ICU获得性衰弱风险预测模型的构建及预防护理措施

杜忠军，潘月帅，宫 慧，魏丽丽

(青岛大学附属医院 山东青岛266000)

ICU获得性衰弱由英国学者Ramsay等[1]于2013年提出，是危重症患者中较为常见的并发症之一，也是较为严重的并发症之一。ICU获得性衰弱是指患者在ICU住院期间机体神经肌肉系统产生功能障碍，排除神经及肌肉原发疾病的病因，主要累及四肢肌和呼吸肌，表现为肢体弥漫性、对称性衰弱，肌张力降低，腱反射减弱或消失，患者常伴有呼吸衰竭并且脱机困难，严重影响重症患者康复及出院后生活质量[2-3]。有相关研究显示，患者ICU获得性衰弱的发生率为25%～85%，而出院后发生率仍高达36%[4-5]。目前，临床上尚无针对ICU获得性衰弱的有效治疗方法及药物[6-7]。因此，早期预防、识别危险因素尤为必要。然而，国内关于ICU获得性衰弱的研究多集中在现状调查、文献综述、危险因素分析等方面[8-10]，对ICU获得性衰弱风险预测模型构建与预防措施的研究较少。本研究通过回顾文献结合专家小组会议的方式探究ICU获得性衰弱的相关风险因素，构建危重患者ICU获得性衰弱的风险预测模型，并提出针对性预防措施，旨在为临床医护人员早期识别并预防ICU获得性衰弱提供理论及决策依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取2020年5月1日～2021年3月31日青岛市某三级甲等综合医院ICU治疗的357例患者为研究对象。纳入标准：①患者年龄≥18岁；②首次入住ICU的患者；③患者或家属知情同意且自愿参加本研究。排除标准：①意识不清、昏迷患者；②存在精神疾病等无法配合调查的患者；③四肢不健全、新发骨折未行内固定的患者；④存在神经及肌肉原发疾病的患者。参照Logistic回归建模要求，以7∶3的比例进行分配，选取70%作为建模组，30%作为验证组，即建模组249例，验证组108例。本研究经医院伦理委员会审核批准(审批号：QYFYWZLL26534)。

1.2 评估工具

1.2.1 ICU获得性衰弱风险因素采集表 通过检索中英文数据库及指南网站，参照国内外相关文献多项系统评价结果，建立ICU获得性衰弱风险因素条目库，经专家小组会议讨论，最终选取纳入17项ICU获得性衰弱相关风险因素，形成ICU获得性衰弱风险因素采集表。该风险因素采集表主要包含如下内容。①患者基本信息：年龄、性别。②患者疾病因素：急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHE II)、全身炎症反应综合征、多器官功能障碍、脓毒血症、败血症。③患者治疗情况：入住ICU时长、是否活动受限、是否长期卧床、是否使用呼吸机机械通气、是否应用糖皮质激素、是否应用氨基糖苷类药物、是否应用神经肌肉阻滞剂、是否应用镇痛或镇静类药物、是否行连续性肾脏替代治疗。④实验室检查项目：血糖、乳酸。

1.2.2 医学研究委员会评分(MRC-score) MRC-score是目前应用较广泛的诊断ICU获得性衰弱的方法[11]。通过对患者肩外展、肘屈曲、腕伸展、髋关节屈曲、膝关节外展、踝关节背屈6对肌群肌力的测量来判断患者是否发生ICU获得性衰弱。每个肌群肌力得分范围从0分(完全没有收缩反应)到5分(肌力完全正常)，总分范围为0～60分，得分越高说明肌力越强，0分表示四肢瘫痪、60分表示肌力正常，<48分可诊断为ICU获得性衰弱，该量表的Cronbach′s α为0.912。

1.3 资料收集方法 本研究选择青岛市三级甲等综合性医院进行数据收集，首先取得所在医院和ICU科室管理者的同意。调查资料的收集工作由所在病区的重症专科护士完成，并开展调查前对重症专科护士在ICU获得性衰弱判断和调查表的填写要求方面进行统一培训，保证收集数据的准确性和真实性，如遇填写不清或有疑惑的数据，查阅危重症患者相关记录并再次核对，剔除不完善的调查表，确保收集数据的准确性。

2 结果

2.1 ICU获得性衰弱的单因素分析 本研究建模组共纳入ICU患者249例，其中发生ICU获得性衰弱的患者132例、发生率为53.01%。单因素分析显示，入住ICU时长、疾病类型、活动受限、长期卧床、机械通气、应用神经肌肉阻滞剂、高血乳酸、血乳酸高值、APACHEⅡ评分是ICU获得性衰弱的危险因素。具体见表1。

表1 ICU获得性衰弱的单因素分析

2.2 ICU获得性衰弱风险预测模型的建立 以患者是否发生ICU获得性衰弱作为因变量，将经单因素分析结果有统计学意义的变量(包括入住ICU时长、APACHEⅡ评分、血乳酸高值、疾病类型、活动受限、长期卧床、机械通气、应用神经肌肉阻滞剂、高血乳酸)作为自变量进行二元Logistic回归分析，赋值方式见表2。最终建立模型：Y(1)=ez/(1+ez)，其中Z=0.034×入住ICU时长+0.046×APACHEⅡ评分+1.052×神经肌肉阻滞剂+0.627×高血乳酸-1.351。见表3。

表2 二元Logistic回归自变量赋值表

表3 患者发生ICU获得性衰弱的Logistic回归分析结果

2.3 风险预测模型的拟合度检验及预测效果分析 采用Hosmer-Lemeshow检验和AUC验证模型的拟合效果和区分度。其中Hosmer-Lemeshow检验结果为χ2=7.787，P=0.455，模型拟合良好。本研究以预测模型公式计算出的截断值作为检验变量，是否为ICU获得性衰弱作为状态变量绘制ROC曲线，最终测得AUC为0.702，95%置信区间为(0.648，0.756)，P<0.01，此ROC曲线的Youden指数为0.378，灵敏度为70.2%，特异度67.6%。具体见图1。

图1 预测患者发生ICU获得性衰弱的ROC曲线

2.4 ICU获得性衰弱风险预测模型的临床验证 本研究选取108例符合纳入标准的患者作为独立数据对该风险模型进行验证。根据本预测模型公式，当Y≥0.604时认为患者会发生ICU获得性衰弱。本模型预测50例患者发生ICU获得性衰弱，58例患者不会发生ICU获得性衰弱；实际结果显示，59例患者发生ICU获得性衰弱，49例患者未发生ICU获得性衰弱。预测结果与实际结果相比显示，本预测模型灵敏度为64.41%，特异度为75.51%，准确度为69.44%。见表4。

表4 ICU获得性衰弱风险预测模型的验证效果(例)

3 讨论

ICU获得性衰弱风险预测模型的建立，有助于医护人员更直观地了解ICU获得性衰弱的相关危险因素与患者发生ICU获得性衰弱风险之间的关系，有助于准确评估患者发生ICU获得性衰弱的潜在风险，有利于护理人员有目的、有侧重地预防ICU获得性衰弱。同时，对高风险患者进行提前干预，有利于降低ICU获得性衰弱的发生率，减少医疗资源的耗费，减轻患者及家属的各项负担。

3.1 ICU获得性衰弱风险预测模型相关危险因素分析 ICU获得性衰弱是危重症患者常见且严重的并发症，可对患者生理、心理等多方面产生不良影响，阻碍患者康复进程，延长患者住院时间，影响患者的存活率和后期生活质量[13]。在ICU获得性衰弱发生前对其进行积极预防与干预具有重大意义。本研究建模组结果显示，患者ICU获得性衰弱的发生率高达53.01%，略高于以往同类研究[14]，可能与本研究选取的ICU患者病情危重有关。最终，ICU获得性衰弱风险预测模型纳入入住ICU时长、APACHEⅡ评分、应用神经肌肉阻滞剂、高血乳酸4个因素。

3.1.1 入住ICU时长 ICU获得性衰弱组患者在ICU住院时间长于非ICU获得性衰弱组的患者，与国外学者Hermans等[2]的研究结果一致。国内ICU大多为封闭式环境，患者在治疗期间，独自面对陌生且封闭的环境，不可避免会产生焦虑、恐惧情绪。而临床护士由于工作繁忙，难以满足患者心理需求，使患者心理支持不足，入住ICU时间越长，患者负性情绪越严重，进而诱发患者发生ICU获得性衰弱。此外，ICU患者长时间处于制动状态易产生微循环障碍，机体营养状况吸收差，导致患者肌力下降，进一步增加了患者发生ICU获得性衰弱的风险[13]。

3.1.2 APACHE Ⅱ评分 本研究结果显示，APACHEⅡ评分越高，患者越易发生ICU获得性衰弱，评分增加1分，ICU获得性衰弱发生率增加1.047倍，这与以往研究[8]结果基本一致。APACHEⅡ广泛应用于危重病患者的病情严重度分类及预后的预测，可对患者疾病严重程度做出定量评定，APACHEⅡ评分分值越高，表示患者病情越重，预后越差，死亡风险越高。

3.1.3 应用神经肌肉阻滞剂 应用神经阻滞剂是患者发生ICU获得性衰弱的独立危险因素，是未使用此类药物患者发生ICU获得性衰弱的2.865倍。神经肌肉阻滞剂通常用于重症急性呼吸窘迫综合征患者，减少患者呼吸机的去同步性，进而降低呼吸机相关的肺损伤发生率。有研究指出，ICU患者应用该类药物容易积聚，并对肌肉产生不良影响，增加肌肉萎缩的风险，并加剧膈肌张力丧失而导致的进行性肺不张，尤其是同时存在肝肾功能障碍的情况下，更容易导致ICU获得性衰弱[15]。

3.1.4 高血乳酸 本研究发现，血乳酸与ICU获得性衰弱关联显著，这与以往研究[16]结果一致。乳酸是细胞无氧代谢的终末产物，反映的是机体氧代谢和组织灌注状态[16]。当机体织细胞缺氧和血流灌注不足时，无氧酵解增加，乳酸大量分泌，乳酸升高同时氢离子水平也升高，血液pH值降低，酸性环境可刺激肌肉神经末端损伤，也会造成Ca2+流失，导致肌肉神经兴奋性降低，造成ICU获得性衰弱[17]。在以往研究中，机械通气是患者发生ICU获得性衰弱的独立危险因素，机械通气>4 d的患者ICU获得性衰弱发生率为33%～82%[15]。而本研究中，机械通气在单因素分析中具有统计学意义(P<0.05)，但最终未纳入模型中，这可能与模型中其他因素的影响以及患者之间的个体差异有关。

3.2 ICU获得性衰弱高危患者的预防护理措施 目前，对于ICU获得性衰弱尚无特效治疗方法，其重点在于有效护理和预防。依据ICU获得性衰弱风险预测模型评估患者发生ICU获得性衰弱的风险及危险因素，提出以下针对性护理对策。

3.2.1 成立ICU获得性衰弱小组 以护士为主导，成立多学科共同辅助参与的ICU获得性衰弱干预小组，其中主治医师1名、康复理疗师1名、营养科医生1名、心理咨询师1名、护士长1名、主管护师4名。护士长负责制订ICU获得性衰弱高危患者连续性护理方案、组织护士培训、考核及护理质量的监控；主治医师负责完善治疗方案，并随时接受临床护理反馈及护理质量评价；康复理疗师负责制订患者的床旁康复治疗方案；营养科医生负责制订日常饮食及肠内营养方案；心理咨询师负责对患者进行心理评估和干预；主管护师负责临床风险预测评估、护理干预措施实施指导及临床护理质量控制。

3.2.2 加强基础护理 ①翻身：避免长期制动导致的患者肌力下降，至少每2 h翻身1次，翻身期间帮助患者叩背及背部按摩，改善患者的微循环。②口腔护理：定时帮助患者清洁口腔，保持良好的口腔卫生，促进患者食欲。③营养支持：尽早进行肠内营养支持，维持患者正常的肠道功能，提高ICU患者的抵抗力。④用药护理：警惕药物不良反应，掌握患者神经肌肉阻滞剂的适应证及用药剂量，给药遵循短期、适量原则，减少药物不良反应。⑤心理护理：关注住院患者的心理状态，做好心理支持，为患者讲解此种疾病成功治愈的案例，疏导患者焦虑、抑郁情绪，增强患者战胜疾病的意志和信心，提高患者主动参与治疗的积极性。

3.2.3 早期康复训练与功能锻炼 早期康复训练和功能锻炼能有效降低肌肉蛋白的分解代谢，促使肌肉蛋白的合成，增强患者肌力。美国重症护理协会于2009年制订的计划中强调了在ICU患者耐受的情况下尽早开始运动及多学科合作的重要性[18]。相关研究证实，对重症患者施以早期活动干预，对降低ICU获得性衰弱有积极作用，且干预越早预防结果越佳[8-10]。由责任护士、床旁助手、康复理疗师等组成早期活动干预小组，依据患者病情及意识进行早期功能锻炼，鼓励患者积极参与，循序渐进，由被动活动到主动活动，由床边活动到离床活动，以达到延缓肌肉萎缩、提高肌力的目的[19]。在患者病情稳定的情况下，由责任护士协助其独立完成穿衣、洗漱等基本日常活动，病情允许可协助患者坐起或下地活动，预防肌力的减退。

3.2.4 加强护理监测 高血乳酸是ICU获得性衰弱的独立风险因素。因此，护理人员要重点关注患者组织灌注情况，定期进行血气分析，出现异常情况立即通知医生处理，由医生依据检验结果调整供氧方式，纠正组织缺氧，同时进行液体复苏，避免低血容量和组织低灌注的发生，改善患者循环功能，促进患者肌力恢复。

综上所述，本研究通过单因素和多因素Logistic回归分析筛选出影响危重症患者发生ICU获得性衰弱的4个独立危险因素，即入住ICU时长、APACHEⅡ评分、应用神经肌肉阻滞剂、高血乳酸，并以此构建ICU获得性衰弱风险预测模型，模型具有良好的预测效能，可帮助医护人员尽早识别ICU获得性衰弱的高危患者；同时，临床应对ICU获得性衰弱独立危险因素采取针对性护理措施，以降低重症患者ICU获得性衰弱的发生风险。