小剂量右美托咪定联合全麻对择期下腹部手术并高心血管风险患者术中血流动力学紊乱情况及围术期心脏不良事件发生的影响

卢洋

【摘要】 目的：探討小剂量右美托咪定（DEX）联合全麻对择期下腹部手术并高心血管风险患者术中血流动力学紊乱情况及围术期心脏不良事件发生的影响。方法：选取2018年9月-2020年9月于佳木斯市中医医院择期行下腹部手术的高心血管风险患者80例为研究对象。采用随机数字法将患者分为D1组、D2组和对照组（C组）。三组均采取全麻，D1组、D2组分别予以0.4、0.8 μg/kg的DEX，C组予以等剂量的0.9%氯化钠溶液。观察三组手术前后实验室指标[超敏心肌肌钙蛋白（hs-TnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）]检测结果变化情况，比较术中血流动力学紊乱发生率、用药剂量，麻醉苏醒后疼痛[视觉模拟评分法（VAS）]、镇静（Ramsay镇静评分）、躁动（RASS评分）程度及围术期心脏不良事件发生率。结果：术后1 d，三组血清hs-TnT、CK-MB、AST水平较术前1 d均升高，且D1组<D2组<C组，差异均有统计学意义（P<0.05）;术中血流动力学紊乱发生率比较为D1组<D2组<C组（P<0.05）;D1组和D2组乌拉地尔、硝酸甘油使用量均少于C组（P<0.05），D1组和C组麻黄碱、阿托品使用量均少于D2组（P<0.05）;D1组和D2组围术期心脏不良事件发生率均低于C组（P<0.05）。结论：小剂量DEX联合全麻更有利于维持围术期血流动力学的稳定，减少心脏不良事件的发生，对合并心血管风险患者有较好的心脏保护作用。

【关键词】 小剂量右美托咪定 心血管风险 血流动力学 心脏保护

Effect of Low-dose Dexmedetomidine Combined with General Anesthesia on Intraoperative Hemodynamic Disturbance and Occurrence of Perioperative Adverse Cardiac Events in Patients with High Cardiovascular Risk Undergoing Elective Lower Abdominal Surgery/LU Yang. //Medical Innovation of China， 2022， 19（04）： -149

[Abstract] Objective： To explore the effect of low-dose Dexmedetomidine （DEX） combined with general anesthesia on intraoperative hemodynamic disturbance and occurrence of perioperative adverse cardiac events in patients with high cardiovascular risk undergoing elective lower abdominal surgery. Method： A total of 80 patients with high cardiovascular risk who underwent elective lower abdominal surgery in Jiamusi Hospital of Traditional Chinese Medicine from September 2018 and September 2020 were selected for the study. 80 patients were divided into group D1， group D2 and group C according to the random number method. Three groups were given general anesthesia， and group D1 and group D2 were given 0.4 and 0.8 μg/kg dose of DEX， and group C was given the equal dose of 0.9% Sodium Chloride Solution. The changes of detection results of laboratory indexes [high-sensitivity cardiac troponin （hs-TnT）， creatine kinase isoenzyme （CK-MB）， aspartate aminotransferase （AST）， lactate dehydrogenase （LDH）] were observed among three groups before and after operation， and the incidence rate of intraoperative hemodynamic disturbance， drug dosage， Pain after anesthesia recovery [visual analogue scale （VAS）]， sedation （Ramsay sedation score）， agitation （RASS score） degree and incidence rates of perioperative cardiac adverse events were compared. Result： At 1 d after operation， the serum levels of hs-TnT， CK-MB and AST in three groups were higher than those at 1 d before operation ， and the comparison among the groups showed group D1< group D2< group C， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence rate of intraoperative hemodynamic disturbance showed group D1< group D2< group C （P<0.05）. The doses of Urapidil and Nitroglycerin in group D1 and group D2 were less than that in group C， and the doses of Ephedrine and Atropine in group D1 and group C were lower than those in group D2， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence rates of perioperative cardiac adverse events in group D1 and group D2 were lower than that in group C （P<0.05）. Conclusion： Low-dose DEX combined with general anesthesia is more conducive to maintaining perioperative hemodynamic stability and reducing the occurrence of adverse cardiac events， and it has better cardioprotection effects in patients with cardiovascular risk.

[Key words] Low-dose Dexmedetomidine Cardiovascular risk Hemodynamics Cardioprotection

First-author’s address： Jiamusi Hospital of Traditional Chinese Medicine， Heilongjiang Province， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.04.034

全身麻醉因具有较好的麻醉效果及广泛的适应性在临床应用广泛，但麻醉诱导期间，药物及气管插管操作会造成患者血流动力学紊乱，严重者可导致麻醉意外[1]。合并心脑血管疾病或其他临床高危因素者是一类特殊手术患者，其心血管调节能力相对较差，因此在围术期心脏不良事件的发生较其他患者更为多见，手术风险明显更高，临床上需对此类患者加以重视，选择合适的麻醉方案以降低麻醉风险[2]。右美托咪定（DEX）作为一种高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，有较好的镇痛、镇静、抑制交感神经、降低最低肺泡有效浓度等临床作用，其半衰期较短，非常适合作为麻醉辅助药物在临床应用[3]。有研究指出，DEX在调节交感神经活性的同时对手术患者心肌细胞也有一定的保护作用[4]。本研究旨在探讨小剂量DEX联合全麻对合并心血管风险患者的心脏保护作用，为麻醉方案的制定提供科学依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年9月-2020年9月于佳木斯市中医医院择期行下腹部手术的高心血管风险患者80例为研究对象。（1）纳入标准：①年龄35～76岁，体重指数（BMI）18～26 kg/m2;②美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ、Ⅲ级[5];③仅合并以下心血管风险中的一项：术前血肌酐>176.8 μmol/L，术前接受过胰岛素治疗，脑血管疾病史，充血性心衰病史，缺血性心脏病史。（2）排除标准：①合并Ⅱ度及以上房室传导阻滞、严重心律不齐、心衰、病窦综合征等心脏疾病;②对研究药物过敏;③对酒精、药物成瘾;④合并阿尔兹海默病或精神性疾病;⑤术后拒绝使用镇痛泵;⑥合并手术或麻醉禁忌证。终止研究指标：临时变更手术方式，手术时间>300 min，出血量>800 mL，术后不愿继续参加试验。采用随机数字法将80例患者分为D1组26例、D2组26例、C组28例。本研究已经医院伦理学委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者进入手术室后连接多功能监测仪，常规监测心率（HR）、心电图（EEG）、血压（BP）、脉搏氧饱和度（SpO2）、呼吸末二氧化碳分压（PETCO2）等基础生命体征，采用Narcotrend系统监测麻醉深度。麻醉诱导前D1组和D2组分别予以负荷剂量DEX（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20183390，规格：2 mL∶200 μg）0.4、0.8 μg/kg静脉泵注射15 min，术中以0.4、0.8 μg/（kg·h）的速率持续静脉注射;C组予以等量的生理盐水静脉注射;根据分组配置药物浓度，使得各组单位时间内输注同等容量。三组均采取气管插管全身麻醉，控制潮气量6～8 mL/kg，呼吸12次/min，维持PETCO2在35～40 mmHg。诱导麻醉药物：咪达唑仑（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H10980025，规格：2 mL∶10 mg）0.05 mg/kg+舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054171，规格：1 mL∶50 μg）0.3～0.5 μg/kg+依托咪酯（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H32022379，规格：10 mL∶20 mg）0.1～0.2 mg/kg+顺式阿曲库铵（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字：H20060869，规格：10 mg）0.15 mg/kg。术中予以丙泊酚（生产厂家：四川国瑞药业有限责任公司，批准文号：国药准字：H20030115，规格：20 mL∶0.2 g）、顺式阿曲库铵静脉注射，七氟烷吸入以维持麻醉，必要时追加舒芬太尼10 μg/次，监测Narcotrend指数维持在37～65。

1.3 观察指标与判定标准

1.3.1 实验室指标 分别于术前1 d、术后1 d抽取三组肘静脉血2 mL，常规分离血清待检，采用放射免疫法测定超敏心肌肌钙蛋白（hs-TnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、天門冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）水平。

1.3.2 术中血流动力学紊乱情况 判定标准：收缩压（SBP）>180 mmHg或<90 mmHg，血压波动超过术前基础血压的30%以上;HR>100次/min或<50次/min。

1.3.3 术中用药情况和剂量 平均动脉压（MAP）持续高于基础值的20%，静脉注射乌拉地尔20 mg或/和硝酸甘油持续泵入;MAP持续低于基础值1/3或SBP<90 mmHg，静脉注射麻黄碱6～9 mg;HR<50次/min，静脉注射阿托品0.3～0.5 mg;必要时可重复给药，术后均使用自控镇痛泵。

1.3.4 麻醉苏醒后疼痛、镇静及躁动情况 （1）疼痛程度：视觉模拟评分法（VAS）评估，使用一条10 cm长的线段，两端分别为0和10，其中0表示无痛，10表示难以忍受的剧痛，其他表示不同程度的疼痛[6]。②镇静程度：Ramsay镇静评分进行评估，采用0～4分评估法，其中持续性疼痛记0分;安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛加重记1分;平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛记2分;深呼吸时无痛记3分;咳嗽时无痛记4分[7]。（3）躁动程度：RASS躁动评分进行评估，安静为0分，焦躁不安为1分，躁动为2分，异常烦躁为3分，攻击性为4分[8]。

1.3.5 围术期心脏不良事件 包括心肌缺血、心肌梗死、心律失常、心力衰竭。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;多组数据比较采用F检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较 D1组，男14例，女12例;平均年龄（55.57±8.11）岁;平均BMI指数（22.91±2.31）kg/m2;平均手术时间（232.46±31.54）min;ASA分级：Ⅱ级14例，Ⅲ级12例;合并高血压8例，心脏病7例，高血脂5例，脑卒中4例，肾功能不全2例;术前心血管系统用药：ACEI 7例，利尿剂5例，钙阻滞剂5例，他汀类6例，硝酸盐类2例，阿司匹林1例。D2组，男13例，女13例;平均年龄（54.52±8.54）岁;平均BMI指数（22.73±2.15）kg/m2;平均手术时间（227.58±31.69）min;ASA分级：Ⅱ级15例，Ⅲ级11例;合并高血压7例，心脏病6例，高血脂8例，脑卒中3例，肾功能不全2例;术前心血管系统用药：ACEI 6例，利尿剂6例，钙阻滞剂4例，他汀类4例，硝酸盐类3例，阿司匹林3例。C组，男16例，女12例;平均年龄（56.13±7.75）岁;平均BMI指数（22.15±2.09）kg/m2;平均手术时间（226.53±33.23）min;ASA分级：Ⅱ级18例，Ⅲ级10例;合并高血压8例，心脏病6例，高血脂7例，脑卒中3例，肾功能不全4例;术前心血管系统用药：ACEI 7例，利尿剂5例，钙阻滞剂6例，他汀类4例，硝酸盐类3例，阿司匹林3例。三组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 三组手术前后实验室指标比较 术后1 d，三组血清hs-TnT、CK-MB、AST水平较术前1 d均升高，组间比较：D1组<D2组<C组，差异均有统计学意义（P<0.05）;三组手术前后血清LDH比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 三组术中血流动力学紊乱发生情况比较 术中血流动力学紊乱发生率比较：D1组<D2组<C组（P<0.05），见表2。

2.4 三组术中用药情况及剂量比较 D1组和D2组乌拉地尔、硝酸甘油使用量均少于C组（P<0.05），D1组与D2组比较差异无统计学意义（P>0.05）;D1组和C组麻黄碱、阿托品使用量均少于D2组（P<0.05），D1组与C组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.5 三组麻醉苏醒后疼痛、镇静、躁动程度比较 三组麻醉苏醒后VAS、Ramsay、RASS评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;D1、D2组VAS、RASS评分均低于C组，且D1组低于D2组（P<0.05）;D1、D2組Ramsay评分均高于C组，且D1组高于D2组（P<0.05）。见表4。

2.6 三组围术期心脏不良事件发生情况比较 D1组和D2组围术期心脏不良事件发生率均低于C组（P<0.05），但D1组与D2组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

3 讨论

手术可促使患者机体释放致痛介质，引起神经性冲动而产生痛感，增加术后并发症发生风险[9]。合并心血管风险的手术患者具有较差的血管调节能力，在围术期受到麻醉刺激易产生血流动力学波动，心率加快、血压升高等，增加心肌梗死、心衰等心脏不良事件的发生率。据文献[10]报道，冠心病患者非心脏手术围术期心肌缺血发生率在8%～37%，而心肌氧供和氧耗的失衡会导致心肌损伤，因此保持心肌氧供需平衡和维持血流动力学稳定是手术麻醉管理的关键。

有学者认为DEX具有剂量依赖性的降低患者术后疼痛、躁动程度[11]。本研究结果显示，麻醉苏醒后VAS、RASS评分比较，C组>D2组>D1组;Ramsay评分比较，C组<D2组<D1组。进一步证实DEX能辅助临床麻醉，降低患者疼痛、躁动等不良反应。相关研究表明，DEX除具有良好镇静镇痛效果、减少麻醉用药剂量外，还可有效抑制交感神经兴奋，促进血流动力学稳定，降低心肌缺血的发生风险[12]。而且，DEX还是唯一可唤醒的镇静药，患者即使在镇静状态也不会对呼吸产生抑制作用，是全麻手术辅助药物的理想选择[13]。围术期手术和麻醉操作对机体产生应激反应，使得患者心率增快、血压升高，而在诱导前使用DEX可达到降低收缩压和心动过速的目的[14]。小剂量DEX主要通过抑制蓝斑-交感神经系统减少儿茶酚胺的合成和分泌，进而降低血压和心率，提升术中心血管系统的稳定性[15]。但大剂量的DEX会增加低血压和心动过缓的发生风险，且在时间上对身体具有两相反应，即前期血压升高，随后出现血压下降的反应，此过程由中枢神经系统和外周神经系统共同参与[16]。本研究结果显示，术中血流动力学紊乱发生率比较，D1组<D2组<C组（P<0.05）。说明DEX可促进血流动力学稳定，且小剂量效果更佳。此外，D2组心率、血压过低的例数明显多于其他患者，也证实了大剂量DEX造成低血压、心率过缓的概率较大。

本研究选择了几项常见的实验室指标对患者心肌损伤程度进行评估，其中hs-TnT是心肌细胞特有的一种结构蛋白，是临床上诊断心肌损伤、心肌梗死最具特异性和准确性的标记物之一[17]。CK-MB作为CK重要的同工酶之一，主要来源于心肌细胞，是诊断心肌梗死的敏感指标[18];AST是存在于组织细胞的转氨酶中重要的一种，在心肌细胞中含量最高，临床上可用于评估心肌损伤，但特异度不如CK-MB[19]。本研究中，术后1 d，三组血清hs-TnT、CK-MB、AST水平均较术前1 d升高，上述指标组间比较，D1组<D2组<C组（P<0.05）。证实了术中应激反应对心肌细胞造成了一定损伤，小剂量DEX对心肌细胞的保护作用好于大剂量DEX。分析原因认为，大剂量DEX对循环抑制作用过强，导致患者出现血压、心率过低等血流动力学紊乱，进而造成心肌损伤[20]。三组患者LDH水平无显著差异性，可能与其特异性不高有关。

本研究还对术中用药情况进行了统计，发现D1组和D2组乌拉地尔、硝酸甘油使用量均少于C组，而D1组和C组麻黄碱、阿托品使用量均少于D2组。表明小剂量DEX十分有利于血流动力学稳定，可减少术中用药剂量。另外，本研究也发现，D1组和D2组围术期心脏不良事件发生率均低于C组，再次证实了DEX对手术患者的心脏具有良好的保护作用。临床上在选择DEX用药量时可优先考虑小剂量，并结合患者个体情况做出最佳选择，以达到最佳用药目的。

综上所述，小剂量DEX联合全麻更有利于维持围术期血流动力学的稳定，减少心肌缺血、心肌梗死等心脏不良事件的发生，对合并心血管风险的患者有较好的心脏保护作用，此麻醉方案有较高的临床应用价值。

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（收稿日期：2021-05-08） （本文编辑：程旭然）