MSCT血管成像在原发性肝癌介入诊疗中的价值

周 西 王 忠 范丹丹温凌字 杨 伟

电子科技大学医学院附属绵阳医院(绵阳市中心医院)放射科 (四川 绵阳 621000)

原发性肝癌作为常见的恶性消化道肿瘤[1]，近年来的发病率逐渐攀升，已成为威胁人们生命健康的一大杀手。同时由于该病发病隐匿，前期症状不明显，及至典型症状就诊时，病情多发展成中晚期，失去进行外科切除术的机会，且传统保守治疗的效果不甚理想，预后较差[2-3]。经导管肝动脉化疗栓塞(transcatheter hepatic arterial chemoembolization，TACE)是临床目前无法行切除术的中晚期肝癌患者的常用介入治疗方式[4]，效果不俗。但介入治疗无法彻底清除病灶，需多次重复治疗和评估疗效。一般评估介入治疗疗效的方式包括超声、磁共振成像(MRI)、CT和血管造影，多排螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)血管成像分辨率高、无创，可较好显示肿瘤血管数量和变化情况[5]。本研究的目的在于研究MSCT血管成像在原发性肝癌介入诊疗中的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年4月至2021年5月于本院收治的80例原发性肝癌患者，患者年龄30～75岁，平均年龄(50.57±7.38)岁，本研究获得医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：符合卫生部对原发性肝癌的诊断标准[6]；经病理穿刺检查确诊为原发性肝癌；均行MSCT血管成像检查；同意TACE介入治疗；患者及家属对研究知情了解。排除标准：合并其他恶性肿瘤；严重心肺功能障碍；手术禁忌证，造影剂过敏；凝血功能障碍；临床资料不齐全；图像质量不清晰。

1.2 方法

1.2.1 介入治疗方法 根据相关文献的治疗方案[7]，所有患者行TACE术前6h禁食，护理人员指导病人屏气，排空大小便，然后使用seldinger法经股动脉插管，根据患者肿瘤位置及供血情况进行灌注，化疗药物(包括奥沙利铂150mg，阿霉素50mg，5-氟尿嘧啶1000mg，亚叶酸钙300mg)和碘油等，碘油剂量根据患者病灶大小及耐受情况而定，平均10mL，灌注时间0.5h。

1.2.2 检查方法 MSCT：扫描前叮嘱患者服用温水，屏气，使用GE8排多层螺旋CT机对患者行肝动脉、门静脉扫描，采用Smartprep软件确定扫描延迟时间，从头向足端扫描，间隔5.8s，范围从膈顶至肝下角。扫描参数：管电压120kV、管电流160mA/s以及1.5螺距，造影剂为Bracco公司的sonovue，将5mL生理盐水加入25mg造影剂中，摇匀后以0.8mL/s的速度经患者肘静脉推注，之后用5mL生理盐水冲管。进行超声造影前先仔细观察患者病灶大小、边界、内部回声和血供，之后观察肝动脉期(10～30s)、门静脉期(31～120s)和延迟期(121～360s)病灶周围有无异常增强或局部消退。

数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)：患者取平卧位，局部麻醉后采用seldinger法经皮股动脉行穿刺，以5F肝导管行腹腔干或肠系膜动脉造影，获取肝动脉、门静脉造影影像。

1.2.3 图像分析 根据所得的肝动脉、门静脉期图像数据，使用1.25mm层厚的薄层重建，将数据传输至工作站，行肝动脉、门静脉的血管重建，血管重建技术采用最大密度投影(MIP)和容积再现(VR)，由2名影像科高年资医师进行评估，以达成一致意见为最终结果。

1.3 统计学方法 应用IBM SPSS Statistics 24.0软件行统计学分析，对偏态分布的计量资料以[M(P25，P75)]表示，采用Mann-WhitneyU检验；对正态分布的计量资料以(±s)表示；计数资料用率或构成比表示，采用χ2检验进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同检查方式对肝动脉显示情况比较 MSCT与DSA显示肝动脉1级、2级、3级分支，MIP与VR显示肝动脉1级、2级分支，差异无统计学意义(P＞0.05)；肝动脉4级分支显示情况DSA优于MSCT，肝动脉3级、4级分支显示情况MIP优于VR(P＜0.05)，见表1。

表1 不同检查方式对肝动脉显示情况比较[n(%)]

2.2 不同检查方式对肝脏血管显示情况比较 肝脏供血动脉和肿瘤血管方面，MSCT与DSA比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 不同检查方式对肝脏血管显示情况比较[n(%)]

2.3 门静脉期检出结果 MSCT检测30例门静脉癌栓，显示门静脉癌栓和门静脉分支方面，MSCT与DSA比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 不同检查方式对门静脉系统显示情况比较[n(%)]

2.4 典型病例分析 男性患者，44岁，因“腹部疼痛10d，体检发现肝巨大占位”入院。有20年以上乙肝病史，未接受正规乙肝抗病毒治疗。经增强CT扫描结果显示，肝内多发占位，考虑肝癌伴肝内多发子灶形成，如图1。同时显示门静脉左、右支通畅、门静脉主干通畅，见图2、图3。介入术中造影显示肿瘤及门静脉主干情况，如图4～图7所示。介入术后肿瘤坏死效果明显，直径较术前明显缩小，如图8～图9所示。介入前、术后门静脉均无侵犯，图10～图14所示。

图1 介入治疗前，肿瘤直径约14.4cm×9.71cm。图2、图3 介入术前，肿瘤未侵犯门静脉，门静脉主干及分支通畅。图4 右肝动脉增粗、迂曲，分支增多，实质期见肿瘤染色丰富。图5 门静脉主干及右支显示良好，未见明显动-静脉瘘及动-门脉瘘。图6 栓塞前，肿瘤染色丰富。图7 经介入治疗栓塞后造影：肿瘤内可见碘化油沉积，肿瘤供血减少。图8 介入治疗前，肿瘤14.4cm×9.71cm。图9介入治疗后，肿瘤11.8cm×7.22cm。图10、图11 介入术前，肿瘤未侵犯门静脉，门静脉主干及分支通畅。图12、图13 介入术前，肿瘤未侵犯门静脉，门静脉主干及分支通畅。

3 讨 论

TACE术是眼下针对无法实施切除术的原发性肝癌患者的首选治疗手段，且在中晚期肝癌患者取得满意的疗效。但由于造影导管、化疗药物在介入治疗时易使肝脏供血动脉受损，导致肝动脉血管分支变异，增加插管难度[8-9]。并且，近些年，随着影像学技术的不断进步，通过超声成像技术能有效地展示肿瘤周围血管灌注情况，MSCT可清晰地表现出血管变异，其中MIP和VR更是在肿瘤血管、侧支的显示中各具特色[10-11]。相比“金标准”DSA的有创性检查，多数患者无法忍受且较为抗拒，MSCT简便易行、经济无创、可重复性好，不失为评估原发性肝癌介入诊疗疗效一种良好的选择。

因为MSCT可有效显示腹腔动脉、肝动脉及分支的走行、夹角，能较好地对肝癌、肝异位供血动脉进行检测。介入医师行TACE术前阅读MSCT图像，可有针对性地插管，避免造成肿瘤异位供血动脉的漏栓，对介入治疗的插管具有良好的指导意义。本研究结果显示，MSCT中MIP和VR显示肝动脉1级、2级的情况较好，可达100%、96.25%和91.25%；而在3级、4级的显示结果，MIP优于VR；同时与DSA“金标准”检测结果比较，两种检测方式在肝动脉1级、2级和3级显示中并无明显差异，但肝动脉4级的显示中，DSA优于MIP，差异有统计学意义，提示MSCT对肝动脉1级、2级和3级的显示与DSA较为一致，而4级分支仍然是DSA检测效果更佳。吴远勇[12]、郑芳等[13]的研究得到类似结果，分析原因，可能是由于正位血管大多重叠，对血管分支的显示效果产生一定影响。同时MIP利用绕轴旋转的方式清晰展示深部的结构和肝内次级分支，VR虽然在4级分支显示效果不如MIP和DSA，但在评估供血动脉和血管时依旧能发挥关键的作用，相比DSA的有创检查和操作复杂等特点，MSCT在检查结果较为一致的前提下，无创操作无疑具有更好的优势。另一方面，两种检测方式在供血动脉和肿瘤血管显示情况比较，差异无统计学意义，表明MSCT能一定程度上取代DSA，原因应该是VR对血管走行、空间位置均能立体地呈现，进而多角度了解肿瘤邻近血管，MIP也可显示细小血管分支，而行TACE术时经常出现供血动脉遗漏、检测困难的现象，因而MSCT对肝癌患者介入治疗前供血血管的掌握具有非凡的作用，这一观点在近期学者的报道中亦有不错的体现[14]。

此外，肝癌大多侵犯门静脉，且门静脉受侵袭预后较差，检出门静脉癌栓具有重要的临床意义。本研究发现，MSCT对门静脉癌栓、门静脉主干及侧支循环的显示比较，差异无统计学意义，提示MSCT能较好评估门静脉病理变化和开放程度。李万湖等[15]则在研究中发现DSA检查肝动脉-门静脉瘘的效果明显优于MSCT，追其原因，推测是门静脉瘘的影像外周低流量，MSCT呈现效果不甚理想所致。但MSCT的MIP和VR，亦能展现原发性肝癌患者门静脉主干、分支及系统病变情况。孔徳元等[16]研究表明，若对肝静脉瘘的患者进行盲目介入栓塞治疗，可能导致较高的肺栓塞风险。可以看出，MSCT能对介入治疗方案的制定，以及并发症的减少都有较好的指导意义。

综上，原发性肝癌患者介入诊疗前行MSCT检查，不但能有效掌握患者肿瘤供血血管、分支的情况，还能为介入治疗时的方案选择提供影像学依据，无创、经济、重复性好，对介入诊疗具有不俗的指导价值。同时本研究尚存局限性为研究样本量偏少，MSCT对肝动脉3、4级分支显示有限的原因并未彻底阐明，有待于今后大样本、全面地研究予以证实。