2020版C-TIRADS在甲状腺结节诊断和处理中的应用价值

高 源,邓大同,刘 彧,干 露,张超学

随着甲状腺超声的普及及超声检查仪分辨率的提高，越来越多的甲状腺结节被检出，人们对甲状腺结节的关注度也越来越高。目前关于甲状腺结节的风险分层标准很多，如2011年韩国的Kwak提出的甲状腺影像报告和数据系统 (thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS)、2015年美国甲状腺学会(American thyroid association, ATA)提出的恶性风险分层系统、2017年美国放射学会(American college of radiology，ACR)提出的TI-RADS等[1-6]，但由于缺乏统一标准，不同医院使用不同的分类体系，导致甲状腺结节的分类标准不一，临床对超声报告的解读及诊疗方案的选择存在一定差异。2020年，中华医学会超声医学分会浅表器官和血管学组专家根据目前的国情制定了《甲状腺结节超声恶性危险分层的中国指南 ：C-TIRADS》(简称C-TIRADS指南)[7]。该研究意在评估C-TIRADS指南在甲状腺结节诊断和处理中的应用价值。

1 材料与方法

1.1 病例资料收集2019年6月—2020年6月于安徽医科大学第一附属医院行甲状腺结节超声检查并行手术切除且获得明确的术后病理结果的患者。排除标准：① 患者既往已有过甲状腺手术史；② 患者行此次超声检查前已进行过甲状腺结节的细胞或组织学穿刺；③ 留存的超声影像资料不完整或不清晰；④ 手术病理不明确，无法确定良恶性；⑤ 超声报告中结节的大小或特征描述与手术记录及病理结果不一致的。经以上筛选后，208例患者，共251个结节纳入研究。该研究符合赫尔辛基宣言要求。

1.2 数据资料收集与方法由在甲状腺疾病诊断方面有着丰富经验的两名高年资医师对入选甲状腺结节的超声图象进行分析，严格按照C-TIRADS[7]分类方法对结节进行评估。C-TIRADS标准如下：(1)阳性指标：① 垂直位；② 实性；③ 极低回声；④ 点状强回声(可疑微钙化)；⑤ 边缘模糊/不规则或甲状腺外侵犯；(2)阴性指标：点状强回声(彗星尾伪象)。计数上述恶性超声特征的数量，每一项恶性超声特征计1分，而如果存在彗星尾征这一良性征象，则减去1分。① C-TR1:为无结节的腺体组织；② C-TR2:-1分，为良性病变(恶性率=0)；③ C-TR3:0分，为无上述阳性指标，良性可能(恶性率<2%)；④ C-TR4A:1分，低度可疑恶性(恶性率2%～10%)；⑤ C-TR4B:2分，中度可疑恶性(恶性率10%～50%)；⑥ C-TR4C:3～4分，高度可疑恶性(恶性率50%～90%)；⑦ C-TR5:5分，高度可疑恶性(恶性率>90%)；⑧ C-TR6:活检证实的恶性结节。

1.3 统计学处理采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，以病理结果为金标准进行对比，根据甲状腺结节的C-TIRADS分类绘制受试者工作特征(ROC)曲线，获得ROC曲线下面积、最佳诊断界点及其灵敏度、特异度、Youden指数。

2 结果

2.1 病理结果251个结节中包括良性结节119个(结节性甲状腺肿89个，结节性甲状腺肿合并肉芽肿性炎1个，腺瘤13个，囊肿1个，滤泡上皮增生性病变3个，慢性淋巴细胞性甲状腺炎6个，慢性淋巴细胞性炎合并肉芽肿性炎2个，亚急性甲状腺炎3个，嗜酸性变1个)；恶性结节132个(包括乳头状癌126个，乳头状癌伴鳞状细胞癌1个，髓样癌4个，低分化癌1个)。

2.2 甲状腺结节超声的C-TIRADS分类与病理结果的对照分析根据结节的声像图特征，将结节进行分类，并与手术病理结果对照，分别了解良恶性结节的C-TIRADS分类情况，见表1。C-TIRADS分类中4类及5类结节超声声像图特征分析：实性稍低回声结节，水平位，边缘光整，未见点状强回声，提示C-TIRADS 4A类，病理结果为结节性甲状腺肿(见图1A)。实性低回声结节，水平位，边缘光整，内见少许点状强回声，提示C-TIRADS 4B类，病理结果为乳头状癌(见图1B)。实性低回声结节，水平位，边缘不规则，内见多发点状强回声，提示C-TIRADS 4C类，病理结果为乳头状癌(见图1C)。实性低回声结节，垂直位，边缘不规则且模糊，内部及周边见“暴风雪样”点状强回声，提示C-TIRADS 5类，病理结果为乳头状癌(见图1D)。

表1 甲状腺结节超声C-TIRADS分类与病理结果对照(个)

图1 甲状腺结节超声声像图

2.3 C-TIRADS分类对甲状腺恶性结节诊断效能根据表1甲状腺结节分类的真假阳性率绘制ROC曲线，见图2，确定最佳诊断截断值及相应分类。ROC 曲线下面积为 0 .942(95%CI：0.914～0.971)，最佳截断值为4B，其灵敏度、特异度、准确度分别为0.916、0.849、0.888，Youden指数为0.765。

图2 C-TIRADS分类诊断甲状腺恶性结节的ROC曲线

3 讨论

2020版C-TIRADS中指出的五大危险因素，结合该研究得出：① C-TIRADS中对垂直位的定义：横切面或纵切面任一切面显示垂直位，均判定为垂直位。因此准确性和灵敏度优于基于单一切面的判断，但尚存争议[8]，有待于在后期的研究中进一步验证。② C-TIRADS中认为完全实性，指不含任何囊性成分，但在临床诊断中，对囊实性结节仍需观察实性部分的回声、血流情况、有无钙化等特征。该研究中1例髓样癌表现以实性为主的囊实混合回声，其实性成分血流信号丰富，且存在微钙化，因此需高度警惕此类表现的恶性可能。③ C-TIRADS仅将极低回声纳入恶性特征，而并未将低回声纳入恶性特征，从而使诊断特异度升高，这与既往多数研究观点稍有不同[1-6，9]。本研究提示低回声在恶性结节中占比为(115/132)，应需重视。④ 微钙化是特异性较高的恶性征象之一[1-6,9-11]。C-TIRADS特别指出，当单侧或双侧甲状腺实质内出现弥漫性分布的大量点状钙化时，即暴风雪样微钙化，对恶性的诊断特异性极高，可归类4B～5类。本研究中1例28岁女性，在慢性淋巴细胞性甲状腺炎的背景下出现甲状腺一侧叶弥漫性分布的点状强回声，病理提示低分化癌。可见，与结节无关的微钙化样表现亦提示恶性可能。⑤ 区别以往的标准，C-TIRADS将边缘模糊纳入危险因素，仍具有争议[12-14]。该研究病例中的大多数亚急性及慢性甲状腺炎均表现为边缘模糊，故在评估恶性风险时，仍需要考虑炎性可能。

根据ROC曲线，可以得出C-TIRADS对甲状腺结节具有较高的诊断效能。4B是最佳截断值，以4B为截断值时，具有较高的灵敏度、特异度及准确度。结节的分类≥4B时，提示恶性可能；结节的分类≤4A时，提示良性可能；对于4A及以下的结节，风险较低，应动态随访观察；4B及以上的结节建议选择超声引导下细针抽吸活检明确病理，其中不紧邻被膜、气管或喉返神经、直径≤10 mm的单灶结节也可以按照C-TIRADS的建议选择定期动态监测。