基于以味成方体系治疗肝气虚型抑郁症

袁辉 于子云

【摘 要】 气味为中药最本质特征，梁朝陶弘景《辅行诀五脏用药法要》系统阐述了其完备的以味成方体系，成方体系中应用了阴阳和五行两者哲学方法，对中医方剂学发展有重要指导意义。本文梳理了《辅行诀五脏用药法要》五脏补泻方，并将其中方剂——大补肝汤应用于肝气虚型抑郁症的治疗，取得了良好的临床疗效。

【关键词】 以味成方;肝气虚;抑郁症

【中图分类号】R242   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2022）03-0088-05

Treatment  Depression of Liver Qi Deficiency  Based on Make Prescription According to the Smell

YUAN Hui1 YU  Ziyun2*

1.Traditional Chinese Medicine Hospital of Weifang，Weifang 261041，China;

2.Hospital of the 80th Group Army of the Chinese People’s Liberation Army，Weifang 261021，China

Abstract：Smell is the most essential characteristic of traditional Chinese medicine. Tao Hongjing’s “Fu Xing Jue Wu Zang organs medication method” systematically expounds its complete prescription system based on taste. In the prescription system， Yin Yang and five elements are applied， which has important guiding significance for the development of traditional Chinese medicine. In this paper， the author combed the five zang organs reinforcing and reducing formula in fuxingjue five zang organs medication method， and applied dabugan Decoction in the treatment of depression of liver qi deficiency type， and achieved good clinical effect.

Key words：Make Prescription According to the Smell;Liver Qi Deficiency;Depression

1 歷代医家关于以味成方的基本认识

以味成方基础内容是依据中药气味进行遣药组方。《神农本草经》开篇便载“药有酸咸甘苦辛五味”明确了气味为中药基本特征。《思考中医》形容“气味是体，主治功效是用”，刘力红对气味有深刻的认识。《素问·脏气法时论》曰“辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软”系统阐明气味对于人体气机的调解作用。《素问·阴阳应象大论》记载“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”进一步确立了气味阴阳属性。《素问·脏气法时论》记载“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”已确立以味成方的组方法则。《金匿要略·脏腑经络先后病脉证第一》曰“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”，张仲景已应用以味成方的理论进行临床治疗。易水学派张元素根据《黄帝内经》气味理论提出“五行制方法”丰富了以味成方体系[1]。清代名医叶香岩深谙以味成方体系的意义，故《临证指南医案》曰“论药必首推气味”。

2 《辅行诀五脏用药法要》以味成方体系

《辅行诀五脏用药法要》 （以下简称《辅行诀》）是梁朝陶弘景晚年（516～536年）所撰。它承袭了《黄帝内经》《神农本草经》和《汤液经法》的学术体系，系统地阐明了其独树一帜的以味成方组方体系。其体系不仅根据中药气味组方，同样包含五行和阴阳两种中医哲学方法。

2.1 以味成方体系五脏纲领 《辅行诀》根据五脏虚实分别设立五脏的大小补泻方。以肝为例，对肝气虚弱证，根据病情轻重程度不同，有大补肝汤、小补肝汤。与大小补肝汤对应着大小泻肝汤。小补肝汤组成：桂枝、干姜、五味子、山药各三两。桂枝、干姜味辛，五味子味酸，山药味甘。重用“辛味”，佐以“酸味”“甘味”，正符合以辛补之，以酸泻之，甘以缓之的法则。小泻肝汤组成：枳实、芍药、生姜各三两。芍药、枳实味酸，生姜味辛。重用酸味;轻用辛味，同样遵循以酸泻之、辛以补之的法则。

五脏五味补泻纲领见表1，

五脏小补泻汤见表2、表3。

《辅行诀》对中药性味的认识与其他医家略有差异，其对药物性味的把握会与功效互参。比如大黄，虽然其入口是苦的，但《辅行诀》主要用其软坚破结之力，咸可软也，故将大黄归于咸味药。同样，丹皮亦如此。

2.2 阴阳互根在以味成方体系中 《辅行诀》以味成方体系同仲景《金匮要略》肾气丸组方法则有异曲同工之妙。肾气丸组成中三补（地黄、山萸肉、山药）配合三泻（泽泻、丹皮、茯苓），三补用量明显大于三泻，故整方意补肾气。《辅行诀》五脏补泻方均包含本脏的补味中药和泻味中药，五脏补方以重用补味中药为君，佐以泻味中药。五脏泻方中重用泻味中药，佐以补味中药。这种补泻互求的组方法则本质为阴阳的互根互用。

2.3 五行生克在以味成方体系中 以肝为例，大补肝汤是在小补肝汤基础上加小补心汤三位主药丹皮、旋覆花和竹叶，其组方原则为五行生克中子能令母实。同样根据五行生克理论实则泻其子，肝实泻心，大泻肝汤在小泻肝汤基础上加小泻心汤之大黄、黄芩。甘草一味取自小泻肾汤，指导原则为母能令子虚。五脏大补泻汤见表4、表5。

3 抑郁症病机

抑郁症的典型表现为情绪低落、心境压抑、兴趣丧失。中医没有抑郁症的病名，总结历代医家的记载，它和中医中的“脏燥”“郁证”“百合病”“癫证”临床表现大致相同[2]。现代医家多倾向将它纳入“郁证”讨论范畴[3]。《灵枢·本神》 “肝气虚则恐，实则怒”“心气虚则悲，实则笑不休”，对于抑郁症的病位，历代医家认识基本一致，主要在肝、涉及心脾[4]。分析抑郁症晨轻暮重的特点，阳气虚弱为抑郁症病机中重要机制[5]，阳气主动，主舒展，主发越，不宜郁滞。阳气不畅达，则神机便生颓废。肝主疏泄诸气，肝气虚弱，阳郁不达，此基础上诸多医家提出肝气虚弱为抑郁症重要病机[6]。《辅行诀脏腑用药法要》中大补肝汤“治肝气虚，其人恐惧不安，气自少腹上冲咽，呃声不止，头目苦眩，不能坐起，汗出心悸，干呕不能食，脉细而结。”符合抑郁症临床特征。不仅如此，从大补肝汤组方分析，其包含小补肝汤和小补心汤，切中抑郁症病机。

4 大补肝汤方义

大补肝汤组成：桂枝、干姜、五味子、山药各三两，旋覆花、丹皮、竹叶各一两。

桂枝：味辛，性温。邹澍云：“桂枝其用之道有六，曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中。”《医学衷中参西录》曰：“力善宣通，能升胸之宗气，降逆气。”《长沙药解》记载“桂枝，入肝家而行血分，走经络而达荣郁”，其味辛能散，助肝之升达宣通条畅之性。性温能补，烈日当空，阴云自散。温补肝气以开郁。

干姜：味辛，性熱。《长沙药解》记载其“行郁降浊，下冲逆”。《神农本草经》中记载：“主胸满咳逆上气，温中，止血，出汗，逐风湿痹，肠潞下痢。”徐灵肽云：“凡味厚之药主守，气厚之药主散，姜气味俱厚，故散而能守。” 《主治秘要》载：“干姜，助阳，去脏腑沉寒”，为补助阳分之要药。其味至辛，宣通之力显著，而阳气，精则养神，五志得藏，情绪得定。干姜、桂枝合用助补肝阳，宣通肝郁。

五味子：味酸，性温。张锡纯谓之“其至酸之味，又善入肝”。补肝阴，固摄下焦的气化，在大补肝汤起反佐作用。《用药心法》记载其“酸以收逆气”，酸收以泻肝木之气，防止肝气过于横冲。

山药：味甘，性平。《神农本草经》记载：“补中益气力，长肌肉。”肝者，将军之官，其性刚烈。肝苦急，唯甘者缓也，山药在大补肝汤中缓肝之急。不仅如此，《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”《本草正》曰：“山药，能健脾补虚，滋精固肾，治诸虚百损，疗五劳七伤。”山药不仅大补脾胃之气，兼顾涩精补肾。肾水为肝木之母，虚则补其母也。

丹皮：味咸，性寒。活血散瘀，治疗血中郁热。《神农本草经》称其“破癥坚瘀血，留舍肠胃，安五脏，疗痈疮”。《珍珠囊》曰：“治肠胃积血，衄血，吐血。”张志聪认为丹皮为血分之药，阴中之阳也。陶弘景将牡丹皮列为咸味之品，活血化瘀，以通为补，清血分之郁热而畅达气机。

旋覆花：味咸，性温。散结气而畅情志。《神农本草经》记载：“主结气，胁下满，惊悸。”张山雷曰“旋覆花体质甚轻，飞扬疏散”。

竹叶：味苦，性寒。《神农本草经》记载竹叶“除烦热”。《名医别录》认为竹叶“主胸中痰热，咳逆上气”。《本草正》曰：“退虚热烦躁不眠。”《重庆堂随笔》记载：“内息肝胆之风，外清温暑之热，故有安神之痉之功。”

5 病案举例

案一：张某，女，41岁，情绪低落、胸胁苦闷半年，加重1月。首诊：2020年2月4日。患者半年前无诱因情绪低落，胸胁苦闷，喜叹息，内心无故自责感，时有心慌恐惧，1月前诸症明显加重，头昏沉，疲乏短气，月经延期，血块稍多，色深，眠浅易醒，二便调，舌质暗红，苔白，脉虚弦。 西医诊断：抑郁症。中医诊断：郁证，肝气虚弱。治法：补益肝气，畅志解郁。处方：桂枝 12 g，干姜 9 g，五味子9 g，生山药 9 g，丹皮9 g，旋覆花（包煎）9 g，淡竹叶9 g，郁金9 g，当归12 g，川贝母6 g，苏叶9 g，7剂，水煎服，日1剂，每次200 mL，每日2次。1周后复诊胸胁苦闷及睡眠明显改善，仍情绪低落，心慌恐惧，前方加山萸肉20 g，继续服用7剂，水煎服，日1剂，每次200 mL，每日2次。2020年2月11日二诊时诸症均明显减轻。大补肝汤加减治疗1月效果显著。 按：患者肝气虚弱，阳气不舒，情绪低落，胸胁苦闷。惶恐不安，肝病及心，心神不宁，心悸心慌。方用大补肝汤补益肝气，加当归养血活血，苏叶、郁金、川贝开郁。二诊加山萸肉收敛之中兼顾条畅之性，补肝养心。

案二：王某，男，40岁，抑郁烦躁，伴阳痿1年余。首诊：2020年3月31日。患者1年前因工作生活压力导致情绪低落，烦躁，惊疑不安，多虑，伴阳痿早泄。且症状持续加重，为求中医治疗就诊，刻症：情绪低落，缺乏兴趣，胸闷短气，少气懒言，烦躁多虑，时有惊恐、心悸，阳痿早泄，纳差，入睡困难，舌质淡红，苔白，脉弦。西医诊断：抑郁症。中医诊断：郁证，肝气虚弱。治则：补益肝气，解郁舒筋。处方：桂枝12 g，干姜9 g，五味子9 g，旋覆花（包煎） 9 g，生山药 20 g，淡竹叶9 g，丹皮12 g，柴胡 9 g，炒白芍9 g，枳实9 g，巴戟天30 g，炙甘草6 g。7剂，水煎服，日1剂，每次200 mL，每日2次。2020年4月6日二诊：患者诉药后烦躁减轻，情绪改善，仍胸闷短气，少气懒言，阳痿早泄，入睡困难，纳差，二便调，舌质淡红，苔白，脉弦。上方加薤白6 g，7剂，水煎服，日1剂，每次200 mL，每日2次。 2020年4月13日三诊：患者诉药后烦躁继续好转，阳痿改善，但不持久，患者心情大好。二诊方去薤白，加生龙牡30 g。患者先后共诊五次。抑郁及阳痿疗效均显著。按：患者临床表现除抑郁外，阳痿早泄尤为突出。患者本是不惑之年，并无纵欲，肾精暂无亏虚之象。阳痿病机同郁证一致，肝气虚弱，阳气不舒，故见情绪低落，阳痿早泄，烦躁多虑，胸闷心悸。初诊方用大补肝汤补益肝气，四逆散解郁。二诊加辛苦温的薤白以通阳散结行气改善阳痿。三诊去薤白，加生龙牡以收敛浮越之阳。

案三：李某某，女，56岁，情绪低落，伴失眠半年余。首诊：2019年9月3日。患者半年前无明显诱因出现情绪低落，烦躁不安，后劳累渐致失眠。刻症见：情绪低落，时有烦躁，入睡困难，眠浅易醒，严重时整夜难眠，心慌胸闷，少气懒言，纳差，小便调，大便干，舌暗红，苔白，脉弦。西医诊断：抑郁症;中医诊断：郁证，肝气虚弱。治则：补益肝气，解郁安神。处方：桂枝12 g，干姜9 g，五味子9 g，旋覆花（包煎）9 g，生山药 12 g，淡竹叶 9 g，丹皮9 g，生龙骨（先煎）30 g，生牡蛎（先煎）30 g，首乌藤30 g，合欢皮30 g，酸枣仁30 g。7剂，水煎服，日1剂，每次200 mL，每日2次。2019年9月10日二诊：患者诉心情较前愉悦，入睡改善，眠浅易醒，心慌气短，纳差，小便调，大便干，舌暗红，苔白。上方加柴胡9 g、炒白芍18 g，7剂，水煎服，日1剂，每次200 mL，每日2次。2019年9月17日三诊：患者诉情绪继续改善，入睡时间及睡眠深度均明显改善，心慌气短减轻。二诊方加川贝母9 g、郁金9 g，7剂，水煎服，日1剂，每次200 mL，每日2次。按：患者郁证表现属典型肝气虚弱型，主方大补肝汤治疗以升补肝气，加用生龙牡安神，二诊加用柴胡、炒白芍解郁和营。三诊加郁金、川贝母开郁。方证对应，疗效肯定。

6 总结

陶弘景融合道教思想和儒家思想，借鉴当时哲学的体用思辨方法，结合五行五味学说和阴阳学说，使基础理论的藏象、诊断与处方学统一，形成一个成熟完整的理论体系。《辅行诀》一书集《汤液经法》《黄帝内经》和《神农本草经》之大成，有重要的科学性和研究价值，其以味成方体系规范了经方组织制度，丰富了中医学方剂学理论。《辅行诀》中大补肝汤治疗肝气虚弱型郁证效果显著。

参考文献

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[3]张玉龙，吴世伟，颜明辉，等. 探讨老年期抑郁症的中医病机和治疗原则[J]. 中国中医基础医学杂志，2020（3）：315-317，384.

[4]司富春，岳静宇，刘紫阳. 近30年抑郁症中医证型和用药规律分析[J].中医杂志，2011，52（S1）：188-190.

[5]吴建林. 从心阳探讨抑郁症的病机关键[J].中国中医基础医学杂志，2012（6）：597，601.

[6]刘欢，王海军，高明周，等. 基于抑郁症临床诊断标准的病机探讨[J].中华中医药杂志，2016（7）：2499-2501.

（收稿日期：2021-05-24 编辑：黄丽君）

作者简介：袁辉（1989-），男，汉族，硕士，主治中医师，研究方向为内科疾病的中医治疗。E-mail：894677870@qq.com

通信作者：于子云（1988-），男，漢族，硕士，主治中医师，研究方向为中西医治疗内科、骨科疾病。E-mail：602409792@qq.com