某口腔专科医院门诊绩效评价分值分配体系构建与分析

2022-03-29蒋晶晶王莹莹史海波吴家锋

中国医院 2022年3期

■ 周斌蒋晶晶王莹莹史海波吴家锋

绩效管理是医院管理的关键环节，一套科学合理的绩效管理体系，对医院的管理和发展起着指挥棒的作用，是明确医院公益性定位、提高医院核心竞争力的重要手段。在当前发展阶段，随着人们生活水平各个方面的提升，人们对医疗的需求越来越高，对医疗过程中的医疗水平和服务水平的要求和期望也有很大的提高；另一方面，医务人员觉得工作时间长、强度大、风险高、压力大，满意度下降的同时，行业人才流失现象越来越严重。为缓解矛盾，国家在不断研究和试行医疗行业的改革，尤其是对薪酬制度的改革，2017年《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》明确提出公立医院要通过构建以岗位工作量、患者满意度、服务质量以及医德医风等为考核指标的考核办法将医务人员的薪酬与绩效考核结合在一起[1]。

首都医科大学附属北京口腔医院（以下简称“我院”）作为集临床、教学、科研于一体的口腔专科医院，上述矛盾同样存在。目前绩效考核体系对科室有比较科学、完善、全面的测评与考核，但是在绩效考核分配制度上存在着设计不够科学精细，不能完全体现医务人员诊疗技术操作价值。因此，本文探索通过以资源为基础的相对价值系数（RBRVS）和疾病诊断相关分组（DRGs）等绩效考核工具的运用，综合医疗诊疗项目的技术、风险、难度、耗时等方面因素，以对医务人员技术劳动价值评估为基础，制定口腔门诊医疗技术项目分级，建立基于诊疗工作绩效分值的核算分配体系，并以此来提高绩效分配的公平性与合理性，提高医务人员的工作积极性与自律性，提高医师执业的规范性，提高患者的就医体验。

1 研究方法与现状

1.1 基本情况

绩效考核方法的选择取决于考核对象，不同组织层级根据不同现实情况选择相应的绩效考核方法。目前评价医院比较常用的绩效考核工具有国际医疗质量体系（IQIP）、JCI评审体系、关键绩效指标（KPI）、平衡计分卡、资源消耗法、疾病诊断相关分组等；而评价科室与个人的常用绩效考核工具有收支结余法、平衡计分法、资源消耗法、岗位系数、关键绩效指标等[2]。

1.2 口腔专科医院研究现状

2009年起中国医科大学附属口腔医院基于平衡计分卡思想，构建了以财务、医患、内部流程和学习与成长4个维度为指标的考核体系[3]。天津市口腔医院的岗位绩效考核基于要素记点法的思想，对操作能力的重视远超于其他要素[4]。还有一些医院采用平衡计分卡和KPI相结合来构建量化指标。但是这些指标体系都是针对整体的绩效评价，对医师个体劳动价值的衡量并没有统一的绩效评价与分配标准。

1.3 研究方法选择

考虑到口腔专业操作性强的特点，本研究选择基于RBRVS和DRGs的理论基础与理念，构建适用于口腔专科以医务人员技术劳动价值评估为基础的口腔门诊医疗技术项目分级及诊疗工作绩效分值核算分配体系。

RBRVS和DRGs都是属于目前国际上比较通行的医院内部绩效管理工具。国内学者在20世纪90年代开始对这个研究成果予以关注，研究其作为定价方式的合理性和可行性的同时，开始借鉴其理念和方法，将其应用于医院内部的绩效管理。DRGs主要根据疾病的严重程度、复杂程度等因素进行分组分级。

因为RBRVS结合DRGs的分级方法，充分考虑到口腔专科大门诊小病房，并且门诊治疗重在技术操作上的特点，能够在一定程度上定量评价完成不同诊疗项目的医务人员包括时间、技能、体力和技术含量等方面的劳动付出，从多个维度评价医务人员工作量，是比较公平的绩效评价工具，符合当前医改背景下多劳多得、优绩优酬的绩效分配原则。

2 口腔专科绩效分值分配体系构建

2.1 成立研究小组，确定研究对象

成立了绩效考核项目小组，统筹诊疗项目评价的项目工作安排与进度掌控；成立了工作专班组，设置考核组、数据组与专家组，明确责任与分工，考核组由医院职能部门组成，数据组由信息中心、统计室等部门组成，专家组由口腔内科、外科、修复、正畸等口腔医学各专业专家代表组成，协同推进项目的各项工作。

我院作为口腔专科医院，在医疗工作中以门诊工作为主，并且门诊不同科室和不同专业之间差异大，按成本核算结合绩效指标考核的方法来核算医务人员的绩效，在分配上相对不够科学、公平。本次探索以口腔专科领域的诊疗技术操作项目为研究对象，通过制定技术项目分级，标准量化诊疗项目的分值，构建基于诊疗工作绩效分值的分配体系，来精确评价医师的劳动价值，从而让同专业不同操作之间以及不同专业之间的操作能公平衡量与比较，进一步完善绩效评价体系，让绩效分配有据可依，更加合理公平。

2.2 研究方法：RBRVS、DRGs与专家评估法

综合考虑口腔诊疗项目中的技术、技能、时间、风险等各方面的差异性，参考运用RBRVS和DRGs相关理念，结合专家评估法，通过比较诊疗项目中各类要素的投入来确定项目等级，并结合服务量和成本控制与预算，计算出每项诊疗服务项目的绩效分值，将医师绩效奖金的来源细化到诊疗项目上。

2.3 项目梳理与项目定级

2．3．1 数据选择。通过医院HIS系统，选取2019-2021年的口腔诊疗项目和相关的定价、使用次数等数据，去除了药物项目相关条目和设备项目相关条目，保留了诊疗技术操作项目。项目组梳理了2019-2021年医院发生的口腔诊疗技术操作项目及相关数据，按不同门诊科室、不同专业进行了分类汇总。经过梳理，整理出常见口腔诊疗技术操作项目766项。

2．3．2 专家评估前准备工作。对梳理出来的诊疗项目，考核组参考技术项目申报书进行了初步定级，并且按大类专业（口腔外科、口腔内科、口腔修复、口腔正畸、口腔种植）整理成相应的项目列表，分类别征求了相关专业专家的意见，同时根据专家初步反馈的意见，汇总梳理出意见不统一的项目和跨专业跨科室共有项目但意见不统一的项目，在此基础上，组织召开专家评估会。

2．3．3 项目等级确定。专家评估会上，专家组综合考虑诊疗技术操作项目的时间、难度、技术、风险等因素，讨论确定了项目分级（766项中1级257项，2级291项，3级187项，4级31项）。表1为具体诊疗项目分级举例，有些项目如冠周炎治疗，原来的参考分级具有合理性，经专家论证不调整分级；有些项目，如义齿设计这类耗时长技术要求高并且具有一定公益性的诊疗项目，调高了分级，而一些收费高但是有其操作特殊性的项目，如正畸活动矫治，则调低了相应分级。

表1 项目分级举例

2．3．4 项目等级的可调整性。诊疗技术操作项目的分级可动态调整并可持续改进。诊疗技术操作项目会根据医院的学科发展、诊疗项目中新技术的出现、技术操作的改进、公益性项目的推进等各种因素的出现而发生变化。不定期组织专家评估会，对新出现的技术项目、重点学科支持项目、薄弱学科扶持项目、技术改进项目、目前定级不适用项目等的分级进行动态调整，从而发挥绩效管理的导向作用。

2．3．5 分值分配体系的构建与应用。数据组基于绩效工资的预算水平和工作量预测值来核算确定绩效费率值。医务人员诊疗工作绩效分值等于个人所有诊疗项目分值与费率值相乘之后的加总分。医院在保证收支平衡、略有节余的前提下，核算医院及科室当月可分配收入额度，医院根据科室诊疗工作绩效总分值与运营情况进行核算，科室按照医院对科室二次分配指导意见，结合医务人员的绩效分值进行核算分配。

2.4 绩效评价体系的实施

2．4．1 信息测算系统的建立与维护。数据组以诊疗技术操作项目唯一编号为关键值，维护增加了医院HIS系统的操作项目字段，包括操作项目的分级、历史值、绩效分值等关键字段。将专家评估讨论的项目分级结果导入信息系统，初步建立了项目信息系统模块，并按近期历史数据及历史值进行系统测试对比分析，检查是否有未被覆盖的技术操作项目。同时，预留技术操作项目次分级字段，为专业学科发展项目做好基础模块搭建。

2．4．2 数据测算考核分配的可行性和等级变动的敏感性。通过调整费率值以及部分有争议的项目评级，来测算绩效分值分配的可行性。考核组和信息组随机选取不同科室不同诊疗项目，通过调整系数与评级来测试医师个人的绩效分配浮动情况，并将结果与专家共享，共同探讨合理性与可行性，同时对比新旧办法下的医师个人绩效分配额，来检验分配体系的可行性和平稳性。另外，数据组着手测试等级变动后的敏感度，为下一步给等级调整程度设定上下限的工作做准备。

经过项目组共同的两轮测试和专家共识，确定了新的绩效分值分配体系的可行性和合理性，同时通过敏感性分析，确保按目前定级，新旧绩效分配体系能够平稳过度。

2．4．3 绩效分值分配体系的试运行与应用。历经数月试运行新的基于分值的绩效分配体系，一方面测试项目是否全覆盖，查漏补缺；另一方面，通过实施结果听取各科室专家的意见与反馈。测试过程中，根据试运行反馈结果对个别细项进行调整，系统稳定后，医院正式开始运行新的绩效分值分配体系。