不同麻醉方式下行微通道经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石的效果对比

陆荣森 梁华良 黄广龙 黄芳伟 梁多

【摘要】 目的：探討不同麻醉方式下行微通道经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石的效果。方法：选取2020年1月-2021年1月信宜市人民医院收治的110例行微通道经皮肾镜碎石术治疗的上尿路结石患者作为研究对象，以随机数字表法将其分为对照组和观察组，各55例。对照组给予腰硬联合麻醉，观察组给予局部麻醉。对比两组麻醉前后血流动力学指标、手术前后肾功能指标和术后并发症发生情况。结果：麻醉后，两组心率均较麻醉前明显上升，血氧饱和度、平均动脉压均较麻醉前明显下降（P<0.05），与对照组相比，观察组心率更低，血氧饱和度、平均动脉压更高（P<0.05）。术毕以及术后3 d，两组各肾功能指标水平均较术前明显上升（P<0.05），与对照组相比，观察组血尿素氮水平、血肌酐水平和尿微量白蛋白水平均明显低于对照组（P<0.05）。观察组术后并发症发生率为9.09%低于对照组的12.73%，但两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：与腰硬联合麻醉相比，局部麻醉用于微通道经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石对患者血流动力学各项指标影响较小，且可保护肾功能，可优先选择。

【关键词】 上尿路结石 微通道经皮肾镜碎石术 局部麻醉 腰硬联合麻醉

Comparison of the Effects of Microchannel Percutaneous Nephrolithotomy under Different Anesthesia methods in the Treatment of Upper Urinary Calculi/LU Rongsen， LIANG Hualiang， HUANG Guanglong， HUANG Fangwei， LIANG Duo. //Medical Innovation of China， 2022， 19（04）： 0-043

[Abstract] Objective： To explore the effect of microchannel percutaneous nephrolithotomy under different anesthesia methods in the treatment of upper urinary calculi. Method： A total of 110 patients with upper urinary calculi treated by microchannel percutaneous nephrolithotripsy in Xinyi City People’s Hospital from January 2020 to January 2021 were selected as the research objects. They were divided into control group and observation group by random number table method， with 55 cases in each group. The control group was given combined spinal-epidural anesthesia， and the observation group was given local anesthesia. Hemodynamic indexes before and after anesthesia， renal function indexes before and after operation and postoperative complications were compared between the two groups. Result： After anesthesia， the heart rate of both groups increased significantly compared with that before anesthesia， and blood oxygen saturation and mean arterial pressure decreased significantly compared with those before anesthesia （P<0.05）， compared with the control group， the heart rate of observation group was lower， blood oxygen saturation and mean arterial pressure were higher （P<0.05）. After surgery and 3 d after surgery， the levels of renal function indexes in two groups were significantly increased compared with those before surgery （P<0.05）， and the levels of blood urea nitrogen， serum creatinine and urinary microalbumin in observation group were significantly lower than those in control group （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group was 9.09%， lower than 12.73% in the control group， but there was no statistical significance between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Compared with combined spinal-epidural anesthesia， local anesthesia used for micro-channel percutaneous nephrolithotomy for upper urinary calculi has less impact on the hemodynamic indicators of patients， and can protect renal function， it can be preferred.

[Key words] Upper urinary calculi Microchannel percutaneous nephrolithotomy Local anesthesia Combined spinal-epidural anesthesia

First-author’s address： Xinyi City People’s Hospital， Guangdong Province， Xinyi 525300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.04.009

上尿路结石是泌尿外科常见疾病类型之一，主要包括肾结石、输尿管结石，结石形成主要是因为尿中结石晶体的盐类超饱和，且存在抑制晶体形成物质不足[1]。另有研究显示，年龄、环境、代谢、饮食习惯以及遗传等因素均是上尿路结石的致病因素[2]。该疾病患者会表现出不同程度的血尿、腰腹部疼痛、恶心呕吐等症状，影响患者身心健康和生活质量。目前临床治疗上尿路结石常用手术有输尿管软镜技术、腹腔镜技术以及微通道经皮肾镜碎石术等，均可有效清除结石，疗效较好[3-4]。手术麻醉方式较多，为提高手术效果，改善预后，需选择最佳的麻醉方式。腰硬联合麻醉、全身麻醉等方式的花费较高，术后恢复时间较长，且患者承担的风险较高。局部麻醉的安全性相对较高，在发挥镇痛效果的同时，可保护患者心肺功能，减少应激反应[5-6]。为确定微通道经皮肾镜碎石术的最佳麻醉方式，本研究选取110例行微通道经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石的患者，旨在为临床提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月-2021年1月信宜市人民医院收治的110例行微通道经皮肾镜碎石术治疗的上尿路结石患者作为研究对象。纳入标准：经临床诊断均为上尿结石患者;均存在不同程度的血尿、疼痛等症状;符合手术指征;无麻醉禁忌证。排除标准：对本次研究使用的麻醉药物过敏;认知功能障碍;合并恶性肿瘤;心、肝、肾等脏器功能异常;凝血功能障碍;泌尿系感染疾病;妊娠期或者哺乳期女性。按随机数字表法将患者分为对照组和观察组，各55例。所有患者及其家属均知情同意并签署知情同意书。本研究在医院伦理委员会批准下进行。

1.2 方法 对照组给予腰硬联合麻醉。术前注射阿托品（生产厂家：天津药业集团新郑股份有限公司，批准文号：国药准字H41021257，规格：1 mL∶0.5 mg）0.5 mg和苯巴比妥（生产厂家：广东邦民制药厂有限公司，批准文号：国药准字H44021888，规格1 mL∶100 mg）0.1 g，建立上肢静脉通道补液。取患者侧卧抱膝位，于T10～11椎间隙完成硬膜外穿刺，向头端置管3 cm，随后于L3～4完成腰椎穿刺，待脑脊液流出后注入2～3 mL 0.5%布比卡因（生产厂家：山东华鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H37022107，规格：5 mL∶37.5 mg），平卧后由硬膜外管注入5～10 mL罗哌卡因（生产厂家：齐鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H20052716，规格：10 mL∶75 mg），麻醉起效后进行手术操作，取截石位借助膀胱镜插入6F输尿管导管，退镜后将其固定。更改患者体位为俯卧位，借助C臂和B超确定穿刺点。建立经皮肾取石通道18F，留置18F Peel-Away鞘，注水冲洗，确定目标，进行气压弹道碎石或者钬激光碎石。退出导管并留置肾造瘘管以及5F双J管。观察组给予局部麻醉。术前30 min肌注25 mg盐酸异丙嗪（生产厂家：上海禾丰制药有限公司，批准文号：国药准字H31021490，规格：1 mL∶25 mg）和100 mg盐酸哌替啶（生产厂家：东北制药集团沈阳第一制药有限公司，批准文号：国药准字H21023058，规格：1 mL∶50 mg），再送至手术室。取患者截石位，通过无菌注射器注入10 mL盐酸利多卡因（生产厂家：上海朝晖药业有限公司，批准文号：国药准字H31021071，规格：20 mL∶0.4 g）至尿道中。输尿管导管、导尿管以及穿刺方式同上，完成后以15 mL 0.9%氯化钠溶液与15 mL盐酸利多卡因充分混合后行穿刺点局部浸润麻醉。碎石术操作同对照组。

1.3 观察指标与判定标准 （1）血流动力学指标。分别记录麻醉前及麻醉后60 min使用心电监护仪测定患者心率、血氧饱和度以及血压，计算平均动脉压，平均动脉压=舒张压+1/3的脉压差。（2）肾功能指标。分别于术前、术毕、术后3 d抽取空腹状态下外周静脉血4 mL，速度3 500 r/min，半径8 mm，时间10 min的条件下离心，取血清待测血尿素氮、血肌酐以及尿微量白蛋白。血尿素氮与血肌酐用美国贝克曼库尔特公司提供的AU5800型全自动生化分析仪测定，尿微量白蛋白用同公司提供的IMMAGE800型全自动特定蛋白分析仪测定。（3）并发症发生情况。统计两组患者术后出现发热、恶心、出血以及低血压等并发症情况，计算发生率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料对比 观察组男32例，女23例;年龄30～70岁，平均（45.37±5.10）岁;病程2～10个月，平均（6.12±2.16）个月;结石直径1.47～2.90 cm，平均（2.20±0.42）cm;其中单纯肾结石15例、复杂肾结石7例、单纯输尿管上段结石19例、复杂输尿管上段结石14例。对照组男31例，女24例;年龄25～70岁，平均（44.90±5.38）岁;病程2～11个月，平均（6.50±2.35）个月;结石直径1.51～2.89 cm，平均（2.10±0.46）cm;其中单纯肾结石12例、复杂肾结石10例、單纯输尿管上段结石18例、复杂输尿管上段结石15例。两组性别、年龄、病程等一般资料对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组血流动力学指标对比 麻醉前，两组心率、血氧饱和度和平均动脉压指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。麻醉后，两组心率较麻醉前明显上升，血氧饱和度、平均动脉压较麻醉前均明显下降（P<0.05），观察组心率明显低于对照组，血氧饱和度、平均动脉压均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组肾功能指标对比 术前，两组各项肾功能指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术毕及术后3 d，两组肾功能指标水平均较术前明显上升（P<0.05），观察组血尿素氮、血肌酐和尿微量白蛋白水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组并发症发生情况对比 两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.374，P=0.541），见表3。

3 讨论

上尿路结石的形成主要是因为尿液中草酸、钙以及尿酸排出量增加，形成结石物质堵塞尿路，另外，患者缺乏运动及尿路感染及内脏脂肪指数和脂质蓄积指数等均是引发该疾病的重要因素[7]。但临床报道称，晶体抑制物质学说、成核作用以及结石基质是结石形成的三种最基本学说[8]。近年来，上尿路结石的发生率也日渐增高，每年新发病率为（150～200）/10万，是危及人们生命健康的常见疾病之一。随着微创手术技术的不断完善，微通道经皮肾镜碎石术在上尿路结石中的治疗优势更加明显，该手术虽然对不会造成较大的创伤，但对麻醉的依赖程度较高，且要求确保肾脏穿刺、取石操作时的肾区麻醉[9-10]。微通道经皮肾镜碎石术患者行硬腰联合麻醉时要求进行术前术后禁食、灌肠，且术后会有明显的不适感，主要原因是该麻醉方式难以消除穿刺、灌注和牵拉造成的内脏反射性不适。由于肾脏主要受内脏神经系统支配，其痛觉纤维分布较散，对穿刺等刺激造成的疼痛并不敏感，因此术后常发生恶心呕吐等不适反应[11-12]，故需选择更佳安全合理的麻醉方式。

研究显示，局部麻醉不会对患者的生理功能造成较大影响，能有效减少腰硬联合麻醉时可能出现的并发症，且尤其适用于心肺功能较差、脊柱畸形以及年老体弱患者，可明显缩短治疗时间[13]。本研究结果显示，麻醉后观察组心率明显低于对照组，血氧饱和度、平均动脉压均高于对照组（P<0.05）。说明局部麻醉对血流动力学的影响小。分析为术前给予盐酸哌替啶可提前预防手术疼痛，此麻醉药物为苯基哌啶衍生物，进入人体后可明显降低疼痛信号对中枢神经系统的刺激，调高痛阈，从而达到镇痛效果[14];盐酸异丙嗪具有较好的镇静作用，注射用药后吸收快，通过肝内代谢排出，安全性较高，此药物能够竞争性阻断组胺H1受体，起到解痉作用，同时能间接降低脑干网状上行激活系统，达到镇痛效果[15];另利多卡因是酰胺类局麻药，进入人体后可促进心肌细胞内钾离子外流，可有效兴奋、抑制中枢神经系统，且可无先驱的兴奋，血药浓度较低时可提高痛阈，起效快且安全性高，可有效改善穿刺引起的疼痛，麻醉有效时间可长达60 min[16]。故以上麻醉方案可达到理想的镇静镇痛效果，应激反应较小，对血流动力学的影响也较小。

血尿素氮是肾脏代谢排出的产物之一，通过肾小球滤过而排出体外，一旦肾小球濾过率下降，血尿素氮会明显上升，因此可评估肾脏功能。血肌酐属于肌肉代谢产物，其浓度变化表示肾小球滤过功能受到影响[17]。白蛋白属于血浆蛋白质，且分子量大因此不可越过肾小球基膜，正常人尿液中白蛋白浓度较低，一旦尿蛋白浓度超过20 mg/L则可判断为尿微量白蛋白，该指标检测用于反应肾脏炎症[18-19]。本研究显示，术毕以及术后3 d，观察组血尿素氮、血肌酐以及尿微量白蛋白水平均明显低于对照组（P<0.05）。分析为局部麻醉使用的麻醉药物简单，可有效控制穿刺通道和肾脏产生的疼痛，减少应激反应，避免引起血管收缩，控制血管活性物质的释放，进而减轻对肾脏的损伤。另一方面，局部麻醉对内环境的干扰较小，安全性更高，麻醉药物对血管活性物质的释放以及血管收缩影响较小，因此对肾脏血液供应影响小，对肾脏有一定的保护作用。另本研究结果显示，两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），说明两种麻醉方式的安全性相当。这一研究结果也与郑金华等[20]研究结果一致。

综上所述，与腰硬联合麻醉相比，局部麻醉用于微通道经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石对患者血流动力学各项指标影响较小，且可保护肾功能，可优先选择。

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（收稿日期：2021-05-25） （本文编辑：田婧）