微创技术治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折对足部功能的影响及安全性分析

钟振东

（广州市番禺区中医院 骨五区，广东 广州 511400）

跟骨骨折是跗骨骨折的一种常见类型，多由车祸、高处坠落伤等高能量损伤所致。因跟骨的结构较为复杂，临床上骨折后复位和固定的难度较大[1]。传统外侧L形入路结合钢板内固定术是治疗跟骨骨折的常见手术，其能充分暴露骨折部位，易于复位和置入钢板固定，但因切口较大易引起并发症[2]。微创小切口结合空心拉力螺钉、小钢板内固定术为小切口入路，创伤性较小，可促进患者术后恢复[3]。本研究旨在探究微创技术治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折对患者足部功能的影响及安全性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018年1月-2020年12月收治的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者50例为研究对象，按随机数字表法分为对照组（25例）和观察组（25例）。其中对照组男12例，女13例；Sanders分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型8例；致伤原因：交通事故伤8例，高处坠落伤7例，其他伤10例；观察组男15例，女10例；Sanders分型：Ⅱ型16例，Ⅲ型9例；致伤原因：交通事故伤10例，高处坠伤8例，其他伤7例；两组基础资料经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。

诊断标准：参照《跟骨关节内骨折的诊断与治疗》中的相关标准[4]。纳入标准：符合上述标准，且确诊为单侧闭合性跟骨骨折；Sanders分型为Ⅱ型、Ⅲ型；年龄＜65岁；患者及家属对本研究知情并签订同意书等。排除标准：患肢同侧既往有外伤手术史或脚踝损伤史；跟骨先天畸形；合并心脑血管疾病；合并下肢血管、神经损伤等。本研究经院内医学伦理委员会审批通过。

1.2 手术方法

患者术前常规消毒，取仰卧位，行蛛网膜下腔阻滞麻醉，并将患肢抬高，3 min后上气囊止血带。

对照组：行传统外侧L形入路结合传统钢板内固定术。于患者跟腱与腓骨后缘之间，外踝上切开12.0 cm，止于第5跖骨基底处，使用3枚克氏针钻入腓骨、距骨、骰骨后，并向上弯曲暴露患处，将腓肠神经与腓骨长、短肌保留在皮瓣内，骨膜下分离皮瓣至距下关节，显露距下关节后关节面及骨折部位，注意避免腓肠骨、腓肠外侧皮神经及短肌肌腱损伤，将骨刀插入骨折塌陷处向上撬动，使用骨膜剥离器插入内侧壁骨折间隙矫正跟骨内翻，并选用合适的传统钢板进行固定。

观察组：行跗骨窦小切口结合空心拉力螺钉、小钢板内固定术。切口起于外踝尖端下约0.5 cm处，止于第4跖骨基底部，长4.0～6.0cm，依次锐性切开皮肤、皮下组织及筋膜，直达跟骨外侧壁，分离腓骨长、短肌腱并向下牵开，保护腓肠神经，锐性剥离跟腓韧带止点显露跟骨后关节面。术中使用细湿纱布条提拉腓骨长、短肌腱后，沿跟骨外侧壁适度剥离软组织，以保证小钢板置入并贴服，同时将向前下翻转嵌插移位的后关节面骨块撬开，使其与骨内外侧半关节骨面平整对合，使用1.5 mm克氏针固定骨结节关节角（Gissane角）。并在跟骨结节处用直径4.0 mm斯氏针牵引，以纠正跟骨外翻或内翻，2.0 mm克氏针沿跟骨纵轴打入进行固定。使用C型臂X线机从跟骨侧位和轴位观察Gissane角、跟骨交叉角（Bohler角）恢复情况，确保畸形纠正后，逐层缝合关闭切口，切口加压包扎。两组患者均进行石膏托固定，并于术后随访6个月。

1.3 观察指标

⑴比较两组手术情况，包括手术时间、术中出血量和骨折愈合时间；⑵比较两组术前和术后30 min跟骨关节面角度影像学参数，测量跟骨结节上缘与跟距关节面所成夹角的Bohler角度数；测量跟骨外侧沟底向前结节最高点连接后关节面所成的夹角的Gissane角度数；⑶比较两组术后6个月的足部功能恢复情况，参照Maryland足部功能评分（MFS）[5]，比较疼痛、行走距离、外观、踝关节活动度、踝关节稳定性等，每项总分10分，得分越高足部功能恢复越好；⑷比较两组术后1个月的并发症发生情况，包括表层感染、深部感染、创伤性关节炎等。总发生率=并发症发生总数/患者总例数×100%（图1-6）。

图1 术前侧位X线片

图2 术前正位X线片

图3 术后6个月侧位X线片

图4 术后6个月正位X线片

图5 内固定小钢板置入示意图，即在充分分离跟骨外侧壁软组织后，使用细纱布条将腓骨长、短肌腱提起，将钢板自跗骨窦切口沿跟骨外侧壁贴壁先将钢板体部插入再置入钢板头部，完全置入后调整钢板至适宜位置

图6 术后6个月，大体像示足外形良好，切口愈合良好

1.4 统计学方法

采用t检验计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料用χ2检验以（n，%）代表的计数资料，本文采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，P＜0.05代表数据差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况比较

观察组的手术时间、骨折愈合时间均短于对照组，术中出血量少于对照组（P＜0.05，表1）。

表1 两组手术情况比较（±s）

表1 两组手术情况比较（±s）

组别 n 手术时间(min) 术中出血量(mL)骨折愈合时间(周)对照组 25 54.96±5.93 61.95±3.97 11.96±1.51观察组 25 46.88±5.48 52.87±2.21 9.26±1.37 t值 5.003 9.992 6.621 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 影像学参数比较

与术前相比，两组术后30 min的Gissane角、Bohler角均增大（P＜0.05），但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05，表 2）。

表2 两组影像学参数比较（±s，°）

表2 两组影像学参数比较（±s，°）

注：与术前相比，*P＜0.05

组别 n Gissane角 Bohler角术前 术后30 min 术前 术后30 min对照组 25 102.78±2.84 129.27±3.58*15.62±3.37 31.96±1.25*观察组 25 103.57±2.43 128.17±3.32*15.07±3.45 31.26±1.34*t值 1.057 1.126 0.570 1.910 P值 0.296 0.266 0.571 0.062

2.3 足部功能比较

术后6个月，观察组患者疼痛、行走距离、外观、踝关节活动度、踝关节稳定性评分均高于对照组（P＜0.05，表 3）。

表3 两组足部功能比较（±s，分）

表3 两组足部功能比较（±s，分）

组别 n 疼痛 行走距离 外观 踝关节 踝关节活动度 稳定性对照组 25 7.63±0.28 5.48±1.39 6.48±0.54 3.39±1.24 2.91±1.82观察组 25 8.75±0.31 7.97±1.23 7.64±0.68 5.68±1.23 4.16±1.74 t值 13.406 6.708 6.679 6.556 2.482 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 并发症发生情况比较

术后1个月，观察组并发症总发生率为8.00%，显著低于对照组的32.00%（P＜0.05，表4）。

表4 两组并发症发生情况比较（n，%）

3 讨论

跟骨在人体负重行走中发挥重要作用，是人体足部跗骨中最大的一块，在发生骨折后患者可出现骨质缺损、跟骨变宽、跟距关节面塌陷等症状，需要迅速进行合理有效的复位固定[6]。传统L形入路治疗跟骨骨折为长切口入路，暴露跟骨距下关节面，易置入钢板，并具有保护软组织血供且避免腓肠神经损伤的作用。但因入路过程剥离外侧血管供血，易产生皮肤坏死、延迟愈合、感染骨髓炎等多种并发症。

微创小切口入路术可即刻治疗，无需待足部皮肤组织肿胀消退。手术操作造成的切口较小，避开外侧血管神经，减轻对周围皮肤软组织供血的损害，切口可暴露跟距关节面，使关节面复位贴合程度高，与传统入路方式比较，无需过度牵拉皮肤组织，避免切断跟腓韧带和腓骨肌下支持带，小切口即刻置入钢板，创伤性小，有助于术后恢复，同时手术视野充分，切口内游离腓骨肌腱，可明显避开小隐静脉与腓肠神经，有效避免神经血管与肌腱损伤，且无需植骨，伤口愈合快[7]。通过本研究数据可得，观察组的手术时间、骨折愈合时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，术后1个月的并发症总发生率低于对照组，提示微创技术治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折创伤小，并发症少，有助于患者术后恢复，与赵雪岩等[8]研究结果一致。微创小切口入路术可更好地保护皮肤软组织，避免因切口过大而引起的皮瓣坏死和术后足部功能障碍，无需损伤创口周围细胞组织，有助术后足部功能的恢复[9-10]。本研究数据示，术后6个月观察组疼痛、行走距离、外观、踝关节活动度、踝关节稳定性评分均高于对照组，提示微创技术治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折有助于患者足部功能恢复，与马超等[11]研究结果一致。

综上所述，微创技术治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折创伤较小，有助于患者足部功能的恢复，同时安全性较高。但本研究的样本量较少，待不断增加样本量后对微创技术治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折进行深入研究。