皮瓣等修复，术后经临床护理观测皮瓣血运，指导功能训练，取得较满意效果，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组128例151指，男107例120指，女21例31指；年龄21～71岁，平均43.5岁。致伤原因：重物压砸伤68例78指，机器挤轧伤37例44指，锐器切割伤16例20指，爆炸伤7例9指。指别：拇指20指，示指35指，中指61指，环指30指，小指5指。创面均有骨外露或肌腱外露，缺损面积：10 mm×6 mm～68 mm×38 mm。急诊手术118指，手指皮肤坏死Ⅱ期手术33指。

1.2 手术方法

本组13指应用腹部皮瓣修复，术后3～4周断蒂；22指应用邻指皮瓣修复，术后2～3周断蒂；33指应用指动脉逆行岛状皮瓣修复；40指应用掌背动脉逆行岛状皮瓣修复；28指应用指背筋膜岛状皮瓣修复；15指应用推进皮瓣修复。皮瓣供区直接缝合23例，取肘关节内侧全厚皮片植皮128例。

1.3 术后护理

⑴病室管理：将患者安置在安静、舒适、通风的病室，减少人员探视。室温23℃～27℃，湿度50%～60%，室内严禁吸烟防止血管痉挛[1]。

⑵一般护理：按臂丛神经阻滞麻醉术后常规护理，取平卧位，患肢抬高20°～30°，一般超过心脏水平即可，以促进静脉回流，减轻组织肿胀。按医嘱给予抗生素和消肿药物静点，并观察药物反应。

⑶饮食指导：建议进食高蛋白、高营养饮食以加强营养，增强机体抵抗力，促进伤口愈合；进食粗纤维饮食，防止便秘发生。

⑷心理护理：对患者热情，与患者建立良好、友善的护患关系。向患者说明保持乐观情绪的重要性，以取得积极配合。介绍以往手术成功的病例，使患者了解同类手术患者出院后的康复情况，增强其战胜疾病的信心，消除紧张心理[2-4]。

⑸疼痛护理：术后辅以中医耳穴贴压，穴位选择：心，肺，神门，交感，皮质下，内分泌，腕和指，指导患者每个穴位按压1～2 min，每日按压5次，以缓解术后伤口疼痛[5]。术后及时倾听患者主诉，评估疼痛程度，疼痛可使机体释放5-羟色胺，具有使血管收缩的作用，如不及时处理易导致血管痉挛或血栓形成。术后48 h内，静脉滴注氟比洛芬50 mg，每12小时一次。

⑹皮瓣血运观察：术后严密观察皮瓣血运变化，包括皮瓣颜色、皮温、毛细血管充盈反应时间及肿胀情况。一般术后24 h内每1 h观察一次，24 h后每2 h观察一次，72 h后每6 h观察一次至术后7 d。要求在自然光或荧光灯下观察皮瓣颜色，避免光线因素干扰。皮瓣移植后颜色应为红润、张力适中、有弹性[6-8]，若出现皮瓣颜色为苍白或浅灰色，皮温下降3℃～4℃，毛细血管充盈反应时间延长至3～5 s或消失，皮瓣张力降低，说明动脉供血不足[9-11]；若皮瓣颜色由红润变为暗红，肿胀明显，皮温低，出现张力性水疱，说明静脉回流障碍，均需及时通知医师处理。本组14指术后72 h内出现静脉回流障碍，经医师处理后皮瓣顺利成活。

⑺功能康复训练指导：手术的成功是功能恢复的基础，要达到良好的功能，必须依靠长期坚持不懈的功能训练。术后3 d嘱伤指主动屈伸练习，3次/d，每次主动全幅屈伸一个循环。拆线后40℃～43℃中药浴，3次/d，具有活血化瘀舒筋活络的作用，取药：红花、炒桃仁、乳香、乌梅、黄柏、肉桂、艾叶、没药、栀子、透骨草等。将药煎汤后趁热先熏后洗20～30 min/次。主被动功能训练10次/d，每次全幅屈伸活动一个循环。肌腱损伤或骨折的患者4周后进行功能训练。

1.4 出院指导

因皮瓣感觉神经有一个再生和愈合过程，皮瓣感觉恢复较慢，因此早期皮瓣痛觉、触觉、温度觉较迟钝。术后告知患者注意保护皮瓣，防止外伤及冷热性损伤。出院后加强日常生活的活动练习，使手功能达满意恢复。出院后指导定期复诊，一般每月一次。

2 结果

术后常规抗炎治疗。术后1～3 d皮瓣出现静脉回流障碍7指，报告医师后经血管蒂部或皮瓣远端拆除2～5针缝线，皮瓣血运逐渐转为正常，术后14 d拆线，皮瓣及植皮伤口均一期愈合。13指腹部皮瓣术后3～4周断蒂；22指邻指皮瓣修复术后2～3周断蒂。151指皮瓣全部成活，成活率100%。术后109例127指皮瓣获得随访6～48个月，平均22.8个月。皮瓣质地柔软，外观满意，皮肤弹性好，伤指无疼痛，皮瓣两点辨别觉7～13 mm，平均9.8 mm，手功能按手指总主动活动度（TAM）法评定[12]，优99指，良40指，可12指，优良率达92.1%。109例中88例恢复原工作，21例重新择业（图1-3）。

图1 左示指皮肤缺损

图2 皮瓣切取

图3 术后随访

3 讨论

手指皮肤软组织缺损，尤其是合并骨、肌腱外露的患者均需应用皮瓣来修复，护士熟练掌握移植皮瓣的观察及护理，制定护理计划和规范，发现皮瓣血运变化及时报告医师作出相应处理，有助于提高皮瓣成活率，也是手术成功的前提条件。中医穴位按摩和中药浸泡，有助于患者术后镇痛、瘢痕软化和减少肌腱粘连。通过指导患者功能康复训练，可以尽早恢复手功能，使患者重新回归社会，投入工作岗位。