医患共享决策对胚胎植入前遗传学诊断筛查患者的影响

吴嘉齐，冯国梅，吕燕君，林晓丽，王惠池，谭爱玲

(中山市博爱医院生殖分院 广东中山528402)

人类辅助生殖技术(ART)目前已有43年的应用历史，尽管目前ART已经取得较大进步，但大部分ART最终还是不能获得活产，提高ART成功率目前已成为临床生殖医生的重要难题之一[1-2]。胚胎植入前遗传学诊断筛查(PGD/PGS)指的是在体外受精过程中，对有遗传风险和非染色体整倍体胚胎进行染色体结构和数目的监测，将染色体整倍数的胚胎植入母体子宫，以提升患者的临床妊娠率，减少早期流产和出生缺陷，胚胎植入前PGD/PGS目前已广泛应用于临床[3-4]。PGD/PGS是第三代试管婴儿，可以从妊娠源头上进行优生优育，预防遗传性疾病的发生。接受PGD/PGS治疗者多为遗传病致病基因携带者或染色体平衡易位携带者，治疗费用更高、花费时间更多，患者需承受较大的经济及心理压力[5-6]。医患共享决策(SDM)模式指的是在医疗过程中，医护人员将诊疗方案的内容和利弊告知患者，患者可充分参与医疗决策[7-8]。本研究旨在探讨SDM模式对PGD/PGS患者的影响，经临床观察，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年4月1日～2020年12月31日行PGD/PGS治疗的患者为研究对象。纳入标准：①接受PGD/PGS治疗者；②阅读理解能力佳者；③自愿参与本研究者。排除标准：①受教育程度低及有严重沟通障碍者；②因个人原因终止治疗者。将纳入研究的100例患者按照随机数字表法分为观察组和对照组各50例。观察组年龄25～36(30.92±4.12)岁；体质量指数(22.08±2.85)；不孕年限1～3(2.05±1.02)年；窦卵泡数(17.72±1.92)个；染色体异常类型：罗氏易位6例，相互易位20例，染色体数目异常1例，其他2例；反复种植失败21例。对照组年龄24～36(30.65±4.83)岁；体质量指数(22.45±2.69)；不孕年限1～3(2.16±1.05)年；窦卵泡数(17.15±1.84)个；染色体异常类型：罗氏易位6例，相互易位21例，染色体数目异常1例，其他2例；反复种植失败20例。两组年龄、体质量指数、不孕年限、窦卵泡数、染色体异常类型等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 由医护人员根据患者各方面情况制订治疗方案并告知患者。

1.2.2 研究组 采用SDM模式干预，具体内容如下。①成立SDM小组：选取1名遗传专家、1名临床医生、1名PGD/PGS胚胎学专家、1名健康咨询师及5名专科护士组成SDM小组。②制作SDM流程及相关实施步骤：PGD/PGS技术医患共享的核心内容主要是常规流程(进入周期时间、治疗方案、促排卵药物、受精方式、胚胎活检情况、费用、成功率、随诊、复诊情况)。在制订SDM过程中要注意以下几个要素：首先明确哪些需要进行PGD/PGS技术决策情况；然后确认适用于进行PGD/PGS技术情况的决策选择；告诉患者进行选择的获益及相关风险，对患者表达出的期望和顾虑表示理解接受，医患双方对每种选择的利弊进行共同商讨，对每种选择下可能出现的医患冲突进行沟通，并解决相关冲突，直到双方达成一致意见；最后医患双方共同做出决定，医患决策沟通的核心内容由医患双方参与。医务人员可以采取以下话术，如“为了降低PGD/PGS技术风险，有多个不同治疗方案供选择，我们需要共同讨论，并一起确定最适合的方案”“让我来告诉您可选择的治疗及其副反应，治疗方案的风险及相关获益，也需要您告诉我这些治疗方案中您的问题”“我更倾向于使用长效促排卵方案，因为该方案相对更安全有效”“促排卵药确实有一定副作用，但发生率比较低，它与降调节药有交互作用，因此我们会调整您的促排卵药，您觉得可以吗？促排卵药存在国产、进口、价钱及用药方式不同等区别”“使用长效促排卵方案达成一致，如果效果不佳，可以重新进行评估，并考虑加用其他药物”等。③人员培训：在专科知识、专业技术、沟通能力及协调能力方面进行培训，通过相关考核后才成为SDM小组成员。④不同阶段不同人员采用不同信息共享与沟通交流内容侧重点：解释具体内容，并鼓励、支持患者平等参与诊疗方案的讨论和选择，关注患者传递的看法及其存在的疑虑等信息，实施共同参与决策方案。⑤分别在进入周期前及胚胎移植日进行问卷调查。

1.3 观察指标 行PGD/PGS技术前后通过微信小程序推送问卷调查对两组进行评估。①焦虑、抑郁情绪：采用汉密顿焦虑量表(HAMA)[9]和汉密顿抑郁量表(HAMD)[10]。HAMA共14个条目，得分0～7分为无焦虑、8～14分为可疑焦虑、15～21分为存在焦虑、22～29分为中度焦虑、≥30分为重度焦虑；HAMD共24个项目，得分<8分为无抑郁、8～35分为轻度～中度抑郁、≥36分为重度抑郁。②医患关系信任度：采用维克森林医师信任量表(WFPTS)[11]中文修订版评估两组干预前后医患信任度，该量表包括仁爱、技术能力2个维度，共10个条目，按照非常不同意(1分)～非常同意(5分)5级评分法，条目2、3、7为负向计分，采用赋值转换，总分为所有条目得分相加，得分越高表示患者信任程度越高。③临床结局：比较两组临床种植率、妊娠率及早期流产率。④不良事件发生情况：观察两组单基因病、反复胚胎种植失败、复发性流产不良事件发生情况。⑤满意度：出院后6个月复诊时使用自制满意度调查表调查患者对康复训练的满意度，调查表分为时间、内容、形式、实用性、方便性5个维度，每个维度包括5个项目，每个项目均采用4级评分法，每个维度总分为20分，总计100分，得分越高表示患者满意度越高。

2 结果

2.1 两组干预前后不良情绪评分比较 见表1。

表1 两组干预前后不良情绪评分比较(分，

2.2 两组干预前后医患关系信任度评分比较 见表2。

表2 两组干预前后医患关系信任度评分比较(分，

2.3 两组临床结局比较 见表3。

表3 两组临床结局比较[例(%) ]

2.4 两组不良事件发生情况比较 见表4。

表4 两组不良事件发生情况比较[例(%) ]

2.5 两组满意度评分比较 见表5。

表5 两组满意度评分比较(分，

3 讨论

医疗模式的发展过程中主要出现了3种极具代表性的决策模式，分别是家长模式、知情决策模式及共同决策模式[12-14]。家长模式指的是由医务人员主导的医疗模式，患者通常被动听从医务人员的安排；知情决策模式则转变为由患者主导，医务人员负责为患者提供疾病信息，促使患者在一定程度上参与到决策中；共同决策模式则指的是医患双方进行信息共享，在进行多方位思考后最终共同做出医疗决策。SDM模式的重点在于满足患者需求和偏好，患者关于PGD/PGS技术的知识越丰富，越有机会参与决策，并为整个PGD/PGS过程提供更多有效信息[15-17]。据相关研究显示，参与SDM的患者在进行诊疗时，与没有参与的患者相比，对诊疗方案可能遇到的风险和预后更加了解，对诊疗方案的疑惑更少，能更配合治疗，减少医疗纠纷[18-19]。

体外授精技术的发展使得许多不孕不育的患者实现了生育愿望，随着人们医学知识水平的提升，对优生优育的要求越来越高，PGD/PGS可从妊娠源头上实现优生，但目前该技术的妊娠率为45%～55%，妊娠率不高，其中重要原因之一是患者缺乏相应医疗知识，导致其整个治疗周期都存在严重的焦虑、抑郁情绪，承受较大心理压力，逐渐失去治疗信心，严重影响妊娠率。本研究中，观察组采用SDM模式进行管理，促进医患双方进行充分的信息交流，充分分享并解决患者对备选诊疗方案理解不深刻的问题；结果显示，干预后，两组HAMA、HAMD评分均低于干预前(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.01)；表明SDM能有效缓解患者不良情绪，促进患者治疗信心提升，积极配合治疗。SDM模式首先选择各专业人员成立SDM管理小组，然后制订SDM管理流程，采用对话形式引导患者说出自身意见，最终医患共同制订诊疗方案，患者在与医务人员对话的过程中了解更多关于PGD/PGS技术的知识，亲身参与，明确诊疗方案可能存在的不良反应及发生率，患者心态更佳，焦虑、抑郁情绪得到有效缓解。本研究结果显示，干预后，两组医患关系信任度评分均高于干预前(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.01)；由于患者在与医务人员的对话中了解了PGD/PGS技术的更多知识，患者及家属减少了对医护人员诊疗行为的质疑或不信任。本研究结果还显示，观察组种植率、临床妊娠率及早期流产率均优于对照组(P<0.05)；表明SDM模式能有效改善行PGD/PGS技术患者的临床结局，通过医患沟通，患者对诊疗方案利弊的了解更加充分，患者对医务人员的信任度增加，且实行SDM模式的医务人员在专科知识、专业技术、沟通能力及协调能力方面进行专业培训，各方面能力提高，不同阶段不同人员采用不同的信息共享与沟通交流内容侧重点也让患者了解了不同阶段PGD/PGS技术的信息，多方面共同作用促使患者的种植率、临床妊娠率及早期流产率得到有效改善。两组不良事件发生情况比较，观察组低于对照组(P<0.01)；表明SDM模式能有效减少PGD/PGS患者不良事件的发生，医患共享信息减少了患者与医护人员之间的信息不对称，双方共同决策有效提升临床效果，降低遗传性缺陷出生率，减少不良事件的发生。本研究结果显示，观察组护理满意度评分高于对照组(P<0.01)；提示SDM模式能有效提升PGD/PGS患者满意度，信息共享促使医患沟通顺畅，医患矛盾减少，故患者护理满意度提升。

综上所述，将SDM模式应用于PGD/PGS患者中，能有效缓解不良情绪，提升医患关系信任度，改善临床结局，减少不良事件的发生，提升护理满意度，具有临床应用价值。