医疗保险种类差异对子女非正式照料的影响探究——基于CFPS 的数据分析

□侯婧一 张金峰

自1999年我国步入老龄化社会以来，社会养老负担逐渐增大。近30年来，中国老年人口抚养比已由不足9%增长至17.8%。在2020年民政部发布的预测数据中，“十四五”期间，中国老年人口将突破3亿，从轻度老龄化迈入中度老龄化。随着“银发浪潮”来袭，养老方式逐渐成为讨论热点。从日常照料来看，可以大致分为正式照料和非正式照料两种形式。正式照料属于市场化运营模式，由专业机构提供有偿的养老服务；非正式照料则强调非市场化模式，照料者大多为家庭成员，主要由配偶、子女及其他亲属进行。随着时间的推移，我国以往的生育政策影响结果逐步显现，呈现出代际关系、家庭结构的变迁，如何实现老有所养，平衡机构养老与居家养老、正式与非正式支持将是值得探讨的问题。

医疗保险作为我国社会保险体系的重要组成部分，在养老过程中的医疗费用支付上发挥着重要作用。2018年我国医疗保险由以下几种组成:城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗（下文简称新农合）。2016年，《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》提出将新农合与城镇居民医疗保险并轨，然而，这种合并仅限于管理体制的整合而非制度融合，部分省份新农合制度仍存在至今，而各险种在保费缴纳、保障水平、补贴程度等方面均存在较大差别，存在一定的卫生不平等问题。

一、研究现状

现有研究表明，非正式照料作为我国一种常见的照料形式能够在一定程度上减轻老年人的医疗费用负担（陈丽强、宁满秀，2016）。但非正式照料并不仅是单方面的积极作用，从子女角度来看，非正式照料存在着明显的机会成本。提供非正式照料的子女劳动力市场参与率下降，存在逐渐扩大的隐性“工资惩罚”，在女性照料者身上的工资差距表现尤为明显（刘柏惠，2014）。随着年龄增长，老年人健康水平逐步下降，医疗服务需求与费用逐渐增多，照护需求也在增长。在医疗健康服务方面，医疗保险作为风险管理手段，可以改善使用较多医疗服务老人的健康水平（刘晓婷，2013）。

根据上述文献回顾，现有研究分析了医疗保险、非正式照料与老年人健康、医疗费用负担之间的关系，研究得出医疗保险、非正式照料是影响老年人健康的重要因素。结合研究现状与已有文献，传统的研究对医疗保险种类与非正式照料之间的关系研究不足，因而本文的目的在于从CFPS的实际数据出发，探讨医疗保险参保种类差异是否对非正式照料提供带来影响，医疗保险的存在能否提升老年人健康水平进而减少非正式照料的存在，险种本身差异带来的卫生不平等问题在非正式照料情况上是否有所体现。进而在微观层面探讨其作用机制，对老龄化背景下照料方式的研究和医疗保险发展、卫生平等化具有一定意义。

二、调研情况分析

（一）数据来源

本文数据来源于2018年“中国家庭追踪调查（CFPS）”，CFPS数据覆盖了全国25个省、市、自治区14960户家庭。调查问卷内容包括退休与养老、家庭关系与家庭动态、健康、医疗保险、医疗开支等方面，调查数据详细、调查范围广，能够为本文的分析部分提供充分信息。在此基础上，本文剔除变量中因没有子女而不存在家庭中子女非正式照料可能的样本，以及存在缺失值和异常值的样本，最终获得60周岁及以上的老年人7186人。

（二）变量选取与描述性统计

本文的主要目的是研究社会医疗保险种类差异对非正式照料提供的影响，因而将主要被解释变量设定为非正式照料，衡量家庭中是否存在子女非正式照料情况，为二值虚拟变量，存在非正式照料为1，否则为0。CFPS问卷中分别统计了有多位子女的老人是否每位子女均提供非正式照料，在此仅讨论非正式照料存在与否，因此存在任意一位子女提供照料即计入存在非正式照料。根据表1的描述性统计显示，2018年调查对象中有31.9%的有子女的老年人家庭存在非正式照料。

本文的解释变量是医疗保险种类，CFPS问卷中将医疗保险分为公费医疗、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险（含一老一小保险）、补充医疗保险、新型农村合作医疗五种，分别设定为虚拟变量1至5，无以上保险则为0。由表1可知，医疗保险种类离散程度较高，个体间差异较大。由表3可知，在该样本中，新型农村合作医疗保险参保样本占比较高，超过了总样本量的1/2。

表1 变量的描述性统计

表2 子女是否照料的频率统计

表3 医疗保险类型的频率统计

（三）统计学方法及结果分析

本文采用SPSS 25.0对现有数据进行统计分析。在是否存在非正式照料的问题讨论中，由于解释变量医疗保险类型为分类变量，被解释变量为二元虚拟变量，故采用二元Logistic回归分析医疗保险种类差异对子女非正式照料提供的影响是否存在，P<0.05为差异有统计学意义。

以子女是否照料（是、否）为因变量的Logistic回归分析发现，医疗保险类型与子女是否照料存在显著相关性。见表4。

表4 非正式照料存在与否的模型系数的Omnibus 检验

由表4可知，在Omnibus 检验中，模型显著性0.000<0.05，纳入该模型的所有变量中，至少有一个变量对因变量具有显著性影响，即模型具有统计学意义。

由表5可知，在霍斯默-莱梅肖检验中，显著性1.000>0.05，说明当前数据中的信息已经被充分提取，模型拟合优度较高。

表5 非正式照料存在与否的霍斯默-莱梅肖检验

由表6可知，以参加城镇居民医疗保险为参考变量，对参与新农合对因变量具有显著性影响，P=0.000<0.05，其他类型保险相对于城镇居民医疗保险对因变量的影响未达到显著性水平。

表6 非正式照料存在与否的方程中的变量

研究发现，参加新农合的老人子女提供非正式照料的出现次数为参加城镇居民医疗保险的老人子女的1.399倍，子女提供非正式照料的情况相对较多。

（四）结论

分析Logistic回归结果可以得出，参保新农合相比于参保城镇居民医疗保险的老人，接受子女非正式照料的情况更多。除受地区、观念等因素影响外，这可能也在一定程度上反映了新农合在推动降低医疗费用负担、提高可获得的医疗服务水平方面能力较弱的问题。

新农合自2003年试点开始后在全国迅速发展。与本文研究中的其他医疗保险相比，新农合具有几个显著特点：受众群体为农村居民；需要以家庭为单位参加；自愿参加；缴费相对较少，大多由政府补贴。基于第二个特点，新农合更呈现出家庭总体特征，因而与本文中的被解释变量家庭非正式照料具有一定联系。不可否认的是，新农合的实施对农村居民医疗服务供给起到了积极的作用，自愿参加的原则发挥了农村居民的主观能动性。同时，对农村地区的医疗实施、医院建设也有了一定的推动作用。有研究表明新农合的实施使次均医疗费用有所增加，但由于新农合偏向于农村基层地区的医疗服务提供，因而在基层医院的报销比例较大，在城镇大医院的报销比例则较低。这使得新农合在日常医疗保健层面能够满足需求，但将重大疾病排除在范围外，一旦患者的重大疾病无法在当地医院医治，前往别处就医则仍要承担巨额医药费，这很可能对经济状况较差的农村家庭就医产生消极作用。上述弊端使得新农合的医疗保障能力相对减弱，可能对家庭中非正式照料的存在具有一定推动作用。

城镇居民医疗保险作为2007年开始试点的险种，是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。随着城乡一体化的发展，为打破城乡二元结构壁垒，城乡医疗统筹成为大势所趋。随着人口流动，作为覆盖范围与新农合有可能产生重合的险种，城乡居民医疗保险制度进一步统筹顺应了当前发展要求。在本文的分析结果中，城镇居民医疗保险并未对家庭非正式照料的存在可能性产生显著影响，这一研究结果能够一定程度上支持城乡医疗保险统筹，通过整合医疗服务资源，提高农村医疗保险水平，减轻卫生不平等的问题。

三、思路建议

（一）提高新农合筹资水平，为制度转型奠定基础

虽然城乡居民医疗保险并轨已经推进了一段时间，但制度并未完全融合。现今新农合保障水平相对较低的主要原因在于较严格的起付线、封顶线、报销比例等标准，以及大医院报销比例较低，这很大程度上出于新农合筹措资金不足，运营困难。为缓解这一问题，便要加强新农合的宣传力度，让参保人切实从中获益，减轻大病负担，从而增加新农合吸引力，让更多人参与进来，最终达到增加基金规模，提高保障力度的目的。同时，政府要继续加大补贴力度，提高医疗保障力度与扩大受益面同步推进，使新农合走上可持续发展的道路，为后续城乡医疗保险制度全国统筹过渡为普遍覆盖、卫生公平的社会医疗保险制度打下基础。

（二）加快城乡居民医疗保险实际统筹进程

2007年以来，天津、成都、东莞多地均对城镇居民医疗保险与新农合制度并轨做了积极有益的尝试。2019年，国家医疗保障局发布的资料显示，所有省一级居民医保和新农合实现了并轨，但全国范围内的统筹还未完全实现，制度的实际融合任重而道远。为加快这一进程，一是要建立多层次筹资、待遇标准，可以借鉴成都市将居民医保分为三层次的做法，为城乡居民参保提供自主选择权，实现根据实际情况参保不同层次，让制度起到过渡性的作用。二是推进农村欠发达地区的医疗卫生体系建设，这作为实现城乡医保并轨的基本条件，能够逐渐缩小城乡医疗水平差距，让制度衔接成为可能。三是提高财政支持力度，可借鉴东莞市做法，重点增加对农村居民的财政补助力度，大幅度提高农村医保待遇，实现缩小城乡医保差距的目的，对统筹有一定推动作用。

（三）为非正式照料者提供支持

非正式照料在养老方面发挥着重要作用，但非正式照料者往往需要在工作机会与照料老人之间做出权衡与选择，承受着额外的沉重负担，放大到宏观层面还将会影响劳动力市场的发展。因此，在制定养老保障政策的同时，应充分认识到非正式照料者的社会价值，开展扶持与补贴计划。如英国政府将提供各等级照料的人员评估纳入《照料法》，从而构建了更有效的支持体系。除了法规与政策支持外，政府还可以提供更多弹性工作机会，制定灵活的请假、休假制度，缓解工作与老年照料之间的矛盾。

（四）推动机构养老、社区养老，正式支持与非正式支持相结合

随着经济社会发展和人口老龄化问题的加重，建设“以居家养老为基础、社区养老为依托、机构养老为支撑”的多层次养老体系成为必然要求。本文中的老年人大多出生于上世纪五六十年代，养老观念相对传统，居家养老为首要选择。随着新一代的准老年人步入高龄人群，同时受人口流动、少子化趋势的影响，单纯非正式照料很难满足新情况需要，未来机构养老很可能成为重要的养老方式。基于这一问题，政府应对养老机构建设提供政策支持与资金补助，同时丰富社区养老资源，减轻子女非正式照料的负担，逐步形成多元化的养老服务体系。