腹部带蒂超薄皮瓣一期分指修复多指复合组织缺损

陈垒垒，王诒焓，郭松雪，金超杰，时召洋，武成，张兴群，姚毅

（1.杭州市临平区第一人民医院（浙大二院临平院区）手外整形科，浙江 杭州 311000；2.青岛大学附属医院健康查体中心，山东 青岛 266000；3.浙江大学医学院附属第二医院 整形外科，浙江 杭州 310000）

多手指复合组织缺损在手外伤中较常见，为了尽量保留手指的完整性及功能性，皮瓣修复是一项优先考虑的方案，但复合缺损中常伴有骨质、肌腱、血管、神经缺损，给术者带来了很大的挑战。2016年2月-2019年12月，我科收治2个手指以上中节以远掌侧复合软组织缺损患者7例18指，术中发现离断组织挫灭，无再植条件，急诊采用腹部带蒂超薄皮瓣一期分指修复创面，3周后行腹部带蒂皮瓣断蒂术，术后获得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组7例18指，男5例，女2例；年龄18～55岁，平均32.4岁。伤指指别：中环指中末节4例，示中环指中末节3例。致伤原因：磨光机磨伤2例，机器轧伤3例，机器绞伤2例。均伴有指屈肌腱缺损，3指合并末节指骨缺损，5指合并中远节指骨骨折。皮肤软组织缺损面积为1.0 cm×2.5 cm～2.0 cm×4.5 cm，7例均在全身麻醉下手术。

1.2 手术方法

受区准备：全身麻醉后，上臂上1/3部上气囊止血带，彻底清创，修剪伤口创缘，在创面近端解剖出指固有神经备用。伴有指屈肌腱缺损病例，行同侧掌长肌腱移植；伴有指屈肌腱自止点离断并缺损病例，行同侧掌长肌腱移植并止点重建术，并用克氏针屈曲位15°固定远指间关节；指骨部分缺损病例行远端指骨甲床修复并磨平远端指骨；伴有指骨骨折病例，予骨折复位克氏针固定，根据缺损部位的面积及形状，按照放大10%的比例准备样布。

皮瓣切取：按照样布形状及面积，在同侧腹部设计多指分开皮瓣（图3），沿皮瓣纵轴一侧切开腹部皮肤及深筋膜浅层，彻底止血后将皮瓣向另一侧掀起，根据缺损部位皮肤软组织厚度修剪皮瓣内的脂肪组织，如受区软组织缺损量较大，可适当携带脂肪组织，基本原则是指腹皮瓣要厚，指侧方要薄，显微镜下解剖游离皮瓣内腹壁浅神经备用，将受区手指移至腹部供区，先将伤指与设计的皮瓣蒂部缝合稳定后，用7/0无损伤缝线将腹壁浅神经与创面近端指固有神经侧方接合，再将皮瓣与伤指创面间断缝合固定，包扎。用绷带将前臂及上臂于胸腹部固定，防止无意识牵拉皮瓣致二次损伤。

1.3 术后处理及随访

术后多层纱布包扎，开窗观察皮瓣血运，以便及时发现处理血管危象。常规予抗感染、抗痉挛、抗凝血及保温治疗等处理，术后隔日更换敷料一次，3周后在局部麻醉或臂丛神经阻滞并局部麻醉下行断蒂术。出院后行门诊或者微信联系随诊，门诊测量伤指皮瓣两点辨别觉，观察皮瓣外观及供区瘢痕挛缩情况，测量手指及腕关节功能活动度，同时指导患者进行指体功能训练。

2 结果

术后皮瓣均成活，供区及受区均一期愈合，术后随访15～60个月，平均36个月。手掌皮瓣均无臃肿，质地软，耐磨性好。掌指关节活动可，近指间关节活动度为80°～100°，远指间关节活动度为30°～45°，可完成与拇指对指及对捏的功能。感觉恢复为S1～S2，两点辨别觉均大于2.0 cm，恢复较差。按照中华医学会手外科学分会上肢部分功能评定试用标准评定手指功能[1]：优16指，良1指，差1指。

典型病例：患者 男，43岁，工作中被机器绞伤致左手示中环指完全撕脱离断伤。于当地医院就诊，告知需行多次手术方案后，为进一步治疗到我院就诊。急诊显微镜下行离断指体血管探查，发现离断指体血管抽出伴大部栓塞，无再植条件，告知手术方案后，积极完善术前相关检查，包括心电图、胸片及常规检验。急诊于臂丛神经阻滞麻醉下行左手示中环指清创术、腹部带蒂超薄皮瓣分指修复术，手术耗时2 h，术中出血50 mL，手术过程顺利，术后给予积极补液、抗感染等常规处理。术后3周，在全身麻醉下行皮瓣断蒂术。术后6个月随访手指功能评定为优（图 1-8）。

图1 术前掌侧创面情况

图2 术前背侧创面情况

图3 腹部皮瓣设计

图4 腹部皮瓣修复

图5 断蒂术后2周皮瓣掌侧

图6 断蒂术后2周皮瓣背侧

图7 术后6个月随访掌侧

图8 术后6个月随访背侧

3 讨论

手指掌侧复合组织缺损在手外伤中较常见，大部分是在工作时不慎被机器轧伤或者绞伤引起，多伴有肌腱、血管、神经损伤，并伴骨折或者指骨缺损。目前修复方法较多，如单指腹部带蒂皮瓣、多指合并后腹部带蒂皮瓣，后期需行两次以上分指及整形手术；多种局部手掌背带蒂皮瓣、岛状皮瓣或游离皮瓣等[2-4]。我科对2指以上组织缺损行腹部带蒂超薄皮瓣一期分指修复，3周后行腹部带蒂皮瓣断蒂术，减少了多次分指及整形手术给患者带来的痛苦及经济压力，加快了患者康复训练及功能恢复的进程。

腹部可供切取的皮瓣面积大，切取方便，供区部位较隐蔽，术后无功能障碍。因腹壁浅动脉解剖不太恒定，常有变异，血管口径较细，故目前作为游离移植应用较少，但作为带蒂转位仍为常用皮瓣之一[5]。目前，大部分医生对多指缺损的患者采用合并后腹部带蒂皮瓣，断蒂术后3个月左右再次行分指及整形手术。患者并指等待分指期间，各指间及掌指关节难以进行有效的康复训练，甚至出现各关节囊挛缩等情况，对患手部整体功能恢复及身心健康影响较大。

本组病例均为手指掌侧皮肤软组织缺损，部分手指伴有指屈深浅肌腱缺损或者断裂，对伴有指屈肌腱缺损的病例，行同侧掌长肌腱移植；伴有指屈肌腱自止点离断并缺损的病例，行同侧掌长肌腱移植并止点重建术，并用克氏针屈曲位15°固定远指间关节；指骨部分缺损的病例行远端指骨甲床修复并磨平远端指骨；伴有指骨骨折的病例，予骨折复位克氏针固定，用绷带将前臂及上臂于胸腹部固定，防止无意识牵拉皮瓣致其二次损伤。

皮瓣的优点：⑴该皮瓣切取容易，无具体轴心血管，术后线性瘢痕对外观、功能影响较小[6]；⑵皮瓣质地软，厚薄适中，术后外观佳、耐磨，无需二期整形；⑶缺损组织一次性修复，减少手术次数，降低了经济因素；⑷术后缩短了康复时间，有利于手指功能恢复；⑸不需要较高的小血管吻合技术；⑹皮瓣供区面积大，可修复较大面积组织缺损。

缺点：⑴该皮瓣神经恢复差；⑵腹部受区瘢痕较大，缝合即刻张力较大，需要一段时间的弓腰活动；⑶皮瓣颜色较带真皮下血管网皮瓣差，术后断蒂时间较长[7]；⑷该带蒂皮瓣较游离皮瓣而言，伤口内易有少量分泌物存在，一期行肌腱移植修复缺损存在一定感染或者肌腱坏死的风险[8]，术中一定要慎重。

因此，利用腹部带蒂超薄皮瓣一次性分指修复多手指复合组织缺损，加速了功能训练的进程，大大减轻了患者及家属的经济负担，减少了患者多次分指及皮瓣多次整形修薄的痛苦，临床应用简单易操作，是一种性价比较高的治疗方法[9]。