血管内介入联合自体血回收机治疗颅内静脉窦血栓形成

陈良义 陈星宇 陈中杰 阳清伟

厦门大学附属中山医院，福建 厦门 361004

颅内静脉窦血栓形成（venous sinus thrombosis，CVST）是一种少见的脑血管疾病，占脑血管病的0.5%～1%［1］。抗凝治疗是CVST的首先治疗方案，但对某些患者疗效欠佳，特别是重症患者，病死率极高。近年来，随着血管内介入治疗的发展，其能有效再通静脉窦，降低重症CVST病死率［2］。不同于脑动脉血栓，CVST常累及多部位，血栓量大，往往需联合多种介入方法，包括局部接触溶栓、支架取栓、球囊成型、支架植入等［3］。CSVT 血管内治疗存在操作时间长、易出现贫血的缺点。本研究分析厦门大学附属中山医院收治的52 例行血管内治疗的CVST 患者的临床资料，其中部分患者联合应用自体血回收机，评估其疗效和安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性分析2012-01—2021-12 厦门大学附属中山医院治疗的52 例颅内静脉窦血栓形成行血管内介入治疗患者的临床资料。入组标准：（1）经 磁 共 振 静 脉 造 影（magnetic resonance venography，MRV）或数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）确诊为CVST；（2）年龄≥16岁；（3）经正规抗凝治疗无效或重型CVST，重型CVST定义［4］含以下1条或多条：①意识障碍；②精神障碍；③深静脉系统血栓形成；④合并颅内出血。排除标准：（1）合并严重心、肺、肝、肾功能损害者；（2）经抗凝治疗症状好转者；（3）发病前存在其他原因脑损伤者。

1.2 一般资料24 例患者经正规抗凝治疗症状无改善，28例为重症CVST患者。52例患者中男16例，女36例，年龄16～62（32.5±14.7）岁，病程3～32 d，平均12 d。其中妊娠、分娩及产褥因素8 例，长期服用避孕药或孕激素者16例，血液系统异常8例（血栓性血小板减少性紫癜3 例，血小板增多症3 例，真性红细胞增多症2例），抗心磷脂抗体阳性3例，高同型半胱氨酸血症1 例，合并中耳乳突炎2 例，合并上呼吸道感染2例，干燥综合征1例，脑外伤1例，脊柱手术1例，淋巴瘤1例，原因不明8例。25例单纯行血管内介入治疗（机械取栓、导管抽吸、球囊扩张、支架置入）为单纯组，27例在血管内介入治疗基础上联合应用自体血回收机，为联合组。贫血的定义参考：（1）轻度贫血：血红蛋白（hemoglobin，HGB）＞90 g/L；（2）中度贫血：HGB 60～90 g/L；（3）重度贫血：HGB＜60 g/L［5］。

1.3 影像学检查CT 扫描显示静脉窦区条索征或高密度影41例（图1B），静脉性脑梗死22例（图1A），合并颅内出血16 例（图1A）。MRI 显示静脉窦区域斑点状异常信号45例（图1C）。52例患者MRV显示颅内静脉窦显影不佳或未显示。52例患者DSA显示静脉窦显影欠佳（图1E）或不显影（图1D），脑动静脉循环时间均延长（＞14 s），以静脉期为主（＞5 s），其中上矢状窦10 例；上矢状窦伴横窦28 例，其中累及引流静脉22例，2例累及直窦；横窦、乙状窦14例，其中累及颈内静脉1例。

1.4 手术操作手术在全麻下进行，经右股动脉穿刺后置入5F 动脉鞘，全身肝素化，先进行诊断性脑血管造影检查，然后穿刺右股静脉置入8F 血管鞘。根据造影结果选择左或右颈内静脉入路，联合采用机械取栓（支架取栓或保护装置取栓）、导管抽吸、球囊扩张术、支架置入静脉窦成形术等治疗方案，其中27 例患者术中采用自体血回收机。详细取栓步骤如下。

1.4.1 机械取栓术：在路图（road map）下，0.035英寸泥鳅导丝导引下将8F 导引导管或6F 长鞘放置颈内静脉球部或乙状窦近心端，接着采用同轴技术在泥鳅导丝导引下将6F Navien 中间导管（EV3，美国）放置静脉窦闭塞近端。然后将Angioguard 6 mm远端滤网保护装置（Cordis company，美国）导入血栓远端后释放，旋转并反复抽拉保护装置，利用打开网篮结构机械力量的作用进行碎栓及取栓，或用Solitaire AB 6 mm×30 mm 支架（EV3 Neurovascular，美国）进行取栓。间歇手推造影了解血栓清除情况及静脉窦是否通畅。

1.4.2 经导管抽吸取栓术：在泥鳅导丝导引下，应用同轴技术将6F Navien 中间导管上行至静脉窦病变处接触血栓，在中间导管体外Y 阀接50 mL 注射器，反复持续进行负压抽吸，可结合支架取栓、碎栓。通过中间导管手推造影了解血栓清除情况。

1.4.3 球囊扩张术：通过0.014 英寸交换微导丝（Transend 300，Boston Scientific，美国）导入6mm×30 mm～8 mm×30 mm 球囊（Aviator，Cordis company，美国）通过血栓部位，从血栓部位远端至近端以一定压力逐段扩张，每次扩张持续10～20 s，反复2～3 次，然后以一定压力扩张球囊从远到近行拖拉碎栓。

1.4.4 支架置入静脉窦成形术：如发现静脉窦局限狭窄，测量狭窄两端压力差，如＞8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），根据造影结果测量静脉窦狭窄段，选择合适的自膨支架（Precise或Wallstent）。将8F导引导管置于病侧颈静脉球水平处，路图下将支架输送到位，“冒烟”确定后缓慢释放支架，重复造影，观察支架位置及静脉窦通畅程度，必要时行球囊扩张直至狭窄消失。

1.4.5 联合自体血回收机：血管内介入治疗中联合组联合应用自体血回收机（Sorin TXRA，德国）。在中间导管体外Y阀处连接自体血回收机，血管内介入治疗操作过程中持续以0.3 MPa负压维持抽吸，术中或术后进行过滤离心分离出红细胞回输患者体内。

1.5 术后处理52 例患者术后均继续给予抗凝治疗［低分子肝素钙180 U/（kg·d），q12h］。出院后使用华法令口服抗凝治疗，剂量为将国际标准比值INR维持在2～3。如有支架置入患者予加波立维片75 mg口服抗血小板治疗3个月。

1.6 统计学分析采用SPSS 23.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2或Fisher检验，检验水准α＝0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征37例急性起病，14例亚急性起病，1例慢性起病。所有患者均表现为反复头痛，合并意识障碍14例，伴视力障碍21例，伴瘫痪16例，伴癫痫发作24例，合并眼肌麻痹9例，精神障碍2例。见表1。

表1 52例患者CVST的临床表现Table 1 Clinical manifestations of CVST in 52 patients

2.2 血管再通率和安全性单纯组完全再通15例，部分再通9 例；联合组完全再通23 例，部分再通4例。联合组完全再通率明显高于单纯组（P＜0.05）。术后单纯组并发中重度贫血6例（其中2例重度，4例中度），3例血色素＜70 g/L，伴血压低，有输血指征［6］，申请输血治疗；联合组并发中重度贫血1 例，联合组并发中重度贫血明显低于对照组（P＜0.05）。术后单纯组1例出现颅内血肿扩大，1例并发颈内静脉周围血肿；联合组1 例合并颅内血肿扩大，2 组比较差异无统计意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2组患者再通率和手术安全性比较 ［例（%）］Table 2 Comparison of recanalization rate and surgical safety between two groups ［n（%）］

2.3 手术操作时间单纯组手术操作时间158（145～195）min，联合组手术操作时间125（110～160）min，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 典型病例患者 女，30 岁，有服避孕药史。头痛3 d，肢体抽搐1 h，体格检查：昏睡，双侧视乳头水肿，颈抵抗，腰穿压力330 mmH20（1 mmH20=0.009 8 kPa），左侧肢体瘫痪。CT 示右额叶血肿，右顶叶静脉性梗死，MRV 示上矢状窦、横窦、乙状窦不显影，予联合保护伞装置及支架取栓、经导管抽吸、球囊扩张血管内介入治疗。术后患者症状好转，复查腰穿压力200 mmH20。见图1。

图1 A：头颅CT示右额叶血肿，右顶叶静脉性梗死；B：CT示直窦、上矢状窦高密度影；C：MRI示右横窦区异常信号；D～E：DSA正侧位示上矢状窦、窦汇、双侧横窦、乙状窦不显影，直窦显影不清；F：右横窦充盈缺损；G：中间导管到位抽吸；H：在上矢状窦行保护伞装置取栓；I：在上矢状窦行球囊扩张松解血栓；J：在直窦行支架取栓；K：静脉造影示上矢状窦、右横窦通畅；L～M：DSA斜位侧位片示上矢状窦、窦汇、直窦、双横窦、乙状窦通畅Figure 1 A：Head CT showed right frontal lobe hematoma，right parietal lobe venous infarction；B：CT showed high density shadow of straight sinus and superior sagittal sinus；C：MRI showed abnormal signal in right transverse sinus；D-E：DSA front side The position shows that the superior sagittal sinus，sinus confluence，bilateral transverse sinus and sigmoid sinus are not visualized，and the straight sinus is not clearly visualized；F：Filling defect of right transverse sinus；G：suction of the middle catheter in place；H：In the superior sagittal sinus Umbrella device for thrombectomy；I：Balloon dilation in the superior sagittal sinus to release thrombus；J：Stent thrombectomy in the straight sinus；K：Venography showing patency of the superior sagittal sinus and right transverse sinus；L-M：DSA oblique view Lateral radiograph showed superior sagittal sinus，sinus confluence，straight sinus，double transverse sinus and sigmoid sinus patency

3 讨论

颅内静脉窦血栓形成是多种病因导致的缺血性脑血管病，表现缺乏特异性，易误诊，部分患者合并脑出血，如未及时诊治，病死率极高［7］。抗凝治疗仍是目前有效安全的治疗方法［3］，但仍有9%～13%的患者抗凝治疗效果差。对于重症CVST患者，常规抗凝治疗在短期内难以达到良好效果，故血管内治疗成为缓解疾病进展的有效手段［8］。目前血管内介入技术有经导管局部溶栓、机械取栓、经导管抽吸、球囊扩张、支架植入等。机械取栓术已广泛应用于缺血性脑卒中，常用的取栓装置有支架，如Merci 取栓装置、Solitaire AB 或FB；保护伞装置，如Angioguard；抽吸装置，如Angiojet 装置、Penumbra 抽吸系统等。颅内静脉窦血栓形成因静脉窦解剖特点，不同于动脉血栓，窦腔大，无肌纤维，无收缩力，窦内许多纤维索及散在蛛网膜颗粒［9，14-16］，且静脉压低，血流缓慢，血栓负荷量大，范围广，单纯机械取栓效果不佳，常需联合多种血管内介入治疗方法，提高治疗效果，缩短治疗时间，减少并发症［10，17-21］。随着器械发展，大口径抽吸导管（中间导管）提高了再通率，安全性更高，借鉴动脉内治疗急性缺血性脑卒中的经验，配合取栓支架能进一步提高血栓清除效果。经中间导管抽栓术可在短时间内将大量血栓排出体外，缩短再通时间，安全有效［11，22-25］。因中间导管内腔大，抽吸力大，且顺应性好，易通过迂曲静脉窦，到达病变处，为支架或保护装置到位提供通道，为球囊导管到位提供稳定的支撑力。球囊扩张术因窦内纵横纤维索，往往增加取栓困难，影响效果。采用扩张球囊挤压血栓扩张静脉窦，起松动血栓、磨碎血栓的作用，联合取栓可增加取栓效果［26-30］。静脉窦血栓形成后血栓的病理性质随时间变化而改变，2～3 周发生机化、钙化，机化、钙化明显病变常合并局限狭窄，如两端压力梯度＞8 mmHg［3］，可考虑支架置入血管成形术［31-33］。

1886 年DUNCAN 报道了世界上第1 例成功术中血液回收（intraoperative cell salvage，IOCS），经过1 个多世纪的发展，血液回输安全性已得到证实。手术出血概率高、出血量大、不污染是最佳的术中血液回收适应 证［12，34-36］。因静脉窦血栓形成介入手术治疗操作时间较长，加上反复抽吸，出血量较多，且为清洁手术，所以是联合自体血回收机行术中血液回收技术最佳手术之一。自体血回收机在血管内介入治疗操作过程中的主要作用：（1）接于导管持续负压抽吸，吸出碎血栓；（2）使静脉窦保持血液流动，避免继发血栓形成，促进皮层静脉回流；（3）避免血栓逃逸导致肺栓塞，肺栓塞虽然发生率不高，但病死率极高；（4）自体血回输，避免过度失血。本研究中52 例患者均采用机械取栓联合导管抽吸、球囊扩张手术，其中27例术中联合应用自体血回收机，成功再通静脉窦，术后症状均有改善，颅内压较前下降。2 例合并横窦局限性狭窄，测两端压力差＞8 mmHg，行支架（Precise）置入血管成形术。1 例患者颈内静脉闭塞，予取栓再通行球囊扩张，后予支架（Wallstent）置入手术，患者术后出现颈部疼痛，复查CT 示颈内静脉周围间隙小血肿，考虑导丝损伤血管壁导致渗血，予保守治疗后血肿吸收。1例手术不成功，DSA 示广泛静脉窦血栓形成，考虑慢性闭塞可能，血栓钙化明显，再通难道极大，因侧支循环尚可，结束手术。1例重症患者合并多发脑出血，术后血肿扩大，并发脑疝，转神经外科行取骨瓣手术，术后症状好转。本研究中手术血管再通率高，取得良好效果，手术操作相关并发症少。因此，联合多种血管内介入方法治疗颅内静脉窦血栓形成是安全、有效的手段，特别是重症患者，及早手术治疗能降低颅内出血风险，降低病死率［13，37-40］。本研究中2 组患者血管再通率无统计学差异，但联合介入组完全再通率高，与单纯介入组相比有统计学差异，可能因联合血液回收机起负压泵作用，持续负压抽吸，快速彻底清除血栓达到完全再通。相对动脉血栓介入治疗，CVST手术操作时间相对较长，术中失血也增多，加上术中反复抽吸，术后易出现贫血，术后贫血会导致低血压，引起器官低灌注，加重脑水肿及其他器官功能障碍，可能继发凝血功能异常，影响抗凝治疗，故术后及时复查血常规、纠正贫血十分重要。本研究中所有患者术后均复查血常规，单纯介入组6例出现中重度贫血，其中3例贫血较重，出现低血压，及时申请输血治疗。联合介入组1例出现中度贫血，2组贫血发生率有统计学差异。联合应用血液回收机连接中间导管，在中间导管头形成持续负压，加大血栓抽吸力度，快速有效取栓，抽吸负压稳定可控，更快清除血栓，且通过三通控制压力及调节抽吸时间，较手动注射器操作省时方便，不需助手帮忙，缩短CVST 手术操作时间［40-46］。本研究中联合介入组手术操作时间明显短于单纯介入组。

本研究显示，52例CVST患者行血管内介入治疗的总有效率在98%以上，与手术操作相关的并发症发生率低，无死亡。因此，对于抗凝治疗无效或重症CVST患者，血管内介入治疗有效、安全，是抗凝治疗的有效补救。联合应用自体血回收机可提高手术完全再通率，缩短手术时间，减少术后贫血。本研究未进行长期随访，远期效果如何，尚需循证医学证据进一步证实。