意外保险常见拒赔纠纷类型化分析

水旭婉

摘 要：意外伤害险是目前我国保险行业投保人数最多、影响最为广泛的一种保险，我国保险合同中对于“意外伤害”的一般界定是：遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

关键词：意外保险;拒赔;纠纷;类型化

意外伤害险是目前我国保险行业投保人数最多、影响最为广泛的一种保险，我国保险合同中对于“意外伤害”的一般界定是：遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

一、概述

意外伤害保险是人身保险的一种，我国保险监督委员会将其定义为“以因意外事件而致被保险人死亡或残疾为给付保险金条件的人身保险”，我国台湾地区称之为“伤害保险”，并在保险法中明确规定，保险人在被保险人遭受意外伤害及其所致残废或死亡时，负给付保险金额之责。学者对意外伤害保险的概念并无过多争论，通说认为，意外伤害保险是指被保险人在保险期限内，因意外事故发生身体伤害，导致死亡或残废，由保险人依照保险合同给付保险金的保险。

二、意外伤害保险中的“意外”之界定

“意外”的判断方法不明确，保险公司与投保人对保险合同的承保范围将出现理解上的分歧。解决这一问题的最好方法，便是明确界定“意外”的内涵，研究可行的判断“意外”的方法由各保险公司嚴格执行，并在投保前履行对投保人的说明义务，使投保人在订立保险合同前便明确知晓意外伤害保险的承保范围，并理智地作出投保或不投保的决定。

目前，对于保险合同中“外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件”如何认定、致害原因与伤害结果之间是否需要具备因果关系、举证责任应当由哪方负担等问题，都没有具体规定。司法审判机关对“意外”的认定也没有可以依据的规定，全靠法官的自由心证，法院之间就同类案件的判决常有出入，在上诉审过程中推翻原审判决的情况也大量存在，这对保险公司和受益人而言无疑是巨大的消耗。故本文通过对裁判文书网中意外保险的拒赔案例的整理，对目前我国司法实践中意外保险的典型纠纷判例进行分析与解读，以期对“意外”进一步释明。

三、“猝死”类型保险赔付纠纷

经笔者于“裁判文书网”中对“猝死”“保险合同纠纷”等关键词的检索，2020年全国与猝死相关的保险纠纷裁判文书共计1579件，从可行性角度，笔者主要针对上海市近三年的的相关判例共计17件进行了详细的整理与分析，得出如下结果：

由上述检索结果可得知，“猝死”引发的保险赔付纠纷案件数量呈增加趋势，2020年上海市范围内对相关案例的裁判结果多数偏向于由保险公司依照保险合同进行全额赔付。

在拒赔的案例中，法院的判决主要依据是由于事件过程中缺乏“意外”含义中必须包含的“外来性”特征，故不能认定为“意外”;而在全额赔付的案例中，法院主要依据是保险公司未在保险合同订立时履行说明义务，即对“意外”的内涵及外延解释进行充分说明。因此，在订立保险合同时，保险人应对保险免责条款中猝死含义进行明确说明。在保险条款本身未明确猝死定义的情况下，保险人未能适当履行该明确说明义务。被保险人在摔倒后不久死亡，其因意外伤害致死具有高度盖然性，被上诉人已完成相应举证责任。

案例的具体裁判尚且存在分歧，不同案件中的实际情况不尽相同，法院裁判的不一致亦说明在司法实践中对于“猝死”是否属于“意外”依然模糊不清，并且，由于“猝死不赔”早已成为保险行业的惯例，保险人对于人民法院的审判观念难以接受。

四、“猝死”类型保险赔付纠纷案件的举证责任分配

在“猝死”类型的案件中，保险人与受益人之间的举证责任分配亦存在争议。部分观点认为，保险人承担意外伤害保险赔偿责任的前提是被保险人因遭受意外伤害而导致残疾或者死亡，猝死案件亦是如此，若受益人要求保险人承担保险责任，根据《民事诉讼法》“谁主张，谁举证”的原则，必须由其承担证明被保险人系因遭受意外伤害而导致死亡的举证责任。

而另一种观点认为，在意外伤害保险纠纷中，虽然原则上应由受益人承担证明保险事故性质原因和损失程度的举证责任，但是由于猝死的死因证明已经超过了普通人的能力水平，故受益人只需要提供初步的证据即可，应由保险人承担反驳争议事实的举证责任。实务中，绝大多数判例都采纳该种观点。

对此，笔者认为，民诉法中“谁主张、谁举证”的原则具体到此类保险纠纷中，举证的第一阶段应由原告完成。具体包括保险合同的有效存在、保险事故的发生、保险发生的原因属于合同约定的保险事故范围等。第二阶段则是当原告初步举证后由被告保险人对保险合同约定的除外情况进行举证。司法实践中一般会出现如下两种情况。

一是原告不配合保险公司对被保险人进行死亡鉴定;另一种情况是保险公司怠于对保险事故的调导致无法举证证明保险事故属于除外责任，此时保险人则应承担举证不能的结果。

五、《保险法司法解释三》第二十五条在“猝死”类型案件中的适用

《保险法司法解释三》第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”该司法解释实施以后，部分实务工作者认为，在保险纠纷中，若没有证据证明损失系因承保风险造成，也没有证据证明损失的发生系非承保风险或免责事由造成，该种情况就属于《保险法司法解释三》第二十五条规定的“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定”的情形，根据该条规定，人民法院应当判决保险人按照相应比例支付保险金。

然而笔者认为，上述第二十五条实际上规定的是“保险纠纷中多因一果案件的处理原则”。具体来说，学界、实务界虽然都将近因原则作为保险理赔的基本原则之，主张在保险法上，只有当一个原因对损害结果的发生有决定性意义，而且这个原因是保险合同承保的风险时，保险人才承担保险责任。但在实践中，要从众多复杂的原因中判断出某一事故的近因并不容易。在《保险法司法解释三》颁布以前，绝大多数人民法院在处理难以判断保险近因的“多因一果”案件时，只要多个原因中有一个原因属于承保风险，不论其它原因是否属于非承保风险或免责事由，均判决由保险人承担全部赔偿责任。虽说从保护弱势地位一方的公平理念出发，采用保险人负担不利益的做法比由被保险人负担来得更为妥当，但毕竟该种处理方式缺少法律依据，往往极易引发争议，故而《保险法司法解释三》第二十五条规定了人民法院在审理保险纠纷中的多因一果案件时，可以采用“分摊原则”进行处理，其目的正是为了解决保险近因难以确定的实务难题。

六、结语

对于“猝死”类型的保险合同纠纷，首先要对猝死进行定性，猝死的概念虽然尚未统一，但是对于因病死亡两种观点都认为不属于保险事故。实务中对死亡发生短暂而突然的情经常被定义为猝死，而各地医疗机构的执业习惯等可能会造成此类“猝死”并非符合世界卫生组织的规定。但如果有证据证明是因病猝死且保险合同中明确约定不属于责任范围，则应认定为猝死不属于“意外”。而对于有争议的“猝死”如无法确定死亡原因，从举证责任角度，应当由原告证明系意外伤害致死，而保险公司承担免责举证。同时，保险消费者应当在保险事故发生后及时报案，保留好相关证据，保险公司也应当及时做好相关证据收集的准备。

此外，“意外”的认定亦须综合分析致害因素，行业从业者和司法审判人员也需对具体案件的情形及典型案例的保持关注，逐渐在判例中形成对“意外”认定的方式，弥补我国现存成文法的不足，逐步解决目前在司法裁判中对“意外”判定存在的困难。