白内障术后早期囊袋阻滞综合征1例

邵敬芝，杜珊珊，张凤妍

(郑州大学第一附属医院眼科，河南省眼科医院，郑州 450052)

囊袋阻滞综合征(capsular block syndrome，CBS)是白内障手术较为罕见的并发症，可因瞳孔阻滞而导致屈光改变、前房变浅和继发性青光眼等一系列眼部改变。Davison[1]于1990年报道了第1例病例，Masket[2]于1993年将其命名为CBS。1998年，Miyake等[3]将CBS分为术中、术后早期及术后晚期三类。该病可发生在白内障术中、术后早期及术后晚期，因瞳孔阻滞而出现前房变浅、屈光改变、眼压升高等系列眼部综合征，可通过前节OCT、UBM及裂隙灯等检查方法发现后囊膜及人工晶状体(intraocular lens，IOL)之间较宽的间隙而确诊。本文报道了1例早期CBS年轻女性患者，回顾并总结了该患者的临床病例特点及检查资料，旨在加深广大眼科临床工作者对该病的认识。

1 临床资料

患者女，23岁，以“左眼视物不清2个月余”为主诉，于2021年6月9日以“双眼激素性白内障”为诊断收入郑州大学第一附属医院眼三科住院治疗。既往病史：皮肌炎1年，口服强的松、环孢素、硫酸氢氯奎、阿法骨化醇胶囊等治疗；否认糖尿病、高血压、心脏病史；否认传染病、外伤史。入院当日检查：左眼视力-0.25，球镜度数(degree of sphere，DS)-1.25，柱镜度数(degree of column，DC)*15，矫正至0.63(20/32)。右眼眼压18 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼16 mmHg。左眼结膜无充血，角膜透明，前房深度3.61 mm，房水清，瞳孔圆，直径约3 mm，对光反应灵敏，晶状体后囊下中央混浊。入院后完善相关检查，排除可能影响视力的全身性疾病，患者不伴有角膜病、青光眼、视网膜病变及葡萄膜炎等影响视力的眼病，左眼眼轴长度为23.89 mm，角膜散光为0.74 D、Kappa角为0.233 μm、Alpha角为0.344 μm，其检查结果符合多焦点IOL植入适应证，患者有植入多焦点IOL的意愿，最终选择植入1枚蔡司双焦点IOL，应用SRK/T计算公式进行IOL度数计算，按照预留屈光度为0的原则，最终计算出所用蔡司双焦点IOL度数为+19.0 D，预留+0.02 D。于2021年6月10日行左眼白内障超声乳化联合后房型IOL植入术。术中连续环形撕囊(continuous curvilinear capsulorhexis，CCC)口直径约5.2 mm，抛光后囊膜，于囊袋内植入1枚+19.0 D的双焦点IOL(AL LISA 809M德国蔡司)，手术顺利。术后第1天左眼裸眼远视力0.32(20/63)，眼压16 mmHg，前房深，房水清，IOL位置正，后囊膜透明，给予妥布霉素地塞米松滴眼液及非甾体抗炎滴眼液点眼。术后第2天，左眼裸眼远视力0.4(20/50)，40 cm裸眼近视力0.8(40/50)，验光-2.0 DS/0 DC矫正远视力至1.0(20/20)，眼压11 mmHg，前房深度4.20 mm，房水清，IOL位置正，后囊膜透明。复测IOL屈光度仍为+19.0 D，排除计算误差。散瞳检查：IOL位置正，前房深度深，IOL后光学面与后囊膜之间有半透明的液性间隙(图1)，眼底未见明显异常。诊断：左眼CBS(术后早期)。

图1 IOL后表面与后囊膜之间有较宽的液性暗区Figure 1 There was a wide dark liquid area between the posterior plane of IOL and the posterior capsule

治疗方法：于2021年6月15日行左眼Nd:YAG激光后囊膜切开治疗，后囊膜中央切开孔直径约3.0 mm，单脉冲激光能量1.8 mJ，共12点，激光治疗过程中见液体自后囊膜切开孔流出。激光后观察：IOL位置正，IOL后光学面与后囊膜之间的液性间隙消失，可见后囊膜激光切开孔(图2)，测前房深度4.10 mm，裸眼远视力1.0(20/20)，眼压15 mmHg。术后2周及1个月复查，左眼裸眼远视力1.0(20/20)，40 cm裸眼近视力0.6(30/50)，角膜透明，前房深，瞳孔圆，IOL位置正，后囊膜与IOL后表面贴附，后囊膜中央孔清晰，眼压正常。

图2 IOL后表面与后囊膜贴附紧密Figure 2 Posterior plane of IOL was closely attached to the posterior capsule

2 讨论

CBS是与CCC及囊袋内植入IOL相关的手术并发症。在白内障术中或术后，因CCC前囊开口被晶状体或IOL前光学面机械性阻塞，导致囊袋内形成1个密闭的液性腔隙，囊袋内残留的黏弹剂等物质无法通过晶状体或IOL前光学面与前囊之间的间隙排出，导致囊袋内积存的液体潴留，形成囊袋膨胀，囊袋内积存的液体向后凸入玻璃体，出现近视；向前压迫瞳孔造成瞳孔阻滞，出现前房变浅，近视，甚至发生继发性青光眼等一系列眼部改变，发病率为0.3%～1.6%[4]。CBS可发生在白内障术中、术后早期及术后晚期。发生CBS的可能原因为：1)CCC直径小于IOL光学面直径，前囊口的向心性牵引力使前囊膜与IOL光学部紧密相贴；2)术中使用分子量大、黏性大的黏弹剂未彻底注吸干净，黏弹剂的高渗透压导致房水进入囊袋内；3)术后前囊边缘与IOL部分相贴形成的类瓣膜结构使房水在眼球快速运动时流入囊袋内；4)双凸型IOL的光学面直径大，易与囊袋接触，较软的IOL易在囊袋内压力的推动下向前移，造成CCC的开口进一步持续阻塞；5)眼轴长度大于25 mm的患者发生CBS的概率更高[5]，可能是因为眼轴长的患者囊袋内残留黏弹剂的机会更大。

术后早期CBS通常发生于术后第1天至2周，其可能机制为：CCC直径较小，IOL前光学面与前囊口粘连，形成1个密闭的腔隙，残留的黏弹剂使囊袋内渗透压升高，囊袋内积聚过多液体，压力升高，囊袋膨胀，导致前囊及IOL平面前移，造成瞳孔阻滞，前房变浅，房角关闭，引起继发性青光眼发作，并伴有近视漂移。患者可伴有典型的急性闭角型青光眼发作的临床表现，如术眼疼痛、伴同侧头痛、恶心呕吐、角膜水肿、浅前房、高眼压等。裂隙灯下可见角膜水肿，前房浅，前囊膜和IOL光学部前移，IOL及后囊膜之间可见液性间隙，后囊膜向后膨隆。

本文报道的1例术后早期CBS，患者为年轻女性，对视觉质量的要求较高，植入蔡司双焦点IOL。该IOL的特点为单片式，亲水性丙烯酸酯材料，光学面直径为6 mm，方边设计。术中CCC直径约5.2 mm，术后早期出现视物模糊和近视漂移，验光结果为-2.0 DS/0 DC矫正至1.0，眼压正常，容易误诊为IOL测量误差，经散大瞳孔后仔细观察，可发现IOL与后囊膜之间有液性暗区，诊断为左眼CBS(术后早期)。Khattak[6]报道1例双眼植入AL LISA tri toric 939的患者，双眼均发生了早期CBS，其中左眼发生了明显的高眼压症状，右眼眼压正常。本例CBS可能原因为：1)患者有轻度近视，囊袋较大，前囊撕囊直径5.2 mm，前囊口边缘光滑、连续、完整，术中使用大分子黏弹剂透明质酸钠，透明质酸钠可能少量残留在囊袋内，导致囊袋内渗透压较高，房水进入囊袋内引起囊袋向玻璃体腔膨胀；2)一片式亲水性丙烯酸酯IOL材料质地柔软，光学部与襻无夹角以及二者之间链接处柔软，导致IOL在囊袋内压力的推动下向前移动，与前囊开口相贴；3)手术结束前未将囊袋内的灌注液抽吸干净，导致液体滞留囊袋，后囊膜向玻璃体腔膨胀，但患者前房深度深，未造成瞳孔阻滞，未出现继发性眼压升高。

术后症状不明显的早期CBS可密切观察，部分患者经过积极的散瞳、抗炎治疗后，晶状体囊袋内积聚的液体可自行吸收，瞳孔阻滞解除，恢复正常[7]。对高眼压症状的患者应尽早干预。常用的干预方法有：1)手术做再次撕囊扩大CCC的直径，并行囊袋内冲洗抽吸减压术[8]；2)单纯行囊袋内冲洗抽吸减压术[9]；3)Nd:YAG激光进行前囊/后囊膜切开，引流囊袋内的液体，解除囊袋阻滞，避免高眼压导致不可逆的视功能损害和房角粘连[10-14]。有研究[15]认为术后早期CBS进行前囊膜激光切开的成功率约为50%，而进行后囊膜激光切开的成功率为100%，但后囊膜切开存在视网膜脱离和黄斑囊样水肿的风险，因此建议首选前囊膜切开。本例患者为年轻女性，后发性白内障发生率高，我们采用Nd:YAG激光后囊膜切开术，具有治疗简便、快速、高效及患者无不适等优点，避免了二次手术产生的费用，预防了后发性白内障的发生，术后随访观察未出现视网膜脱离和黄斑囊样水肿等并发症。

为预防术后早期CBS的发生，撕囊口直径最好为5.2～5.5 mm，应抽吸干净囊袋内的晶状体皮质和黏弹剂，选择疏水性IOL，手术结束前将IOL轻轻下压，让IOL与后囊膜紧密贴附。

综上所述，正确认识早期CBS的临床表现及特征，对于不典型的早期CBS者，应根据患者的近视漂移，进行详细的散瞳检查，应用前节OCT等辅助检查手段，早期诊断CBS；并采取正确的治疗措施，尽快恢复患者的正常视力，减少并发症发生。在掌握临床表现的同时，深入了解其发病机制，预防其发生，为患者提供更加清晰的视觉质量。

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