脑卒中患者锻炼行为感知现状及影响因素

安保霞 任娟娟 张振香 任 慧 张鑫月

1）滑县人民医院，河南 安阳 456400 2）郑州大学护理与健康学院，河南 郑州 450001

脑卒中流行病学态势严峻，已成为全球第二大死亡原因，具有发病率高、病死率高、致残率高、复发率高和经济负担重的特点［1-2］。全球疾病负担（Global Burden of Disease，GBD）数据显示，2019 年新发卒中394万例，卒中患者达到2876万例，卒中死亡人数为219 万例［3］，脑卒中已成为成人致死、致残的首位病因，严重威胁人民身心健康［4］，而脑卒中的发生发展与健康生活方式（如戒烟限酒、合理膳食、规律身体活动等）息息相关［5］。国内外多项研究均证明，身体活动不足是脑卒中的危险因素，而规律的体育锻炼能够降低脑卒中发生的风险，身体活动强度越高，脑卒中发病风险越低，与低强度身体活动者相比，高强度身体活动者脑卒中发病风险降低了63.1%［6-8］。

因此，在脑卒中健康管理和疾病预防中，必须强调规律锻炼的重要性。锻炼行为或体力活动受到多种因素的影响，感知在健康行为形成和强化中发挥关键作用［9-10］。锻炼行为感知具体指感知锻炼益处和锻炼阻碍［11］，这种主观感知或是影响脑卒中患者身体活动的重要因素，驱动着患者的实践行为。目前，有关脑卒中患者身体活动相关研究较为成熟，但尚无学者对其锻炼行为感知进行调查，本研究开展脑卒中患者锻炼行为感知现状调查并理清其影响因素，旨在为相关人员构建脑卒中患者锻炼行为感知干预方案带来一定指导和借鉴。

1 对象与方法

1.1 调查对象便利选取2022-02—2022-07 安阳市内3 所不同的三级医院的脑卒中患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥18周岁；（2）符合2019版《中国各类主要脑血管病诊断要点》［12］和《中国脑血管疾病分类2015》［13］中的脑卒中诊断标准，并经影像学确诊；（3）言语表达清晰，认知正常且无明显沟通障碍；（4）病情稳定；（5）知情同意。排除标准：（1）伴严重的躯体或其他重大疾病；（2）有严重精神疾病；（3）正在参与其他调查或干预性研究。根据样本量等于5～10 倍自变量数的经验计算样本总数，考虑10%～20%的无效问卷，最终计算得出样本量为143～285例。研究已通过所在单位伦理委员会批准。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查问卷：由文献回顾及课题组讨论后自行设计，包括患者基本信息及卒中病程、类型、卒中次数、合并慢性病数量（共病情况）、卒中前体力活动情况、是否被告知锻炼益处等疾病相关信息共计16个条目。

1.2.2 锻炼益处及障碍量表：该量表由SECHRIST等［14］于1987年编制，2009 年由郑晶［15］汉化。中文版量表共43个条目，被划分为锻炼益处及锻炼障碍2个维度，采用Likert4级评分法。①锻炼益处子量表：包括5个维度，共29个条目，总分从29分到116分，采用正向计分；②锻炼障碍子量表：包括4个维度，共14个条目，总分从14分到56分，采用反向计分。锻炼益处寄障碍量表得分越高表示个体感知到的锻炼益处越多，锻炼障碍越少。中文版量表的信效度较好，本研究中测得该量表的Cronbach’s α系数为0.896。

1.2.3 脑卒中康复自我效能量表：该量表由JONES等［16］编制，用于测量脑卒中患者康复和自我管理的信心水平，共2 个维度，13 个条目。李鸿艳等［17］于2015 年进行汉化和修订，将其应用于脑卒中恢复期患者，中文版量表分为日常生活活动效能及自我管理效能2个维度，一共是11个条目，中文版康复自我效能量表采取Likert 10 级评分法。量表信效度尚可，本研究中测得该量表Cronbach’s α系数为0.948。

1.2.4 社会支持评定量表：该量表由国内学者肖水源［18］等编制并修订，用于评估个人的社会支持水平，得分越高社会支持水平越高，共3 个维度，10 个条目。第1～4条目和第8～10条目每条只选一项，选择1、2、3、4项分别记1、2、3、4分，第5项分A、B、C、D、E5项记总分，每项分别代表从“无”到“全力支持”得分赋值1～4分，即“无”记1分，“极少”记2分，“一般”记3分，“全力支持”记4分，第6和第7条中“无任何来源”赋值0分，其余有几个来源就得几分。总分为10个条目相加，得分范围为11～62分，该量表信效度可接受，本研究中测得该量表的Cronbach’s α系数为0.715。

1.3 资料收集方法调查开始前与各医院相关部门沟通，经过同意后，对调查员们进行集中统一培训并考核；使用统一指导语向研究对象说明填写要求，对其提出的疑问进行集中和统一答复，问卷回收后即进行核对。本研究共发放500份问卷，有效回收率为92.6%。

1.4 统计学方法采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）描述，不符合的则用中位数和四分位数［M（P25，P75）］描述，采用频数和百分率描述计数资料，采用t检验、卡方检验和ANOVA 方差分析比较组间资料，用Pearson相关性分析检验变量间相关性，采用多元Logistic 回归分析探究因变量的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料共纳入463 位脑卒中患者，年龄（63.92±11.23）岁，男258例，女195例，合并慢性病数量为2（1，2），一般资料见表1。

表1 卒中患者一般资料及锻炼行为感知影响因素的单因素分析Table 1 Univariate analysis of general data and influencing factors of exercise behavior perception in stroke patients

2.2 脑卒中患者的锻炼行为感知水平及单因素分析本研究调查对象中，卒中前每天进行体力活动的患者EBBS 得分高于未每天活动者（t=-2.775，P=0.006）；曾被告知锻炼益处的患者EBBS 得分高于未被告知者（t=3.203，P=0.002）；单因素分析结果显示年龄、病程、卒中类型、卒中次数、肢体功能障碍、感觉障碍、头痛/头晕、语言功能障碍和合并慢性病数量是锻炼行为感知水平的影响因素（均P＜0.05）。见表1。

2.3 脑卒中患者锻炼行为感知、康复自我效能、社会支持的相关性分析本研究调查对象锻炼益处与障碍总分（125.53±11.80）分，其中锻炼益处子量表和锻炼障碍子量表得分别为（85.86±10.65）和（39.67±5.43），见表2。康复自我效能得分为（31.83±3.32）分，社会支持得分为（38.98±5.90）分，见表3。相关性分析结果显示，EBBS得分与康复自我效能和社会支持均呈正相关（r=0.814，P＜0.01；r=0.203，P＜0.01），见表4。

表2 脑卒中患者锻炼益处及障碍量表总分及各维度得分（分，±s）Table 2 The total score and the scores of each dimension of the exercise benefit and handicap scale in stroke patients（scores，±s）

表2 脑卒中患者锻炼益处及障碍量表总分及各维度得分（分，±s）Table 2 The total score and the scores of each dimension of the exercise benefit and handicap scale in stroke patients（scores，±s）

量表锻炼益处子量表身体功能心理观念生命促进社会交往预防保健锻炼障碍子量表体力消耗锻炼环境时间开销家庭阻力锻炼益处及障碍量表最小值29 868431 638328 4最大值116 32 24 32 16 12 56 12 24 12 8 161得分85.86±10.65 23.82±3.17 17.63±2.75 23.66±3.31 11.98±1.77 8.75±1.25 39.67±5.43 7.96±1.61 17.15±2.73 8.42±1.48 6.12±1.29 125.53±11.80

表3 脑卒中患者康复自我效能及社会支持量表总分及各维度得分（分，±s）Table 3 Rehabilitation self-efficacy and social support scale total score and each dimension score of stroke patients（scores，±s）

表3 脑卒中患者康复自我效能及社会支持量表总分及各维度得分（分，±s）Table 3 Rehabilitation self-efficacy and social support scale total score and each dimension score of stroke patients（scores，±s）

维度康复自我效能日常生活活动效能自我管理效能社会支持客观支持主观支持对支持的利用度最小值20得分（images/BZ_19_1831_1612_1861_1673.png±s）982 231 33最大值41 24 20 54 14 32 12 31.83±3.32 17.25±1.96 14.58±1.89 38.98±5.90 8.02±1.79 23.56±3.96 7.40±1.74

表4 脑卒中患者锻炼行为感知、康复自我效能、社会支持的相关性分析（r值）Table 4 Correlation analysis of exercise behavior perception，rehabilitation self-efficacy and social support in stroke patients （r value）

2.4 脑卒中患者锻炼行为感知的多元回归分析将脑卒中患者锻炼益处与障碍分数定义为因变量，将差异有统计学意义的变量定义为自变量，变量赋值见表5。多元Logistic回归分析发现，感觉障碍、合并慢性病数量、康复自我效能是影响锻炼行为感知的因素，见表6。

表5 分类变量赋值方式Table 5 Assignment methods of categorical variables

表6 脑卒中患者锻炼行为感知影响因素的多元线性回归分析Table 6 Multiple linear regression analysis of factors influencing perception of exercise behavior in stroke patients

3 讨论

3.1 脑卒中患者锻炼行为感知水平较低本研究显示脑卒中患者锻炼行为感知水平总分（125.53±11.80）分，其中锻炼益处和障碍子量表总得分为（85.86±10.65）分和（39.67±5.43）分，其感知锻炼益处低于老年慢性阻塞性肺疾病患者［9］、急性心肌梗死患者［19］和肾移植患者［19-20］，这说明与其他慢性病患者相比，住院脑卒中患者锻炼行为感知能力处于较低水平，可能与部分住院患者因环境或疾病受限，对身体锻炼的重要性关注较少，缺乏动机和兴趣主动获取锻炼益处信息，也侧面反映了部分临床医护人员可能忙于诊疗工作，而对健康教育深入和全面程度把握不足，因而患者对锻炼益处和身体活动的认知与了解不充分。提示首先应强化脑卒中康复锻炼相关教育和知识普及：PEREIRA 等［21］强调必须在患者和医疗专业人员中深刻阐明和宣传锻炼益处，因此医护人员需要在强化基础知识宣教的基础上，以更加通俗易懂和喜闻乐见的形式进行锻炼相关健康科普活动。其次，加强医院和社区支持性环境建设：锻炼需长期坚持方可有更大获益，患者出院后易受到时间、空间、资源和家庭等因素的阻碍［22-26］。因此，相关部门要合理利用空间布局，提供支持性的环境和健身设施，加强多方协作和经济投入；医院需要做好与社区卫生服务中心的沟通链接，社区需要加强体育锻炼设施的更新维护与相关政策宣传。第三，聚焦患者“关键需求”，融入同伴或照顾者支持：中国人有着自身的“运动健康观”，提前了解其锻炼偏好和需要，设计的锻炼计划或具有可接受性；同时也可考虑适当增加锻炼内容和形式的多样性与个性化设置，用贴近生活的锻炼计划设计引发兴趣，强化同伴、朋友、家属和医护人员的支持和鼓励。最后，提高个体行为动机，形成良好锻炼习惯。个体对锻炼计划保持积极态度，但需注意增强自信、自我效能感和授权相关动机。医护人员可制定基于社区或家庭的锻炼计划，帮助患者建立合理安排，适时奖励与监督指导，增强其自我效能感，通过内外部动机的共同作用，影响具体的锻炼行为，帮助患者逐渐养成良好锻炼习惯［27-32］。

3.2 脑卒中患者锻炼行为感知受多种因素影响

3.2.1 卒中后躯体症状影响患者感知锻炼益处与障碍：本研究结果显示，感觉障碍、肢体功能障碍、头痛/头晕等卒中后疾病症状影响患者感知锻炼益处与障碍，与PEREIRA等［24］研究一致。患者患病后的躯体症状可通过治疗缓解，但锻炼能对疾病症状改善产生推动作用，也可能是一种有效的非药物治疗选择［19，33-37］。因此，要采取措施帮助患者克服心理恐惧，减轻患者及家属的顾虑和担忧，重视安全护理，在安全可控条件下进行锻炼。其次，在开始锻炼前要了解患者当前体力活动水平和身体状况，严格规定锻炼开始的时机、锻炼时长、频率及类型，为卒中患者制定“分级分层”锻炼计划和运动处方，有学者建议锻炼计划设置应注意监测病情、注重运动与休息的时间分配，每天20～30 min和每周5次的频率有助于提高锻炼依从性，这一方法或可参考［38-42］。此外，锻炼计划或运动处方必须同时纳入疾病症状管理和相关知识教育［43-46］，发挥护士的“主导”作用和医生的“助推”作用，并加强“医-护-患和康复运动专家”四方的沟通互动，随时根据病情变化调整锻炼计划，减轻疾病带给患者及家属的主观困扰，提高患者对锻炼益处的感知。

3.2.2 共病数量越多的患者，锻炼益处感知越弱，锻炼障碍感知越强：共病是患者感知锻炼益处或实施锻炼行为的一个最常见阻碍因素［20，47-49］。本研究结果显示，合并慢性病数量越多的脑卒中患者锻炼益处感知越弱，锻炼障碍感知越强。可能原因：首先，脑卒中患者合并慢性病数量越多，身体健康状况不佳，其身体基础素质和运动能力可能较差，加之部分患者存在肢体功能障碍，行动能力受限，其锻炼结果预期较低，行为动机不强；其次，由于疾病和身体因素对锻炼时间、环境、频率和强度等的限制更严格，家属及其照顾者可能出于安全考虑不鼓励其进行锻炼，加之患者本身的锻炼恐惧和对锻炼的消极信念或可因此增强，从而感知的锻炼障碍更多。因此在今后治疗和康复护理的过程中，应关注患者基础疾病情况，若合并共病较多，则需在强调锻炼益处基础上，适当降低身体活动水平强度和持续时间，对可改变的锻炼障碍因素采取针对性干预措施，从而提高患者的锻炼行为感知水平。DEKKER等［28］提出了针对共病和患多种疾病患者的4项锻炼基本原则即“严格评估健康状况、运动适应、整合行为改变技术和临床推广”，国内学者或可探索开发共病患者锻炼或身体活动相关指南。

3.2.3 康复自我效能越高的患者，锻炼益处感知越强，锻炼障碍感知越弱：康复自我效能指脑卒中患者康复功能锻炼时的自信心［29，50-51］。本研究显示，康复自我效能越高的患者锻炼益处感知越强，锻炼障碍感知越弱，与王晶晶［9］和SHAJRAWIA等［19］研究结果一致。自我效能是个体采取健康行为的预测因子［30］，患者的康复自我效能越高，其在进行康复训练或身体活动的过程中越有信心，其进行锻炼的内部动机可能会增强，在进行康复功能锻炼时更有可能采取积极的应对方式和价值观，因此其锻炼感知益处可能越高。因此，在指导脑卒中患者进行锻炼或身体活动时，可与其一同制定锻炼计划或康复训练方案，对患者的坚持和进步进行实际的鼓励和表扬，增强其成就感和康复信心；此外，可鼓励家属及其照顾者加入，减少患者独自进行功能锻炼的孤独感，提高参与兴趣；或可针对患者不同水平的康复自我效能水平，采取针对性的干预措施，增强其锻炼益处感知和康复信心。

脑卒中患者锻炼行为感知水平有待提高，卒中后躯体症状和康复自我效能是锻炼行为感知的保护因素，共病是锻炼行为感知的危险因素。因此，在今后的治疗和康复护理过程中，应加强对脑卒中患者及其家属的运动锻炼教育和指导，在制定运动处方或锻炼计划时需要关注患者卒中后躯体症状的严重程度和合并慢性病情况，做到因人而异，同时给予患者鼓励，提高其康复的信心，增强康复自我效能，从而提高锻炼行为感知水平。本研究为一项横断面调查研究，可能无法准确反映变量间的因果关系，建议今后开展多中心大样本的混合性研究或队列调查，为脑卒中患者锻炼行为感知研究和干预提供参考和依据。