基于全口径贡献值评价及点值法的公立医院薪酬分配策略

■ 韩礼健 田 雨 罗一松 王鹏远

近年来国家对医药卫生体制改革不断深化。随着新医改措施持续推进，一方面是医疗服务价格的不断调整，另一方面是医保支付方式的不断优化，加之2020年新冠肺炎疫情的冲击，公立医院运营管理面临极大挑战。新形势下如何适时调整薪酬分配政策，调动医务人员积极性，是所有公立医院面临的新课题。

1 新形势下公立医院薪酬分配政策调整的驱动力

1.1 现代医院管理制度的要求

《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》强调公立医院在薪酬分配上，既要体现岗位差异，又要兼顾学科平衡，多劳多得、优绩优酬；明确要求健全绩效考核制度，要围绕医院的办院方向、社会效益、医疗服务、经济管理、人才培养培训、可持续发展等几个方面展开[1]。《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》再次明确公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理；绩效考核指标体系中要重点考核医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等[2]。近期人力资源社会保障部、财政部等5部门联合发布的文件《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》是继2017年启动公立医院薪酬制度改革试点工作的进一步深化要求，再次强调内部考核要综合考虑岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度等方面，要兼顾不同科室之间的平衡，合理拉开收入差距[3]。

1.2 医院收入结构优化的要求

随着医疗服务价格的持续调整，医院原有收入结构发生巨大变化。以北京市为例，2017年4月8日开始实施的医药分开综合改革，取消了药品加成（不含中药饮片），改变了公立医院对药品收入的依赖[4]；2019年6月15日开始实施的北京市医耗联动综合改革，又取消了医用耗材加成，从此公立医院依靠药耗加成增收成为历史。同时通过多轮价格调整，能体现医务人员劳动价值的服务项目如护理、手术、中医等项目价格上调，大型仪器设备检查、化验等部分项目价格下调，扭转了医院收入关注点，新的薪酬分配政策更需要注重医务人员劳动价值的体现。

1.3 DRGs医保付费方式深入开展的要求

不断完善的医保支付机制是为了促进医疗机构规范医疗行为、避免过度医疗、有效控制成本、促进分级诊疗。一直以来的“结余留用、合理超支分担”激励和风险分担机制不断要求医院从简单粗暴的规模扩张向内涵式精细化管理发展模式转变[5]。为了进一步强化医保付费模式对医疗机构医疗行为的引导作用，国家在不断深化医保支付方式改革的基础上开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点工作，通过特定的疾病和治疗过程确定各病例的DRGs分组，根据组别制定医保费用支付标准，不再按照患者在院的实际花费（即按服务项目）付费，从而引导医疗机构减少不必要的治疗和服务项目并缩短住院天数。如果医院只是一味按照传统思维不停想办法增加收费项目以达到增加收入的目的，最后往往看似增收实际却不增效。

1.4 常态化疫情防控的要求

自2020年伊始即席卷全国的新冠肺炎疫情，将医院拖入抗疫主战场，短时间内众多公立医院抗疫支出骤增。随着疫情的有效控制，我国逐步进入常态化疫情防控阶段，但防控成本依然不断增加，防控人员投入也较多，发热筛查、鼻咽拭子采集、核酸检测、流行病学调查等逐步成为公立医院常态化工作内容。这些工作既是防控需要，又是公立医院社会公益性的价值体现，往往收入较少投入较大。如何确保一线抗疫人员薪酬待遇，是新形势下公立医院薪酬分配政策的重点之一。

1.5 医院内部薪酬极差过大

以往医院为了寻求规模发展，关注点在医院创收层面，在薪酬分配政策上对收支结余指标有较大程度的依赖，创收科室与不创收科室无法平衡，往往导致医技科室薪酬高于临床科室，院内各科室间人均薪酬极差过大。而且随着医疗服务价格的不断调整，容易导致科室薪酬波动较大，迫切需要寻求脱离价格或收入指标的绩效评价手段，从而兼顾不同科室间的平衡，全面体现医务人员劳动价值。

2 新形势下A医院薪酬分配政策总体思路及原则

为了充分适应新的内外部环境，北京市某三甲综合医院（A医院）适时调整薪酬分配政策，借助疫情期间以工作量考核为主的过渡期绩效考核思路，从工作量薪酬、运营薪酬、质量薪酬、科教薪酬4个维度进一步优化薪酬分配政策，以全医疗流程、全口径贡献值评价医务人员工作状态；同时引入项目单价制和时间单价的概念，充分平衡科室间差异，体现社会公益性。

2.1 公正透明，同项目同点值

方案及指标设定经全院各科室专家代表充分讨论，圈定总体要求及点值参考范围，再分别组织内科系统、外科系统、医技系统召开会议，下发各科室医疗服务项目，经各科赋值后，汇总讨论，首先将全院相同项目统一标准化，即各科室执行相同收费项目时点值一致；剔除相同项目后，再次组织科室赋点，通过各系统内部工作比较，经过几轮反复赋点并参考同期科室薪酬水平确定各科项目点值，最终方案及赋点情况通过全院干部会进行说明。

2.2 以工作量考核为基础，全口径贡献值评价

整体薪酬体系考核部分分为工作量薪酬、运营薪酬、质量薪酬、科教薪酬，综合医、教、研全口径薪酬考核，以工作量考核为主体，可以具体量化的医疗服务项目以项目赋点的形式体现，即项目单价制；无法具体量化的工作如夜班、外派支援、一线抗疫服务等值班类工作以单位时间赋点的形式体现工作量，即时间单价制。存有科室间协作的医疗服务项目，同时体现执行工作量和判读工作量，如MDT会诊、院内会诊、影像学资料判读、检验结果判读等，充分肯定全医疗流程下医师工作量。

2.3 人工劳动比价高，设备依赖比价低

对于手术、护理、治疗操作、危重症救治等人工付出较多的项目赋点较高，检验检查类等依赖设备进行的项目赋点较低，高付出高回报，充分肯定医务人员的劳动价值。

2.4 坚持公益性，重点人群重点保障

所有工作量考核不与收入挂钩，药品、耗材项目一律不计入工作量，同时注重医疗质量和行为规范考核，设定门诊患者满意度、住院患者满意度、预约时间（医技系统）、丙级病历扣罚、医疗纠纷扣罚、医保拒付扣罚、DRGs结余奖惩等指标，严格管理临床医疗行为，发挥公立医院公益属性。对一线工作人员和重点科室有所倾斜，如PCR检测人员、咽拭子采集人员、流行病学调查人员、发热门诊、急诊科、感染科、重症医学科等注重时间单价制考核，重点保障其薪酬待遇。

2.5 坚持可持续发展，主动控制成本

薪酬考核脱离收支结余管控，容易进入支出失控局面，进而限制医院持续发展，尤其进入疫情防控常态化以来，医院抗疫成本已成固定支出，主动控制成本成为医院必备课题。在运营薪酬考核部分纳入支出收入比等考核指标，设立奖惩机制，引导科室有意识管控成本。

3 新形势下A医院薪酬分配考评指标

新形势下薪酬分配仍采用院、科两级考核分配形式，由人力资源处按考评结果（重点考核指标及周期见表1）分配各科室总薪酬，科室根据个人工作表现进行二次分配。具体如下：科室总薪酬=工作量薪酬+运营薪酬+质量薪酬+科教薪酬+应发工资；工作量薪酬=执行工作量薪酬+判读工作量薪酬+时间单价制工作量薪酬；执行工作量薪酬=Σ（医疗服务项目执行点值×执行数量）×单位点值薪酬；判读工作量薪酬=Σ（医疗服务项目判读点值×判读数量）×单位点值薪酬；时间单价制工作量薪酬=Σ（值班服务单位时间点值×时长）×单位点值薪酬；运营薪酬=（工作量薪酬/0．6)×0．3×科室运营考核系数；质量薪酬=（工作量薪酬/0．6）×0．1×科室质量考核系数；科教薪酬由科研处、教育处核定，作为单项附加；单位点值薪酬数额由医院按年度核定，原则上一年一变。

表1 A医院薪酬分配重点考核指标

4 讨论及建议

4.1 新形势下A医院薪酬分配策略的突出优点

4．1．1 符合常态化疫情防控新要求。新的薪酬分配政策将常态化疫情防控工作换算为常规工作量纳入考核，充分肯定医务人员参与疫情防控的重要价值，有效保障医务人员参与疫情防控的热情，高效且可持续性高。

4．1．2 符合大型公立医院定位，有利于医院回归公益性。医院在规模扩张阶段，往往对收支结余有所依赖，容易导致医院逐利性，对操作简单相对又结余较高的项目过于热衷，容易忽略患者实际需求，甚至有过度医疗倾向。医改及医保支付方式的优化其主要目的就在于引导医院正确定位，促进分级诊疗。本次薪酬分配政策基于医院自身定位，加大难度高、风险大等医疗项目点值，发挥大型三甲医院优势。自新政策实施以来，医院三四级手术、危重患者抢救治疗等数量明显提升，同时纳入大量医疗质量考核指标规范科室医疗行为，提升医疗质量和安全。

4．1．3 多角度体现医务人员工作内容，容易调动医务人员工作积极性。新的薪酬分配政策不仅从医教研管防5个层面体现医务人员价值，更从全医疗流程角度完整体现医务人员工作内容，肯定其判读工作及时间付出。

4．1．4 既兼顾科室间差异，又体现了公平性。新的薪酬分配政策打破了所谓创收科室和不创收科室的认识壁垒，引入时间单价制概念，不单纯以经济效益衡量科室工作，确保所有有价值的劳动付出均有回报，从而极大地缩小了科室间薪酬差异。

4．1．5 便于有效落实医院战略意图。新的薪酬分配政策摆脱价格束缚，完全根据医院实际情况及医院发展方向设定考核项目，通过对项目赋点情况的不断调整，可以有效引导科室落实医院战略意图。

4.2 薪酬分配政策的优化建议

4．2．1 健全绩效管理或运营管理专家委员会，定期组织论证项目赋点情况。为有效避免科室趋利行为，医院应当健全相应管理委员会，根据医院一段时间内发展要求及时调整项目点值，纠偏临床医疗行为。

4．2．2 鼓励开展新项目、新技术，对新备案项目及物价增设的医疗服务项目进行及时赋点，定期回顾往月各科薪酬情况，平衡科室间差异。

4．2．3 强化院内信息互联互通，确保数据及时准确。考核指标越多越精细，对信息化的要求越高，院内各部门信息系统要进一步强化，打通连接壁垒，实现对科室、对人的全面评价。

4．2．4 有效干预科室二次分配。目前院、科两级分配机制，医院从科室层面进行宏观调整，但科室二级分配权力较大，要适当干预科室二次分配，形成科室分配方案定期备案制度，从微观角度监督科室有效落实医院新政策，避免出现科室内部失衡状态。

4．2．5 考虑逐步提高固定薪酬占比，降低绩效薪酬占比。据调查，公立医院医务人员保障薪酬（基本工作+津补贴）与绩效薪酬的比值约为3∶7[6]。可以按医、护、技、药、管不同岗位分层设定岗位系数，根据科室风险程度、难度系数等设定科室系数，根据工作年限、职称、职位等设定个人系数，几项系数加权后获得每个人的薪酬系数，将以往绩效薪酬中的相当一部分薪酬进行个人考核，由医院进行一级分配。

4．2．6 强化与医保部门的联动机制，加大医保考核力度。未来随着DRGs医保付费方式的全面开展，上级医保部门对医保基金的使用和医院的考核评价力度会更大，薪酬分配政策上可以考虑将医保次均费用、次均药费、次均材料费等指标纳入科室考核，进一步强化医保二次奖惩力度。

4．2．7 强化人员管理力度。进修人员、规培人员、临床学生、科室间支援人员、新护理转科人员等，在院内流动性较大，给科室层面的薪酬分配增加了较大难度，需要在人员进行归口管理的基础上统一调配，教育处、护理部、医务处、人力资源处要协同科室做好人员在职在岗情况统计。

4．2．8 强化成本核算和预算管理制度。有效控制支出是医院可持续发展的重要前提，医院需要根据一定时期内可支配收入情况做好预算，确定单位点值薪酬数额，同时指导科室强化成本控制，避免资源浪费。