单纯锥度固位外连接种植体在前牙区窄牙槽嵴中应用的临床观察

龚金梅 夏勋 胡常琦 黄江琴 郭水根 魏洪武

南昌大学第四附属医院口腔科，南昌330009

牙列缺损后，种植修复成为主要的修复手段之一，在前牙区，大部分患者可由于外伤或者根尖周病，牙周病等而导致牙齿不能保留，使得缺牙区的水平骨量不足从而增加种植手术的难度。Tan等[1]的系统回顾性研究表明，在拔牙后6个月，水平向牙槽嵴的宽度平均减少（3.79±0.23）mm，明显大于垂直向骨吸收。垂直向骨高度的降低主要表现是唇（颊）侧牙槽嵴的吸收（1.24±0.17）mm，其中，近中为（0.84±0.62）mm，远中为（0.80±0.17）mm。在3个月时，水平向的骨吸收为32%，6个月时为29%～63%，而垂直向的骨吸收在6个月为11%～22%。前牙区牙齿缺失后，不仅影响美观还影响咀嚼功能，因此，尽早行修复治疗是患者所追求的，常规种植手术要求植体在颊舌侧至少保留有1 mm的骨量[2]，因此缺牙区骨宽度至少需要5.5 mm。然而在临床上，大多数患者前牙区牙齿缺失后，骨量条件欠佳。针对骨量不足的患者，临床上大多数采取骨劈开，骨挤压，引导骨再生技术（guided bone regeneration，GBR），骨移植技术，来增加骨量。目前水平向骨增量方式包括骨劈开技术、Onlay植骨、引导骨再生技术、牵张成骨技术等[3-4]。那么对于4.5～5.5 mm骨量的患者，能否在不行骨增量的手术下植入合适种植体，从而简化手术治疗？本研究采用小直径种植体作为研究，以期能解决前牙区牙槽嵴骨宽度不足的问题。

1 材料和方法

1.1 病例选择

选取在南昌大学第四附属医院口腔科因前牙缺失，行种植修复的12例患者为研究对象（表1），共植入单纯锥度固位外连接种植体JUST J1 MINI（简称J1种植体）27枚（表2）。

表1 患者的基本信息Tab 1 Basic information of patients

表2 种植体植入位点的具体信息Tab 2 Specific information of implant placement sites

纳入标准：1）缺失牙的部位为前牙区；2）年龄20～60岁；3）缺牙区的骨宽度为4.5～5.5 mm；4）全身健康状况良好；5）依从性好，能收集到完整的资料。

排除标准：1）种植位点存在急性炎症；2）有未控制的牙周病、糖尿病、骨代谢性疾病等影响骨愈合；3）严重夜磨牙症状；4）影像学不清晰，不能用于资料分析；5）咬合关系为深覆、深覆盖。

本研究经南昌大学第四附属医院伦理委员会审批通过（批准号：SFYYXLL-PJ-2021-KY021），所有研究对象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 制定种植方案 术前拍摄锥形束CT（cone beam CT，CBCT）了解术区骨量，同时结合术区炎症情况预估术后骨量，进而制定合适的种植方案（植体型号、植入位点、修复时机、基台类型等）。在骨宽度为4.5 mm的位点可以选择植入2.5 mm直径的种植体，在宽度为5.0 mm的种植位点可以选择2.5、3.0 mm直径的种植体，并且在植入时尽可能地控制好植入方向以确保在种植体的颊舌侧各保留1 mm以上的骨组织。对于种植位点存在急性炎症或炎症范围较大，植体植入后无法保证种植体颊舌侧各保留至少1 mm骨组织的患者，选择延期修复；对于种植位点牙周条件良好，炎症范围较小，牙槽窝骨壁完整的患者，选择即刻修复；在本研究纳入的12例患者中，6例患者的9枚种植体行即刻修复，6例患者的18枚种植体行延期修复。

1.2.2 种植手术 术前30 min给予布洛芬缓释胶囊和地塞米松口服；复方氯己定漱口水含漱1 min，患者仰卧位，消毒铺巾，阿替卡因局部浸润麻醉，切开翻瓣，逐级备洞后植入种植体。术后拍摄CBCT，连续3 d行术区冲洗消毒，口服抗生素及漱口水含漱7 d，1周后拆线。

1.2.3 种植修复 所有种植体均在4个月后行冠修复。

1.3 评价方法和指标

1.3.1 种植体存留率 采用Wheeler等[5]存留标准评估种植体存留率。

1.3.2 种植体颈部周围骨组织变化的测量方法 分别于修复完成后、术后6个月、术后24个月由同一名医生利用imagepro软件处理图像测定种植体周围唇/颊侧、舌/腭侧，近中及远中的骨吸收量，测量3次，取平均值。

测量方法如图1所示[6]，以种植体真实直径（d0）/影像学直径（d1）对图像进行校正，测量种植完成后矢状位时种植体第一个螺纹的唇/颊侧骨组织量为B0，舌侧/腭侧为L0，第一个螺纹下1 mm的唇/颊侧骨组织量为B1，舌侧/腭侧为L1。测量冠状位时种植体第一个螺纹处近中骨组织M0和远中的骨组织量D0，术后6个月为B0’、L0’、B1’、L1’、M0’、D0’，术后24个月为B0’1、L0’1、B1’1、L1’1、M0’1、D0’1，种植体颈部骨吸收量分别用ΔB0、ΔL0、ΔB1、ΔL1、ΔM0、ΔD0表示。分别计算术后6个月及术后24个月的种植体颈部周围骨组织变化量。以上操作均由同一名医生完成。

图1 测量方法Fig 1 Measurement methods

1.3.3 并发症情况 是否发生种植体折断/折裂、基台折断/折裂、基台松动、冠脱落/崩瓷等。

1.4 统计学处理

利用SPSS 24.0进行数据分析，对种植术后6个月和24个月的骨量用T检验，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 边缘骨吸收量

所有病例平均随访时间为24个月，成功率为100%，CBCT显示种植体骨结合良好，种植体植入后6个月边缘骨吸收量为（0.069±0.032）mm，24个月为（0.142±0.079）mm，6个月和24个月的边缘骨吸收量的差异有统计学意义（t=15.515，P＜0.05），但边缘骨吸收量的差异较小，仅为0.07 mm，未达到临床意义的差值，故差异无统计学意义（表3）。而术后6个月和术后24个月，上颌与下颌的第一个螺纹处唇侧边缘骨吸收量的差异具有统计学意义（P＜0.05），上颌骨吸收量较下颌更大（表4、5）。在术后6个月及术后24个月对即刻修复病例和延期修复病例的比较中，仅在术后24个月颊侧边缘骨吸收量的差异有统计学意义（P＜0.05），其余的差异均无统计学意义（表6、7）。

表3 术后6个月和术后24个月种植体颈部周围边缘骨吸收变化量Tab 3 Changes in bone resorption around the neck margin of implants at 6 and 24 months after surgery mm

表4 术后6个月上下颌种植体颈部周围边缘骨吸收变化量Tab 4 Bone resorption changes around the neck margin of upper and lower jaws implants 6 months after surgery mm

表6 即刻修复与延期修复术后6个月种植体周围的骨量变化Tab 6 Changes in bone mass around implants 6 months after immediate and delayed implantation mm

表5 术后24个月上下颌种植体颈部周围边缘骨吸收变化量Tab 5 Bone resorption changes around the neck margin of upper and lower jaws implants 24 months after surgery mm

表7 即刻修复与延期修复术后24个月种植体周围的骨量变化Tab 7 Changes in bone mass around implants24 months after immediate and delayed implantation mm

2.2 机械并发症

随访期间27枚种植体均无发生折断/折裂，基台松动，冠脱落/崩瓷。

2.3 种植体的存留率

本研究共纳入27枚种植体，存留率为100%。

2.4 典型病例

延期修复病例：男，54岁，自述6个月前牙齿松动自行脱落，临床检查见31、41、42牙缺失，牙龈黏膜健康，咬合关系正常。CBCT检查31—42牙骨宽度均小于5.5 mm，计划植入2枚J1种植体。治疗过程见图2、3，局部浸润麻醉下切开翻瓣，逐级备洞后植入2枚J1 2.5 mm×11 mm的种植体，并同期安装2枚15°角度基台，在4个月修复完成后可见达到简易的美学效果，覆覆盖正常。

图2 延期修复病例Fig 2 Delayed repair cases

即刻修复病例：男，46岁，临床检查41牙缺失，牙龈黏膜健康，咬合关系正常，患者要求缺失牙行即刻修复，CBCT检查41牙缺失，骨宽度为5.5 mm，计划41牙植入J1种植体，并行即刻修复。治疗过程见图4、5，局部浸润麻醉后切开翻瓣，逐级备洞后植入1枚2.5 mm×11 mm J1种植体，安装15°角度基台，并同期行即刻修复。

图4 即刻修复病例Fig 4 Immediate repair of implant

3 讨论

3.1 J1种植体的优势

小直径种植体是指直径小于或等于3.5 mm的种植体[7-8]，本文所用的J1种植体均为小直径种植体，最小直径可达2.5 mm，常用于前牙区的骨宽度不足的种植，最大程度避免骨增量手术，扩大了种植手术适应证的范围，并且J1种植体可在植入时获得一定的初期稳定性，在植入同期安装基台可支持即刻修复。

3.2 机械并发症

J1种植体与以往所用的小直径种植体有所不同，以往使用的小直径种植体为非实心的植体，其固位方式是以中央螺丝固位为主，螺丝是种植体—修复体整体中结构和力学薄弱的部件之一。螺丝松动是种植修复后较常见的并发症，5年松动率为4%～10%[9-11]，根本原因在于与螺丝相关的各部件结合界面发生微动，进而导致预加载遭到破坏，引起螺丝松动[12]。由于小直径种植体的直径较小，存在机械强度不足的问题，易出现折裂等机械并发症[13]。除戴入时扭矩过大导致的螺丝折断外，螺丝折断前常有螺丝松动的过程，若螺丝松动后未及时发现和处理，则可能导致金属疲劳，进而经历裂纹萌生、扩展直至螺丝折断[14]。在前牙区，植体主要的受力是以剪切力为主，当受力过大时，具有中央螺丝的种植体则会表现为基台的折断，更严重的还会导致植体的折断。J1种植体为实心植体，这种实心的结构使得植体和基台的刚性较好，不容易折断，并且其基台也是实心基台，基台与植体的连接方式为锥度固位，不含中央螺丝，因此当植体受力过大时，其表现形式与中央螺丝固位的种植体不同。有学者[15]认为，当牙冠—基台承受的应力过大时，其基台就会出现旋转或基台松动脱位，以保障种植体及牙槽骨不受损伤，可以理解为锁结力中断即应力中断（图6）。对于深覆深覆盖的患者，其剪切力较大，在受力过大时，更容易松动脱落，因此，J1种植体适用于咬合关系正常的患者，并且更推荐应用于下颌前牙区的种植。

图6 应力中断Fig 6 Stress-breaker

3.3 修复的灵活性

J1种植体为非一段式种植体，与以往的一段式种植体不同，其基台有直基台和角度基台（0°、15°、20°、25°、30°），可以根据具体情况而选择不同的基台，为后期的修复提供了灵活性。一段式植体后期修复时，基台的角度基本不可以改变，因此手术时对种植体的三维植入位点的精度要求更高[16]，而J1植体对于术者的要求来说，敏感性相对低一些。

图3 延期修复病例CBCT影像Fig 3 CBCT images of delayed repair cases

图5 即刻修复病例CBCT影像Fig 5 CBCT images of immediate repair of implant

3.4 骨吸收量

成功的种植体要求在植体负载第一年骨吸收量＜1.5 mm，以后每年骨吸收量＜0.2 mm[17]。本研究中发现，植入J1种植体其骨吸收量在术后6个月和术后24个月时的差异较小，在临床上不具有统计学意义。而上颌与下颌第一个螺纹处唇侧骨吸收量在术后6个月和术后24个月的差异具有统计学意义，说明J1种植体更适合应用于下前牙。

3.5 达到简易美学

一般认为种植体唇颊侧骨板最少要有1 mm[18]，种植体与相邻天然牙之间的距离不应小于1.5 mm，两种植体之间理想距离为3 mm[19-20]。鉴于下前牙区牙齿的牙根相对较细，牙周膜面积及所承受的力较小，同时考虑美学修复的需要，因此小直径或mini直径种植体在下前牙区小间隙种植修复中具有一定的优势，而且种植体周围也有很好的骨形成，与传统种植体相比，骨整合及骨接触率同样可以达到很好的水平[21-22]。最近的研究[16，23-25]同时也证明，下前牙区缺牙时小直径种植体的种植修复不仅可以达到功能上的恢复，而且可以实现很好的美学效果。因此使用J1种植体具有一定的优势，可在不行骨增量的情况下植入植体，减少手术的次数及创伤，不仅能修复缺失牙，还可以在一定程度上达到简易美学的效果。并且J1种植体在植入后可获得一定的初期稳定性，此时一般根据临床情况，可以直接选择合适的基台并安装在植体上，这样可以不需要行二期手术，直接有利于软组织的袖口成型。

本研究的不足：第一，前牙区影像学上的CBCT伪影较大，在测量时存在一定的干扰；第二，本研究的样本量有限，平均观察期为24个月，时间较短，种植体的长期效果还需进一步的观察。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。