结节内小空洞对诊断克雷杆菌感染的诊断意义

张 杰 姜 伟 李亚涛王瑞书 鲁阿甡 薛明团

内蒙古赤峰市赤峰学院附属医院CT室(内蒙古 赤峰 024000)

克雷伯杆菌肺炎(Klebsiella pneumonia)是医院感染中比较重要的致病菌之一，多见于老年人，多发生在营养不良和有慢性肺部疾病的人，特别是有基础病、吸烟酗酒者[1-2]。内蒙古自治区赤峰市因受气候影响风沙较大，干旱多风，风中多含尘沙，对人体呼吸系统损伤较大，赤峰地区人们多有慢性呼吸系统疾病，很容易引发呼吸道感染，是其重要的病原体。国内外关于肺部真菌感染的影像表现研究较多，但对克雷伯杆菌肺炎特殊影像研究较少，故本研究收集赤峰学院附属医院病例资料，分析了肺炎克雷伯杆菌患者的感染的CT征象，总结该病的CT表现特点，以提高对该病的认识诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析赤峰学院附属医院住院病人资料，研究对象共50例，男28例，女22例；年龄44～76岁，平均年龄55.4岁。患者均经2次痰培养确定为肺炎克雷伯杆菌感染性肺炎。

1.2 实验方法 采用飞利浦256排CT。扫描检查方法：指导患者取仰卧位，嘱患者深吸一口气、憋住。扫描电压为120kV，电流为30mA，层厚为6mm，后处理拆薄重建层厚1mm，矩阵512×512，肺窗宽、窗位依次为-600、1200，纵隔窗宽、窗位40、350。扫描范围为患者的肺部底端到顶端。将CT扫描的结果传入工作站，进行后期的图像处理，并进行拆薄、后重建。观察并记录患者结节的大小、数量、密度、边缘征象、内部征象等数据，并由两名副主任医师以上医师对图像进行分析。

2 结 果

2.1 临床表现 临床起病较急，以发热、咳嗽、咳痰为主要表现，痰液较粘稠，不易咳出，少数典型表现为砖红色胶冻样痰。30例患者以高热、胸痛、咳嗽咳痰、咯血入院；糖尿病患者21例，吸烟者27例，酗酒者17例，肺结核病史者9例，肺癌病史者4例。血常规检查白细胞增高者39例，经抗生素治疗患者均逐渐恢复。早期多发结节误诊转移瘤3例，随诊复查23例，胸部残留少许条索影。

2.2 影像学表现 50例病例显示，主要表现为多发实变，周围多伴有磨玻璃密度影，占74%，周围清晰、不伴磨玻璃较少(图3)。双发结节内伴小空洞17例，占34%(图1、图2)，结节多较小，多小于2.0cm，最小直径约0.4cm(图3)。结节平均直径约1.7cm。其内空洞大小不一，边缘多光滑，空洞平均大小约0.6cm。单发结节6例，占12%。左侧肺尖少见，1例单发(图4)，右肺病灶略多见，约占55%，以右肺下叶为著(图1、图2、图5)；结节多位于胸膜下，占结节75%左右(图1～5)，结节周围多伴磨玻璃密度。

图1 患者，男，76岁。图2 患者，男，49岁。图1～图2：双肺小结节，周围可见磨玻璃影，内均有小空洞；结节多位于胸膜下。图3 患者，女，50岁，左肺下叶小结节，无磨玻璃影，有小空洞。图4 患者，男，55岁，左肺尖小结节，周围磨玻璃影，有小空洞。图5 患者，男，69岁，右肺下叶小结节，周围磨玻璃密度，其内见小空洞。图6 患者，男，70岁，左肺舌段小结节，周围磨玻璃密度，其内见小空洞。

3 讨 论

3.1 临床及病理 近年来，流行病学显示，肺炎克雷伯杆菌已成为院内获得性肺炎和社区感染的主要致病菌，是防治中的难点。肺炎克雷伯杆菌原属于肠道菌群，常存在于人体肠道或者呼吸道。克雷伯杆菌生物学上分为7个亚种，其中以克雷伯菌肺炎亚种、克雷伯菌臭鼻亚种、克雷伯菌鼻硬结亚种最多见[3]。该病多见于中年以上男性，发病急、寒战、高热、咳嗽、痰多带血，痰常呈粘稠脓性，可呈灰绿色或砖红色胶冻样痰，胸痛作为临床表现，会有发绀、气急、心悸等表现，可早期岀现休克，严重者可出现呼吸衰竭，周围循环衰竭。当机体免疫力下降时，会经由呼吸道进入肺内，从而引起大叶性或小叶融合性实变。病灶纤维组织增生活跃，容易机化，早期会出现黏连[4]。年纪较高、身体弱的患者有急慢性肺炎、慢性酒精中毒，同时有黏稠血性痰，结合CT，应着重考虑该病。确诊是基于痰检，年龄较高、粒细胞减少，或原有严重疾病病史者预后较差。

3.2 CT表现 (1)一般表现：文献研究该病男性、多发实变加周围磨玻璃密度影多见，右肺下叶略多[3-6]，本研究中与其研究相符，但亦有文献指出该病女性多见，右肺上叶多见，具体还需进一步大数据患者分析。(2)结节+小空洞：克雷白杆菌肺炎，多为肺内斑片状渗出或小结节，结节多较小，本研究中结节最大直径约3.7cm，最小直径约0.4cm，平均直径约1.7cm，结节多位于胸膜下，与文献相符[7]。有文献指出该病特征性表现为“钟乳石”征[4-6,8]，本研究中，“钟乳石”表现较少。Shin等[9]通过研究证实肺炎克雷伯菌毒力基因分布与耐药性呈负相关，越是敏感的菌株，其携带的毒力基因个数越多。本研究中克雷伯杆菌肺部感染病例，毒力较弱，故实变及液化坏死进展缓慢，形成“钟乳石”征较少，仅2例。“空洞性”病变是肺部病变常见的一种影像学表现形式，空洞的形成主要是为患者的肺部受到疾病的损伤，局部组织因供血不充分时，使得肺部组织液化，坏死，经引流支气管排出患者体内，然后空气进入组织缺损的部位，经引流支气管排出患者体内，形成空洞。在肺结节中的小空洞，空洞大小不等，空洞直径多小于1cm，空洞壁薄、光滑，无壁结节，本研究病例中结节内小空洞，平均直径约0.6cm，小空洞多为圆形，亦有少许不规则型。(3)周围磨玻璃：本研究结节周围多有大小不等磨玻璃样影，主要表现为支气管及肺部血管的纹理出现淡薄密度的增高影，其病理改变并不会破坏周围肺泡结构，沿着肺泡壁生长，当发生肺局灶性出血或炎症时，其病理组织明显增加，容易造成肺泡塌陷，可逐渐演变为磨玻璃影，边界模糊，提示有炎性改变[6]。

3.3 鉴别诊断 肺癌，肺结核亦可见多发空洞病变[10]。肺癌以肿瘤组织为主，近肺门侧壁厚，空洞洞壁较厚，外壁毛糙、分叶状，“毛刺”征、偏心性空洞，组织供血不足，易发生坏死。病灶周围的血管大多明显增粗和僵直，并向病灶组织聚合靠拢，形成明显的血管“集束”征，并多伴有淋巴结肿大。肺结核以干酪样组织、肉芽组织及纤维组织为主，主要特征包括钙化及部分偏心性空洞，多为远肺门侧壁厚，多发性，周围有卫星灶表现。结核空洞壁较薄，内缘比较平整，很少有壁结节，痰结核菌检查阳性率高。本研究中，由于肺癌、结核等病史，误诊转移瘤3例，误诊肺结核2例。

肺炎克雷伯杆菌肺炎多发于老年人，当临床上出现咳砖红色胶冻状样痰、痰结核菌阴性，CT检查见肺内多发小结节内见小空洞，伴周围磨玻璃密度影患者，临床医生不宜急于采取抗结核治疗，应考虑真菌克雷伯杆菌感染可能性，应反复进行细菌培养，这对于做好相关疾病的诊断与鉴别较为关键，能够有效降低疾病误诊率，可为临床治疗方案的制定提供科学的参考依据和综合分析。