中国温州学龄儿童近视进展的危险因素

叶莹莹，吴筠倩，保金华,2,3，郑景伟,2，袁一民,2,3，陈浩,2

(1.温州医科大学附属眼视光医院近视与视觉功能实验室，温州医科大学眼视光学院，浙江 温州 325027；2.国家眼部疾病临床医学研究中心，浙江 温州 325027；3.温州医科大学-依视路国际联合研究中心，浙江 温州 325027)

近几十年来，儿童近视患病率在全球范围内出现不同程度的上升，东亚地区最为显著[1]。国家卫生健康委员会发布的最新数据[2]显示：2020年我国儿童青少年总体近视患病率为52.7%，其中小学生已达35.6%，近视已成为我国学龄儿童主要的视力损害和健康问题。近视发展为高度近视后可能引发不可逆性致盲性疾病，如青光眼、近视性黄斑变性、视网膜脱离等[3-5]，不仅增加个人医疗费用支出，也引起生活质量的下降[6-7]。既往研究[8]发现：亚洲儿童的年近视进展量[-0.82屈光度(diopter，D)]高于欧洲儿童的年近视进展量(-0.55 D)。在正视化过程中，非近视儿童的屈光度向近视方向发展的年变化量(近视漂移)，显著低于同龄近视儿童屈光度的年变化量(近视进展)[9]。儿童时期的近视进展越快，青少年时期出现高度近视的风险越大[10]。因此，调查学龄儿童的近视进展情况并分析相关危险因素，对于临床指导延缓近视进展、减少高度近视的发生具有重要意义。

既往研究[11-15]分析了儿童近视进展与初始屈光度、人口学特征及日常视觉活动情况之间的关系，发现初始屈光度、性别、年龄、近距离工作可能是近视进展的危险因素。双眼视功能是视觉发育的一个重要方面，但双眼视功能与近视进展关系的研究有限[16]。此前有研究[17-19]指出调节滞后与儿童近视进展无关。而Goss等[20-21]发现双眼视功能中的正相对调节(positive relative accommodation，PRA)、近距水平隐斜、近距融合聚散范围可能与近视的发生有关，本团队前期研究[22]同样发现PRA是近视发生的独立危险因素，但双眼视功能参数与儿童近视进展的关系尚不明确。因此本研究以学龄儿童为研究对象，观察中国温州学龄儿童的近视进展情况，分析近视进展的独立危险因素。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究是一项以学校为群体的、为期4.5年的前瞻性队列研究，经温州医科大学附属眼视光医院医学伦理委员会审核批准，并遵循赫尔辛基宣言。纳入温州市区(蒲鞋市小学)和乡镇(瓯北小学)的小学各1所，于2014年11月对二、三年级共1103名学龄儿童进行基线眼科检查和问卷调查，每年随访，直至小学毕业。除最后2次随访因流感和寒假推迟半年外，其他随访均在相同时间进行，每次随访均进行眼科检查和问卷调查。排除患有斜视、弱视、先天性青光眼等眼病的儿童，以及因使用近视控制手段(如角膜塑形镜、阿托品滴眼液)、转学等原因失访的儿童后，最终收集到866名儿童的完整屈光数据。本研究将基线调查时已出现近视的152名儿童纳入分析，儿童家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 双眼屈光度测量

非睫状肌麻痹主觉验光：在昏暗照明条件下，由视光医生采用检影验光(YZ24系列带状光检影镜，苏州六六视觉科技股份有限公司)+主觉插片法测定儿童双眼屈光度数。结果用等效球镜度(spherical equivalent refraction，SER)表示，等效球镜度=球镜度数+(1/2)×柱镜度数。近视标准为SER≤-0.50 D，其中-3.00 D＜SER≤-0.50 D视为低度近视；-6.00 D＜SER≤-3.00 D视为中度近视；SER≤-6.00 D视为高度近视[23]。

1.2.2 双眼视功能评估

利用综合验光仪，在双眼屈光矫正基础上，于良好照明下进行双眼视功能评估，测试视标位于33 cm处，至少重复测量2次取平均值分析，测量指标包括：1)近距水平隐斜量和梯度性调节性集合/调节(accommodative convergence to accommodation，AC/A)：采用改良Thorington法测定近距水平隐斜量，通过增加+1.00 D 测得梯度性A C/A，内隐斜记录为正值，外隐斜记录为负值；2)负相对调节(negative relative accommodation，NR A)和正相对调节(positive relative accommodation，PRA)：依次测量NRA和PRA，以0.25 D为增率，在双眼前同时增加镜片，测量NRA时加正镜片，测量PRA时加负镜片，记录被检者首次报告持续模糊时增加的镜片总度数；3)近距水平正负融像性聚散：依次测量发散能力和集合能力，以大约每秒1棱镜度(prism diopter，PD)的速度在双眼前同时增加棱镜度数，用底朝内(base-in，BI)棱镜测量发散能力，用底朝外(baseout，BO)棱镜测量集合能力，记录被检者报告单个视标变为双个时的双眼棱镜总度数，即破裂点。

1.2.3 问卷调查

由儿童家长完成问卷填写，并于每次随访检查前进行问卷收集。问卷调查内容：1)人口学特征，包括年龄、性别、学校和年级；2)日常视觉活动情况，包括平均每天户外活动时长(小时/天，h/d)、平均每天近距离工作时长(h/d)和父母对孩子阅读距离的提醒情况；3)父母近视情况，包括近视、高度近视和早发性近视情况；4)父母教育程度。

1.3 统计学处理

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。因左右眼屈光度高度相关(各年均有Pearson相关系数r＞0.85，P＜0.001)，故纳入右眼数据进行分析。计算每位儿童的年近视进展量：近视进展量=(最后1次随访屈光度-初始屈光度)/3.5或4.5；基线二年级儿童共随访4.5年，基线三年级儿童共随访3.5年。根据年近视进展量将儿童分为不同近视进展速度组[10]：慢速组(年近视进展量＞-0.50 D)、中速组(-1.00 D＜年近视进展量≤-0.50 D)和快速组(年近视进展量≤-1.00 D)。初始屈光度按中位数分为＞-1.00 D组(屈光度范围：-1.00 D～-0.50 D，不包括-1.00 D)和≤-1.00 D组(屈光度范围：-5.00 D～-1.00 D)。采用无序多分类logistic回归对近视进展速度(以慢速组为参照)的危险因素进行分析，将单因素分析结果中P＜0.1的基线变量作为潜在危险因素纳入多因素分析，计算比值比(odds ratio，OR)及其95%可信区间(confidence interval，CI)。计量资料以均数±标准差()表示，计数资料以例(%)表示。采用配对t检验对屈光度、双眼视功能参数的基线数据和毕业当年数据进行对比；采用Pearson相关分析对近视进展量和双眼视功能参数变化量的相关性进行分析，计算Pearson相关系数r。双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

本研究共纳入温州2 所小学(城市、乡镇各一所)的二、三年级近视儿童152名，基线年龄为7～9(7.9±0.6)岁，其中男95名(62.5%)，女57名(37.5%)；乡镇儿童38名(25.0%)，城市儿童114名(75.0%)；二年级儿童55名(36.2%)，三年级儿童97名(63.8%)。纳入儿童的基线特征分布情况见表1。

表1 纳入人群的基线特征(n=152)Table 1 Baseline characteristics of all included participants(n=152)

随着年级的增加，纳入儿童的近视程度呈现由低度近视向中、高度近视转变的趋势。低度近视儿童的占比持续减少，由2年级时的94.5%下降至6年级时的24.3%；而中度近视儿童的占比持续增加，由2年级时的5.5%上升至6年级时的65.1%；高度近视儿童的占比也在增加，4年级时首次出现高度近视儿童，6年级时占比升高至10.5%(图1)。

图1 不同年级低、中、高度近视占比Figure 1 Proportions of low myopia,moderate myopia and high myopia by school grades二、三年级均无高度近视儿童。There was no prevalent high myopia in grade 2 and grade 3.

2.2 近视进展速度的危险因素分析

所有纳入儿童的初始屈光度为-1.30±0.95 D(屈光度范围为-5.00 D～-0.50 D)，年近视进展量为-0.68±0.35 D，其中初始屈光度＞-1.00 D组的儿童(n=75)年近视进展量为-0.63±0.37 D，初始屈光度≤-1.00 D组的儿童(n=77)年近视进展量为-0.73±0.32 D。根据近视进展速度快慢对纳入儿童进行分组后发现：慢速组儿童37 名(24.3%)，年近视进展量为-0.23±0.21 D；中速组儿童91名(59.9%)，年近视进展量为-0.74±0.14 D；快速组儿童24名(15.8%)，年近视进展量为-1.18±0.20 D。无序多分类logistic回归分析发现：和近视进展慢速组相比，近视进展中速组和快速组中初始屈光度≤-1.00 D的儿童占比均更大(中速组vs慢速组：58.2% vs 29.7%，OR=3.51，95% CI：1.51～8.14，P=0.003；快速组vs慢速组：54.2% vs 29.7%，OR=3.29，95% CI：1.04～10.44，P=0.044)；近视进展快速组中女性占比更大(快速组 vs 慢速组：58.3% vs 27.0%，OR=4.52，95% CI：1.39～14.72，P=0.012)；基线双眼视功能参数在不同近视进展速度组间差异均无统计学意义(均P＞0.05，表2)。

表2 采用无序多分类logistic回归分析近视进展速度的危险因素Table 2 Factors associated with various myopia progression speeds by multinomial logistic regression analysis

续表2

2.3 近视进展和双眼视功能变化关系

相比基线，纳入儿童毕业当年随访时的近视程度加剧(基线vs毕业：-1.30±0.95 D vs -3.93±1.70 D，P＜0.001)，AC/A比率增大(1.64±2.75 PD/D v s 3.06±2.67 P D/D，P ＜0.001)，NRA范围变小(2.98±0.84 D vs 2.35±0.64 D，P＜0.001)，PRA范围变小(-2.55±1.18 D vs -2.07±1.04 D，P＜0.001)，BI破裂点范围变小(23.06±6.27 PD vs 19.83±5.87 PD，P＜0.001)，BO破裂点范围变小(28.07±7.35 PD vs 24.13±6.88 PD，P＜0.001)，而近距水平隐斜情况无显著变化(-1.82±5.21 PD vs -2.87±8.46 PD，P=0.147)。Pearson相关分析结果表明近视进展和双眼视功能参数变化之间均不存在相关性(均P＞0.05)。

3 讨论

本研究发现7～9岁中国温州学龄近视儿童在小学期间(随访时长：3.5年/4.5年)的年近视进展量为-0.68 D，这与以往针对亚洲儿童的研究[12]结果相近。新加坡SCORM研究[12]对7～9岁近视儿童进行了为期3年的随访，发现华裔儿童的年近视进展量为-0.73 D，而非华裔儿童(马来西亚裔、印度裔)的年近视进展量略低，为-0.57 D。法国一项基于全国医院电子病历系统的前瞻性队列研究[13]发现：7～9岁这一年龄段的法国儿童近视进展最快，11～24个月内的近视进展量为-0.43 D，低于同龄亚洲儿童。此外，澳大利亚SAVES研究[23]报道了平均年龄为6.7岁的多种族儿童的6年随访结果，结果显示：虽然亚裔儿童近视进展明显快于欧洲白种人，但整体年近视进展量也仅为-0.41 D。由此可见，近视进展受到种族以及学习生活习惯等环境因素的影响，亚洲儿童的近视进展较快。

本研究中，学龄儿童在随访期间各年的年近视进展量无差异，因此选择对平均年近视进展量进行分析，结果显示：性别是学龄儿童近视进展快慢的独立危险因素，女性的年近视进展量比男性大，这与以往研究[12-13]结果一致，可能与女孩青春期出现较男孩早、在该年龄段生长发育较男孩快有关。本研究发现近视进展中速组与快速组(相比慢速组)中初始屈光度≤-1.00 D的儿童占比更大，即初始近视程度大(屈光度≤-1.00 D)的儿童近视进展速度较快，这与台北、法国近视儿童的研究[11,13]结论一致。本研究中未发现基线年龄与儿童近视进展之间的相关性，这与多数研究[12-13]结果不同，可能是因为本研究人群的年龄跨度较小。本研究未发现基线户外活动时长和近视儿童近视进展之间的相关性，这与美国CLEERE研究[14]、中国安阳儿童眼病研究[15]及台北近视儿童研究[11]等的结论一致，可能是因为近视儿童的户外活动时长普遍较短，受到户外活动的保护较弱，户外活动与近视的发生而非近视的进展有关。

本研究探索了双眼视功能参数与近视进展的关系，发现正/负相对调节、近距水平隐斜、AC/A、近距水平正负融像性聚散的基线情况和变化量与儿童近视进展均无关。CLEERE研究结果也提示AC/A比率的增大更多是近视发生的早期迹象，与近视进展速度无关[24]。既往几项关于调节的研究[16-18]均表明调节滞后与儿童近视进展之间并无相关性。一篇荟萃分析[25]也发现渐变镜、双光镜对儿童近视进展仅有轻微的控制效果。而梁小红等[26]的研究发现：儿童近视进展与调节滞后、近距负融像性聚散恢复点相关，但该研究随访时间较短，仅为1年。结合既往研究及本团队前期的研究[20-22]，我们考虑视功能参数可能更多与近视的发生相关，其与近视进展的关系还需要更多的研究证据加以证明。

本研究还存在一定不足。首先，本研究的屈光度结果是基于非睫状肌麻痹状态下的主觉验光，测得的近视度数可能偏高。但是，相比非近视儿童，近视儿童调节紧张的情况较少，并且本研究的主觉验光是由经验丰富的眼科医生在保留检影验光后的+2.00 D工作镜的基础上进一步插片获得。因此，相比非睫状肌麻痹电脑验光，本研究所用方法测得的屈光度结果具有更高的可信度。其次，本研究中关于近距离工作情况、户外活动时长信息是通过对家长进行问卷调查获得，既往研究[27]发现问卷可能存在回忆偏倚，父母和孩子的报告结果之间也可能存在差异[28]，后续研究或可采用客观、便携的可穿戴式设备进一步提高信息的准确性。此外，本研究发现随访时户外活动、近距离工作情况存在一定变化(户外活动时长，2014年vs 2015年：2.1±0.2 h/d vs 1.4±0.1 h/d，P=0.004；近距离工作时长2.4±0.3 h/d vs 3.3±0.4 h/d，P=0.007)，但为了尽早进行危险提示，我们仅纳入基线问卷数据进行近视进展的危险因素分析。

综上所述，本研究对中国温州2 所小学的152名基线二、三年级(7～9岁)近视儿童进行了为期3.5年/4.5年的随访，发现学龄近视儿童在小学期间的年近视进展量为-0.68 D，近视进展速度与性别、初始屈光度相关，女孩、初始近视程度大(屈光度≤-1.00 D)的儿童近视进展速度快。本研究尚未发现双眼视功能参数与儿童近视进展之间的相关性。上述结果提示眼保健从业者及儿童家长需要更多地关注近视程度大(7～9岁时屈光度≤-1.00 D)的儿童和学龄期女性儿童的近视进展，必要时尽早采取近视干预措施控制其近视进展，减少高度近视的发生。

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