桡骨远端骨折的治疗进展

李柿樾，卜建文，谢增如

（新疆医科大学第一附属医院 创伤骨科，新疆维吾尔自治区 乌鲁木齐 830054）

桡骨远端骨折是指距桡腕关节面3 cm内的松质骨骨折，是临床骨折中常见的类型，占全身骨折病例的20%，占急诊骨折的17%，常见于因跌倒后骨质疏松的老年患者及因高能量创伤后的年轻患者[1]。由于约50%以上的桡骨远端骨折为粉碎性骨折并涉及关节面，从而影响腕关节活动，如果治疗不及时及治疗方式不当，不仅短期会导致腕关节疼痛，长期更会导致腕关节僵硬、创伤性骨关节炎等并发症。因而把握桡骨远端骨折的治疗原则显得尤为重要，其治疗原则主要是恢复关节面的平整性，维持和稳定其解剖复位，同时最大可能地保护腕关节功能。本文拟就桡骨远端骨折的解剖特点、治疗方法作一综述，以期对临床工作中桡骨远端骨折治疗方式的选择提供帮助。

1 三柱结构及功能解剖

尺桡骨远端在功能上分为三柱，每柱中均包含其对应骨性结构及附着韧带，从而保证腕关节的稳定性及更好地理解桡骨远端骨折病理机制（图1）。其中桡侧柱及外侧柱包括舟状窝和桡骨茎突，是限制腕关节过度尺偏的重要结构，也是长桡月韧带、桡舟头韧带等腕关节外在韧带的附着点，其功能包括对抗桡侧腕骨应力及腕关节尺偏的桡侧应力[2]，同时其弧形结构允许舟状骨获得更多的活动度和功能。中柱及中间柱包括月牙窝和乙状窦切迹，其主要作用是将腕关节的轴向载荷沿该柱传向前臂[3]。尺侧柱及内侧柱包括尺骨远端和三角纤维软骨复合体（TFCC），是下尺桡关节稳定和前臂旋转运动的重要组成部分。尺骨是部分前臂旋转的稳定部分，使得桡骨围绕尺骨摆动，而三角纤维软骨复合体（TFCC）是维持腕关节和前臂稳定的关键性结构，允许腕关节进行独立的屈伸以及旋前、旋后运动。

图1 桡骨远端“三柱理论”

2 治疗方法的选择

2.1 非手术治疗

目前桡骨远端骨折的保守治疗，多采用小夹板、石膏及支具等固定方式。由于桡骨远端活动度大，不易达到坚强固定，从而提高了畸形愈合及桡骨短缩发生率，在选择保守治疗时应严格掌握适应证。其主要适用于无移位或轻度移位的关节外桡骨远端骨折，或者部分稳定的关节内桡骨远端骨折的患者。对于稳定性桡骨远端骨折，绝大多数患者可获得满意的疗效；但对于不稳定性骨折的治疗方式选择现在仍存在争议。

2.2 小夹板固定

小夹板固定是通过绷带对夹板系统产生的约束力平衡肢体肌肉收缩活动时所产生的内在动力，从而达到相对稳定的固定。临床上主要用于治疗稳定的关节外桡骨远端骨折。小夹板固定的主要优点是允许腕关节在一定的范围内自主活动，这种自主活动能在骨折断端产生纵轴的间断刺激应力，该应力可不断刺激骨折断端，促进成骨，缩短骨折愈合时间。另外，在骨折愈合过程中，小夹板不仅可以根据患肢肿胀程度调整绷带的松紧度达到稳定固定，并且还可以结合患肢影像学表现判断是否需再次行手法复位。王长军等[4]研究表明，手法复位后的46例桡骨远端骨折患者采取小夹板固定治疗，术后腕关节功能评分上取得95%的优良率。Alkhudairy等[5]对26例桡骨远端骨折患者采用了热塑性夹板进行固定，结果23例在影像学上都取得良好效果且未出现移位情况，只有2例出现轻微皮肤压疮。小夹板固定最明显的缺点是其不能提供平衡肢体肌肉收缩力的持续牵引力，不能改善骨折断端的短缩移位，但随着材料技术的不断发展，小夹板的缺点也在逐渐得到解决。胡钢等[6]无创调节式夹板托支架可以调节其牵引调节杆的方向来恢复及维持掌倾角、尺偏角，还可以通过调节螺帽提供持续的纵向牵引力，来避免桡骨短缩畸形。

2.3 石膏托外固定

石膏固定是目前临床上最常见的治疗稳定性关节外桡骨远端骨折的方法。石膏固定能够在纵轴上对伤肢提供持续的牵引力维持骨折复位，但其固定方法具有透气性差、质量重、塑形后不可调整等缺点，可导致伤肢骨折消肿后石膏松动，达不到持续稳定的固定，再次引起骨折移位，且石膏的透气性差易引起皮肤瘙痒和压疮。在临床上，由于石膏固定后骨折再移位、关节面不平整的发生率较高，易造成腕关节疼痛及创伤性关节炎等严重并发症，同时快速康复理念的提出及结合石膏固定的优缺点，临床医师更倾向于手术治疗。但是对于较大年龄的老年患者、儿童及无法耐受手术的患者，常采用石膏固定。

Toon DH等[7]对掌侧锁定钢板（32例）与石膏固定（28例）治疗50岁以上的关节内桡骨远端骨折病例进行对照试验并随访了一年，发现两组在治疗12个月后的整体功能及预后没有差异，且这与影像学结果无关。Arora R等[8]研究表明在石膏固定与手术固定治疗65岁以上老年桡骨远端骨折相比，手术治疗组和石膏固定组的运动范围、疼痛程度及PRWE和DASH评分没有差异，但是手术治疗组的患者在整个时间段内均具有更好的握力。

2.4 支具固定

随着材料技术的革新、生物力学的发展，支具固定成为了一种新型的固定方式。与传统夹板、石膏固定相比，支具具有质量轻、固定牢靠、易透气及操作简捷等优点，能够有效地避免因透气性差引起的皮肤瘙痒和压疮，并且可根据不同需要及时调整。目前临床应用较为广泛的是低温热塑支具，并取得了良好的临床疗效。殷浩等[9]对传统石膏与低温热塑支具外固定治疗桡骨远端骨折的对比，发现传统石膏组出现皮肤瘙痒、压疮及骨折再移位率高于支具外固定组，且在治疗效果的优良率方面支具组明显优于传统石膏组。Santoni BG等[10]通过对尸体前臂模拟重症、不稳定和粉碎性桡远端骨骨折发现，热成型支具在放射学或生物力学方面与传统玻璃纤维铸件稳定骨折方式无明显差异。

2.5 手术治疗

2.5.1 克氏针固定

克氏针固定术在桡骨远端骨折干骺端不稳及简单的关节内骨折中运用广泛，主要包括经骨折块固定及关节固定，尤其是对于累及关节面的软骨下骨块可行撬拨复位固定。另外，还可用来固定保守治疗后移位的骨折块，能够很好地弥补闭合复位后无法靠夹板、石膏和支具等外固定维持位置的缺点。克氏针最明显的优点是费用较低，手术操作较简单，可直接对骨折断端的骨折碎片进行固定。由于其对组织的创伤小、容易置入及取出，对于不能耐受切开复位内固定的患者及儿童可使用此术。Brennan SA等[11]研究表明，在经皮克氏针固定与单纯复位石膏固定治疗儿童桡骨远端骨折进行了对比，发现两种治疗方式对腕关节功能的影响差异无统计学意义，但经皮克氏针固定的术后骨折再移位率显著降低。Youlden DU等[12]研究表明，切开复位内固定术后早期的腕关节活动度优于经皮克氏针固定，但在短期及中期的随访过程中，两种治疗方式的腕关节功能评分和放射学结果相似。虽然经皮克氏针固定的总体并发症发生率较高，但在计划手术固定骨折时必须考虑到VLP二次手术风险的增加。尽管手术固定VLP的应用越来越多，但克氏针固定对于部分桡骨远端骨折亦是一种合适、安全、有效的固定方法。由于克氏针对抗弯曲负荷的能力较差，常与外固定或内固定联合使用治疗复杂性桡骨远端骨折。

2.5.2 外固定架固定

外固定架是通过力学原理，由钢针发生变形而产生作用力，作用于骨折端形成轴向挤压力，来达到稳定骨折。其主要用于不稳定性关节外骨折、背侧移位明显的骨折、开放性关节内骨折等骨折类型。外固定架的主要优点：具有可调性，在支架的部分结构出现问题，可及时更换与调整；具有一定的柔韧性，后期骨折部位产生微动有利于刺激骨折的愈合，同时外固定架可在一定程度上撑开腕关节间隙，有利于显露桡骨远端关节面，并可对塌陷、旋转骨块实施可视下撬拨复位，亦可纠正并维持掌倾角及尺偏角，恢复桡骨远端高度，因而外固定支架可作为存在明显短缩的粉碎性桡骨远端骨折的首选治疗。Hammer OL等[13]对掌侧锁定钢板（84例）与外固定架（82例）治疗关节内桡骨远端骨折进行了随机对照试验并随访了两年，发现掌侧锁定钢板在前6周、12周、6个月及1年在腕关节活动范围、握力方面优于外固定架，但两年后在功能恢复上无明显差异。Saving U等[14]对外固定与掌侧锁定刚板治疗不稳定的远端移位的桡骨远端骨折进行了随机对照试验并进行了三年随访，发现两组治疗方式的腕关节功能恢复结果中没有统计学意义，但外固定架固定的再手术率及骨关节炎的发生率均较钢板固定低。外固定架易出现针道感染等相关并发症，同时因外固定需暴露在皮外，严重影响患者生活质量，因而临床医师更倾向于内固定治疗。但由于对周围软组织损伤低，可减小对骨折部位血供的进一步破坏及避免金属内置物细菌感染风险，外固定架固定常用于开放性桡骨远端骨折。

2.5.3 切开复位钢板固定

切开复位内固定术是目前临床上最常用的手术方式之一，其适应证包括复杂的关节内骨折以及各种类型的不稳定桡骨远端骨折。另外，切开复位内固定术还可用于保守治疗失败、不愈合或畸形愈合的骨折。切开复位内固定术的主要优势是手术可视，最大程度恢复桡尺骨的解剖结构，恢复关节面平整，固定移位的骨折块，早期进行腕关节功能训练。另一方面，切开复位内固定术为有创手术，因此造成血管、神经及周围软组织损伤、术后瘢痕形成、创伤性关节炎、术后慢性痛等并发症的可能性更大。切开复位内固定术手术入路方式包括：掌侧入路、背侧入路和Henry桡骨远端入路等。由于桡骨远端掌侧缘平坦有利于钢板放置，且钛板表面有旋前方肌覆盖，减少了神经损伤及肌腱磨损的发生率，临床大多数类型的骨折患者选择掌侧入路。随着掌侧入路的广泛运用及生物力学的发展，掌侧锁定钢板的优势在不断体现。其锁定钢板主要是通过螺钉帽和钢板之间相对合的螺纹产生连接角度固定，因此，骨结构的刚度及其承受变形能力不再依赖于骨质量，就不再需要通过钢板压在骨面上产生的摩擦力来获得稳定性，从而有效避免了骨皮质缺血。另外掌侧锁定钢板允许术后腕关节早期活动，有助于避免关节粘连、创伤性关节炎等不良反应的发生[15]。

掌侧解剖锁定接骨板的提出及应用，可大幅提高桡骨远端骨折的疗效，尤其是老年骨质疏松性桡骨远端骨折。Martinez-Mendez D等[16]在闭合复位和石膏固定或开放复位并用掌侧锁定钢板内固定治疗的老年关节内桡骨远端骨折的预后进行了随机对照试验，两组进行了腕关节功能评分，DASH（手臂、肩膀和手部残疾）评分，疼痛、腕关节活动范围、握力和放射学参数评估，与保守治疗相比，掌侧锁定钢板固定后的功能结局和生活质量显著得到改善，且保守治疗的患者中25%有继发性复位丢失。但是掌侧入路对于严重粉碎性关节内骨折，特别对于背侧出现游离骨块的骨折，单纯掌侧入路钢板内固定治疗无法固定所有的骨折块，不能达到功能或解剖复位固定，从而增加了创伤性关节炎及腕关节痛的发生，影响术后腕关节功能。

由于背侧入路易显露骨折部位和关节面，骨折复位后置入背侧钢板也有利于减少骨折块背侧移位，背侧入路成为治疗桡骨远端骨折的一种治疗方案，Perlus R等[17]在背侧牵引板与掌侧钢板固定术治疗严重粉碎性桡骨远端骨折的回顾与比较，得出背侧牵张钢板在临床及放射学结果可产生极好的结果，且并发症发生率较低，能够允许通过腕关节尽早承力。但是因Lister结节的存在及钢板与伸肌腱之间几乎没有软组织的特点，钢板难以贴附于桡骨背侧，且易导致神经损伤、肌腱磨损等并发症，所以使用背侧钢板时应严格遵守其适应证。Fares AB等[18]的临床研究显示，背侧钢板适应证包括背侧剪切骨折、背侧 Die-punch骨折或通过掌侧入路无法获得间接复位的骨折、合并舟月韧带损伤的骨折、掌侧缘骨折线超过分水岭线合并背侧严重粉碎需要植骨的骨折，除此之外均选择掌侧入路锁定钢板内固定。

2.5.4 髓内针固定

髓内针固定系统，是沿髓腔进入骨内，通过纵向多点抵触与骨接触来恢复骨段间的接触和稳定性，避免骨折的轴向和旋转畸形，其主要适用于简单、稳定的关节外桡骨远端骨折，但对于复杂桡骨远端骨折特别是伴随掌背侧骨块及关节面塌陷的骨折，骨折块不易稳定固定及恢复关节面平整，故需借助克氏针固定关键骨块，随后置入髓内针，对术者的手术技术有较高要求。由于该手术不适用于涉及关节面的复杂桡骨远端骨折，且髓内针费用昂贵，国内相关报道较少。但该术式的优点在于手术切口较小，保留了骨折部位的血供，同时由于髓内钉系统是相对稳定系统，具有一定弹性，可刺激骨痂的生长，不会产生桡侧钢板对软组织激惹、肌腱神经损伤等并发症。Chen AC等[19]对髓内钉（22例）和钢板内固定（25例）在后期诊断的桡骨远端骨折创伤后畸形的校正进行了回顾性比较研究，发现髓内钉或锁定钢板固定治疗桡骨远端骨折可产生相同的影像学和功能结果，但髓内钉固定可以促进腕关节屈曲的恢复，减轻桡骨高度和倾斜度，减少与置入物相关的并发症，并提高患者满意度。Nishiwaki M等[20]研究表明，对于背侧移位不稳定关节外或单纯关节内桡骨远端骨折，髓内钉治疗是一种安全有效方法，并发症少。

2.5.5 关节镜辅助内固定技术

桡骨远端复杂骨折的治疗难点仍是最大程度恢复关节面的平整度，随着关节镜技术的发展，使得骨折复位过程能在可视下操作完成，能直接撬拨复位关节面并评估复位效果，避免螺钉进入。窦邦现等[21]对微创腕关节镜辅助治疗（30例）和传统手术（30例）治疗桡骨远端关节内粉碎性骨折进行了随机对照试验，腕关节镜辅助治疗组在治疗效果、术后不良反应发生情况、治疗前后腕关节功能评分及VAS评分、术后腕关节活动度情况均优于传统手术组。但这种技术仍存在争议性。Yamazaki H等[22]相关研究表明当使用掌侧锁定板时，关节镜下复位与常规的透视检查法复位相比，在实现关节内桡骨远端骨折复位没有任何优势。Selles CA等[23]对关节镜能否增强桡骨远端骨折的手术治疗进行了随机对照试验，发现两组在PRWE评分无明显差异。关节镜下行TFCC修复也有其显著的优势，同时手术创伤小、恢复快，与切开修复同样能获得满意的临床效果，而且，如果关节镜技术熟练，能显著节省手术时间。

2.5.6 骨植入物

对于严重的关节内粉碎性骨折或干骺端压缩严重的桡骨远端骨折，为恢复其塌陷或缺损的关节面及减少并发症，术中常使用骨或骨移植物植入，从而恢复腕关节功能。临床中使用的材料包括自体骨及人工骨，自体骨排异反应发生率低，而人工骨排异反应发生率相对较高，但人工骨可免去取骨带来的创伤及疼痛。汤永华等[24]研究表明复合BMP-2纳米人工骨辅助支撑钢板手术治疗骨质疏松性桡骨远端骨折可有效避免复位后骨量再丢失，改善远期疗效。Abramo A等[25]对25例桡骨远端骨折畸形愈合的患者进行截骨术并随访了一年以上，发现在放射学上，除1例外其他均愈合，且证明在增加活动度和握力方面是有效的。但骨植入物的相关文献报道较少，对于其是否能改善骨折术后功能仍存在争议。Agostino PD等[26]注入同种异体骨基质组（26例）和未注入同种异体骨基质组（24例）对不稳定性桡骨远端骨折采用复位和克氏针固定治疗，这项前瞻性随机对照试验并未证明同种异体脱钙骨基质在克氏针固定治疗这类桡骨远端骨折中的有益作用。

2.5.7 人工腕关节置换术

人工腕关节置换术在目前临床上应用较少，其主要适用于老年骨质疏松患者粉碎性关节骨折[27]。其治疗方式还为创伤性骨关节炎、腕关节畸形愈合等严重并发症提供了补救方案。Martins A等[27]应用人工腕关节假体治疗24例老年AO C型桡骨远端骨折并进行了至少两年随访，发现22例患者出现假体周围骨改建，且在一定程度上恢复了腕关节功能，但是在随访过程中出现复杂区域疼痛综合征、无症状性桡骨头穿孔等严重并发症。目前人工腕关节置换不如髋、膝关节置换技术成熟，且国内外相关文献报道较少，因而其临床价值仍需进行长期研究来进一步评估。

综上所述，随着对桡骨远端骨折的生物力学及并发症的研究的不断深入，其治疗方法也在不断改进，但目前没有一种治疗方案具有明显的优势。因而在治疗桡骨远端骨折时，主要是恢复桡骨远端的解剖结构和腕关节功能，所以应根据骨折的具体情况和临床实际需要选择恰当的治疗方法[28-29]。同时随着人口的老龄化，因骨质疏松症导致的桡骨远端骨折的患者也日益增多，因而在临床治疗的过程中，也不应忽视骨质疏松症的治疗。