右侧完整结肠系膜切除术对右半结肠癌病人远期预后的影响

结肠癌是世界范围的高发肿瘤，占胃肠道恶性肿瘤的第三位，发病率及病死率有逐年升高的趋势［1］。手术为主的综合治疗模式可治疗、改善病人术后生活质量，尽可能延长病人的生存时间［2］。早在20 世纪80 年代，Heald 就推出全直肠系膜切除术，已成为直肠癌手术的金标准，而结肠癌尚缺乏规范化的手术方式。而后出现的完整结肠系膜切除术要点是在腹膜后间隙锐性分离，将结肠癌所属肠段的系膜前后叶所包裹的血管与淋巴结组织完整切除，将肠段所属的主干血管根部结扎切断［3-4］。研究显示，CME与传统结肠癌手术相比较CME淋巴结检出数明显提高，可获得最大化的淋巴清扫，但在手术时间、术后恢复情况、术后并发症和病死率两者差异无统计学意义［5-6］。且至今较少见CME 与传统结肠癌手术远期预后的对比研究报道。本研究通过213例手术治疗的右半结肠癌病人作为研究对象，观察CME 与传统结肠癌手术对右半结肠癌病人远期预后的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2010 年1 月2013 年9 月在句容市人民医院由同一组医师实施手术治疗的右半结肠癌病人进行回顾性分析。纳入标准：①术前经肠镜检查和病理证实为结肠腺癌；②在该院由同一组医师行右半结肠切除术或扩大右半结肠切除术，即回肠末段至横结肠、结肠中动脉左支近端或远端的肠切除术；③病人年龄>18 岁，性别不限，首次诊断并接受原发灶手术，术后标本质量分级达C 级以上；④术后同等方案及周期化疗者；⑤病历资料和随访资料完整，可供分析者。排除标准：①合并肠梗阻、其他部位恶性肿瘤或远处转移者；②既往有左半结肠、直肠切除史者。共纳入病人213例，其中男123例，女90例；年龄范围为32～72岁，中位年龄61岁；CME 病人101例，传统手术切除112例。病人或其近亲属对手术知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 研究方法传统结肠根治术病人于右侧腹肌外缘处做切口，常规打开腹腔，切除病变结肠及其系膜，并行区域淋巴结清扫，切除肠管远近切缘距肿瘤至少10 cm，吻合重建，清扫淋巴结范围包括肠周、中间和供血血管根部淋巴结。CME 手术病人打开右结肠旁沟腹膜，锐性分离脏层（肠系膜后叶）与壁层筋膜，尽量保证脏层筋膜完整，采用Kocher 手法入路，充分游离十二指肠、胰头及肠系膜根部，锐性分离覆盖系膜、胰腺腹膜后组织、十二指肠及胰头处筋膜并彻底暴露结肠供血血管根部，打开血管鞘至胰腺下端，于肠系膜静脉起始处断离行高位结扎，完整切除结肠系膜，彻底清扫淋巴、脂肪组织，切除肠管远近切缘距肿瘤至少10 cm，吻合重建。随访截止时间为2018 年10 月，调阅病人病历及随访资料，记录、统计病人性别、年龄、病理类型、手术方式、术后并发症及术后随访资料，统计病人5年生存率和5年无瘤生存率。

1.3 统计学方法采用SPSS 23.0 软件进行统计学数据分析，计量资料采用±s表示，采用两独立样本t检验比较，计数资料采用χ2检验比较，生存期采用Kaplan-Meier 生存曲线分析，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 传统切除术和CME 病人临床特征相比较CME 和传统手术组病人在性别、年龄、体质量指数、美国麻醉医师协会（ASA）分级、新辅助化疗、辅助化疗、肿瘤部位、T 分期、N 分期、国际抗癌联盟（UICC）分期等临床基线资料相比较均差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 传统切除术和CME右半结肠癌病人临床特征相比较

2.2 传统切除术和CME 病人手术指标相比较传统切除术和CME 组病人腹腔镜手术比例、引流管拔除时间、排气时间、住院时间等相比较均差异无统计学意义（P>0.05），CME 组淋巴结清扫数量高于传统手术组（P<0.05）。见表2。

表2 传统切除术和完整结肠系膜切除术（CME）右半结肠癌病人手术指标相比较

2.3 传统切除术和CME 术后并发症相比较传统切除术和CME 组病人吻合口瘘、不全性肠梗阻、切口裂开、切口感染等近期并发症发生率相比均差异无统计学意义（P>0.05）；CME 组病人术后近期≥4 次腹泻/天发生率高于传统手术（P<0.05）；两组远期结肠切除相关慢性疼痛（排除其他原因引起的疼痛前提下，发生在手术后至少持续2个月的疼痛）发生率差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 传统切除术和完整结肠系膜切除术（CME）右半结肠癌病人术后并发症相比较/例（%）

2.4 两组病人5 年生存率相比较CME 组和传统手术病人的5年累积生存率分别为76.5%和66.1%，5 年无瘤累积生存率分别为70.6%和53.6%，两组总生存时间和无进展生存时间相比较均差异有统计学意义（χ2=27.56、47.12，P<0.001）。见图1。

图1 完整结肠系膜切除术（CME）101例和传统手术112例右半结肠癌病人总生存时间（A）和无进展生存时间（B）曲线

3 讨论

自全直肠系膜切除术在直肠癌手术中应用后，直肠癌预后显著改善，生存率明显提高，已经成为直肠癌手术治疗的标准术式［7］。德国学者Hohen‑berger［8］认为结肠周围存在脏壁层筋膜及两者间的疏松无血管间隙，沿该间隙锐性分离可获得被脏层筋膜包被的整个结肠系膜，并结扎中央供血血管根部，可获得最大限度的区域淋巴结清扫，因此提出了结肠癌CME概念和术式。有研究显示，CME手术层面走行无血管无出血，视野清晰，切除组织的厚度及包括内容明显多于沿系膜内和固有肌层面，不会因在结肠系膜内分离而导致肿瘤播散［9］。

近年来，多项研究显示，淋巴结清扫数量成为影响结肠癌预后的独立因素，甚至阴性淋巴结检出率也与病死率有关，淋巴结清扫数量越多，病死率越低［10-12］。白景珍等［13］对96例右半结肠癌病人分别采用CME 和传统手术治疗，该研究结果显示，CME与传统手术在手术时间、术中出血量、住院天数、术后并发症等方面均无差异，但CME 组病人淋巴结清扫数量显著高于传统手术。其他研究同样显示CME 组淋巴清扫数量显著增加，且术中出血量显著降低，认为CME 尽管切除范围增大，但不会增加手术风险和术后并发症［14］。国外研究结果同样显示CME 手术可提高淋巴结清扫数量，且不增加手术风险和术后并发症，短期效果良好［15-16］。本研究结果显示，CME 组淋巴结清扫数量显著高于传统手术，两组病人引流管拔除、排气时间、住院时间及术后近期并发症无统计学意义，与上述研究一致。

因此CME 符合胚胎解剖学、肿瘤外科学和精细外科学理念，有望成为指导、确定结肠癌规范化术式的基础，但上述研究多将观察重点集中于手术的安全性和淋巴结数量清扫，而较少涉及治疗结肠癌时是否提高病人5年生存率和降低复发率。本研究通过对病人随访资料进行分析显示，CME 组病人5年生存率和无瘤生存率均显著高于传统手术组，考虑与CME 组可获得最大化淋巴结清扫有关。本研究结果显示，CME 组病人远期腹泻发生率增加，考虑与CME 手术时，对中枢淋巴结清扫增加肠系膜上动脉周围肠上系膜上神经丛损伤的风险。

综上所述，本研究结果显示，右侧CME 可获得较传统根治术更大的淋巴结清扫范围，从而改善病人的5 年生存率和5 年无瘤生存率，但有增加远期腹泻发生率的风险，术中应注重对神经丛的保护，以降低远期腹泻的发生率。