遵义市红花岗区先天性心脏病人群监测结果分析

晋其云 熊燚 景梦昕 严福莉 舒盛(.遵义市妇幼保健院，贵州 遵义 563000；.遵义市红花岗区妇幼保健院，贵州 遵义 563000)

先天性心脏病(CHD)是指胚胎发育早期 (孕8～12周) 心脏及大血管形成障碍，或出生后应关闭的通道未能闭合而引起的心脏及大血管局部解剖结构异常，是最常见的先天畸形[1]。2014年全国妇幼卫生监测数据显示：自2005年起CHD的发病率一直居全国出生缺陷首位，2010～2014年发生率为42.66 /万，且发病率呈上升趋势[2]。虽然近20年来内科介入治疗及外科手术进步使得CHD患儿的生存率大大提高，但各种手术并发症及后续的治疗费用等给患儿及其家庭带来了沉重负担[3]。因此，CHD的防控已成为当前妇幼健康工作中需要解决的重大健康问题。红花岗区地处北纬27°33′～27°48′、东经106°41′～107°33′之间，平均海拔1 000米左右，是贵州省两个国家级出生缺陷人群监测点之一。近年来出生缺陷及CHD人群监测报告发生率有逐年上升的趋势，但相关的流行病学研究报却较少。本文旨在通过对2014～2019年本地区人群监测系统数据进行统计分析，对CHD的发生率及影响因素进行分析，为相关部门制定CHD的防控措施提供理论依据。

1 资料与方法

1.1资料收集 数据来源于妇幼卫生监测数据直报三期系统中的生缺陷人群监测系统，系统数据均经区县、地市、省和国家级审核。

1.2监测期限及研究对象 监测期限为胎龄28W至出生后42 d(孕周不详者参照体质量≥1 000 g)。研究对象为2013年10月～2019年9月期间出生(包括治疗性引产)、产妇分娩期间居住在红花岗区内的婴儿。(年度数据统计时间为3+1模式)。

1.3监测方法和内容 监测方法和质量控制严格按照《中国人群出生缺陷监测工作手册》执行。监测内容为主要CHD发生的时间、类型、人群分布及临床资料，出生人群的相关资料。统计分析指标主要为CHD上报发生率及其流行病学特征。

1.4统计学方法 采用Excel 2007建立数据库，采用SPSS 18.0对数据进行统计学分析，采用卡方检验对CHD发生率进行比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1CHD的发生情况及变化趋势

2.1.1CHD总体发生率及变化趋势 2014～2019年红花岗区新生上报数24 252，上报CHD 593例，报告发病率为109.3/万(剔除单纯卵圆孔未闭为48.66/万)，总体呈逐年上升趋势(P<0.001)。见表1。

表1 2014～2019红花岗区CHD人群监测报告发生率比较

2.1.2主要类型CHD上报发生率及顺位 总体从高到低依次为卵圆孔未闭、房间隔缺损、动脉导管未闭、室间隔缺损、法洛四联症；单发依次为卵圆孔未闭、房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症；复合心脏畸形依次为卵圆孔未闭合并动脉导管未闭、房间隔缺损合并室间隔缺损、卵圆孔未闭合并室间隔缺损、卵圆孔未闭合并房间隔缺损、动脉导管未闭合并房间隔缺损。不同类型告发生率见表2。

表2 2014～2019红花岗区人群监测不同类型CHD总体上报发病率

2.1.3不同类型CHD年度变化趋势 2014～2019年，卵圆孔未闭、房间隔缺损、动脉导管未闭上报发生率均成显著上升趋势(P<0.001)，尤其在2017年后增长速度急剧上升，而室间隔缺损、法洛四联症报告发生率无明显变化(P=0.181、0.532)。见表3。

表3 2014～2019红花岗区人群监测不同年份CHD上报发生率比较

2.2CHD发生的特征分析

2.2.1CHD的性别分布 新生上报数男28742例、女25497例，CHD上报数男306例、女288例，CHD报告发生率女性112.95/万高于男性106.46/万，但差异无统计学意义(P=0.469)。

2.2.2CHD母亲不同生育年龄分布 不同年龄组CHD上报发生率比较，从高到低依次为<20岁组、≥35岁组、20～24岁组、30～34岁组、25～29岁组(P=0.009)，后两组之间差异性不大。见表4。

表4 2014～2019红花岗区人群监测母亲不同生育年龄CHD上报发生率比较

2.2.3CHD母亲不同民族分布 监测对象中母亲汉族占96.73%，其它依次为苗族、仡佬族、土家族、布依族及其它少数民族，各民族间CHD上报发生率无明显差异性(P=0.614)。见表5。

表5 2014～2019红花岗区人群监测母亲不同民族CHD报告发病率比较

2.2.4CHD的孕产次分布 不同孕次、产次与CHD的报告发生率呈正相关(P<0.001)。以G1组为基准，G2组、G3组G4以上组报告发生率分别为G1组的1.13倍、2.37倍、4.01倍。以P1组为基准，P2组、P3组P4以上组报告发生率分别为P1组的1.24倍、1.79倍、2.93倍。不同孕产次差CHD的报告发生率也具有显著差异性(P<0.001)。见表6。

表6 红花岗区2014～2019人群监测不同孕次、产次及孕产次差上报CHD发生率比较

2.2.5CHD的不同季度和月份分布 第一季度新生上报数14036例，病例数137例，发病率97.61/万；第二季度新生上报数13115例，病例数172例，发病率131.15/万；第三季度新生上报数12669例，病例数136例，发病率107.35/万；第四季度新生上报数14432例，病例数148例，发病率102.55/万。不同季度和月份比较，CHD的报告发生率第二季度明显高于其它三个季度(P=0.042)。

2.3出生情况分析

2.3.1出生胎龄、出生低体质量及监测期转归 CHD患儿早产、低出生体重儿及监测期死亡的发生率都显著高于总体水平(χ2=64.438、113.577、209.461，P<0.001)。见表7、表8、表9。

表7 2014～2019红花岗区人群监测新生不同上报类型不同出生胎龄占比

表8 2014～2019红花岗区人群监测新生不同上报类型不同出生体重占比

表9 2014～2019红花岗区人群监测新生不同上报类型类型监测期死亡率比较

2.3.2诊断时间 诊断CHD病例594例，产前诊断11例，仅占总计病例数的1.85%。

3 讨 论

2014～2019年红花岗区CHD人群监测总计报告发生率为109.3/万，2016年起跃居出生缺陷的首位，呈逐年上升趋势，高于本省及本省毕节地区2010～2014年医院监测的水平[4-5]、高于西安[6]、重庆[7]、山西[8]等地水平，低于浙江、广东2014年总体水平[9]。上报发生率的变化原因主要考虑以下两个方面：一方面可能为2016全面放开二孩政策以后高龄产妇的比例增加，另一方面为四维彩超的推广应用使CHD漏诊率降低，尤其是红花岗区人民医院2018年起对入住新生儿科的所有婴儿进行CHD筛查进一步提高了检出率。

2014～2019年红花岗区CHD发生率顺位为卵圆孔未闭、房间隔缺损、动脉导管未闭、室间隔缺损、法洛四联症；其中卵圆孔未闭、动脉导管未闭及房间隔缺损上报发生率上升较快，室间隔缺损、法洛四联症无明显上升趋势。与其它地区具有一定差异性，除实际发生率的差异外，不排除统计标准不一致的可能，如部分学者认为卵圆孔未闭对生长发育影响较小，未按CHD进行统计，而近年来有研究显示卵圆孔未闭与偏头痛、脑卒中的发生有关[10-11]，因此本研究中将卵圆孔未闭(单纯性直径≥3 mm上报)纳入CHD统计范围，其占比为67.85%，在不同类型中排位第一。

2014～2019年红花岗区人群监测母亲不同生育年龄、不同孕产次及不同孕产次差、不同出生季节CHD上报发生率有差异性，母亲生育年龄<20岁组、≥35岁组上报发生率高于其它年龄组，与孕次、产次、及孕产次差呈正相关；第二季度出生婴儿CHD上报发生率高于其它季度；不同性别及母亲不同民族之间差异无统计学意义。S.Munné等[12]的研究认为，发生卵裂时期的异倍性与孕妇年龄呈显著的正相关，高龄孕妇生殖细胞受到不良环境因素影响的时间长，易导致染色体畸变，高龄产妇多为经产妇，较易发生妊娠合并症或并发症，宫腔环境不良易影响胎儿发育，增加出生缺陷的风险。本研究显示母亲不同生育年龄比较，CHD报告发生率<20岁组最高，其次为≥35岁组，提示低龄及高龄生育都是CHD的危险因素，与国内大多数研究一致[13-14]。不同孕次、产次及孕产次差CHD的显著差异性提示，经产妇、不良妊娠史、都是CHD的高危因素，孕次、孕产次差越大危险性越大，孕产次差≤1组略低于=0组，未提示多胎妊娠是CHD的危险因素，与沈建华[2]等的研究结果不一致。张丽等[11]的研究结果显示季节性、孕期空气污染暴露是CHD的危险因素，赵瑾珠[15]对武汉地区的研究显示冬季受孕CHD发生率高于其它季节。胎儿的心脏胚胎发育关键时期是在孕第3～8周，第二季度出生婴儿此期多数处于本地区最炎热的三季度，本研究CHD的报告发生率的季度差异性是否与当季的气温、空气质量及炎热气候下孕妇的膳食模式有关，有待结合大气质量监测资料及孕期情况调查进一步研究。国外报道的CHD男女比例为1.7：1，国内资料大多显示男女CHD发(患) 病率差异无统计学意义[16]。本研究结果CHD报告发生率无明显性别差异性，与国内大多研究资料一致。与马晓静等[17]、陈秋红等[18]的研究结果不一致。

综合分析，2014～2019年红花岗区人群监测CHD报告发生率呈上升趋势，其原因除危险因素暴露以外，检出率的提高也是因素之一。第二季度出生、母亲生育年龄<20岁及≥35岁、多孕次及产次、不良妊娠史、均为CHD的危险因素。CHD患儿早产、出生低体重、监测期死亡发生率较高，产前诊断率极低。CHD的发生与遗传、环境、社会心理因素等有关。为有效的控制CHD的发生率建议采取以下措施：(1) 坚持以一级预防为主，提倡合理避孕、适龄生育、做好孕前准备、选择适当季节受孕、强调避免围孕期可疑危险因素暴露，避免不良妊娠发生。(2)规范孕产妇保健服务，早筛查早诊断，对预后较差的CHD及时终止妊娠，减少HDH患儿的出生、对CHD患儿进行随访及干预提高生命质量。(3)因CHD大多病因未明，需加大对CHD危险因素研究及针对高危因素的围孕期综合干预的投入，进行有效的病因预防才是防控CHD的关键措施。